杜美晨 申 泉 杜雯雯 朱振云

低體溫是新生兒常見的短期并發(fā)癥，是導致其死亡的獨立危險因素[1]。體溫過低加快新生兒的氧消耗，增加其代謝需求，易引發(fā)腦出血、低血糖、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，從而直接或間接造成新生兒死亡[2]。當新生兒體溫低于36.5℃時，體溫每下降1℃，死亡風險增加28%[3]。早產(chǎn)兒和低出生體重兒的體溫調(diào)節(jié)機制不成熟，體表面積和體積相對較大，皮膚薄、皮下脂肪少，極易發(fā)生低體溫[1]。在發(fā)達國家，早產(chǎn)兒和極早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率分別為39%和41%[4]。在我國，新生兒低體溫發(fā)生率為31%[5]，而極低和超低體重兒低體溫發(fā)生率分別為89.3%和89.6%[6]。維持正常體溫對于新生兒，尤其是早產(chǎn)、低出生體重兒的存活至關(guān)重要。本研究旨在總結(jié)早產(chǎn)兒和低出生體重兒低體溫護理的最佳證據(jù)，為護理工作者實施新生兒低體溫護理的循證護理實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模型構(gòu)建循證問題[7]。P (population)為證據(jù)應(yīng)用目標人群：早產(chǎn)兒或低出生體重兒；I (intervention) 為干預(yù)方法：低體溫預(yù)防、保暖護理、低體溫處理等；P (professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員，包括產(chǎn)科、新生兒科、急診科醫(yī)護人員；O (outcome) 為結(jié)局，包括低體溫發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等；S (setting) 為證據(jù)應(yīng)用場所，包括產(chǎn)科、新生兒科、急診科；T (type of evidence) 為證據(jù)類型，包括臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、推薦實踐、專家共識以及系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略

以(“新生兒”O(jiān)R“早產(chǎn)兒”O(jiān)R“低體重兒”)AND(“保暖”O(jiān)R“低體溫”O(jiān)R“體溫調(diào)節(jié)”)AND(“臨床決策”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”O(jiān)R“指南”O(jiān)R“推薦實踐”O(jiān)R“專家共識”O(jiān)R“系統(tǒng)評價”)為中文關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、維普網(wǎng)。以(“neonate*” OR “newborn”O(jiān)R “infant*”O(jiān)R “premature” OR “preterm” OR “prematurity” OR “l(fā)ow birth weight”) AND (“hypothermia” OR “l(fā)ow body temperature” OR “thermal care” OR “thermal protection”) AND (“clinical decision making” OR “guideline” OR “recommended practice” OR“consensus” OR“systematic review”)為英文關(guān)鍵詞檢索BMJ、Up ToDate、WHO、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國立指南庫(NGC)、昆士蘭臨床指南指導委員會(QCGSC)、美國兒科學會(AAP)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)、Cochrane Library、PubMed、CINHAL Plus with Full Text。檢索時限均為建庫至2020年4月20日。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準：(1)文獻涉及早產(chǎn)兒和低出生體重兒低體溫預(yù)防、護理和處理措施；(2)文獻類型為臨床決策、推薦實踐、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價；(3)文獻語種為中文或英文。排除標準：(1)研究草案和計劃書；(2)無法獲取全文；(3)舊版本、重復(fù)發(fā)表，文獻質(zhì)量評價未通過的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

1.4.1指南 指南的質(zhì)量評價使用2017版臨床指南研究與評價工具(AGREE Ⅱ)[8]。該工具共23個條目，分為6個領(lǐng)域，附加2個指南整體評價條目。每個條目按1～7分進行評價，每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個條目分數(shù)的總和,并標準化為該領(lǐng)域可能最高分數(shù)的百分比。指南在6個領(lǐng)域的得分均≥60%，則評為A級；不滿足所有領(lǐng)域得分均≥60%，但得分<30%的領(lǐng)域數(shù)<3個，則評為B級；得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，則評為C級。

1.4.2專家共識 專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文章的真實性評價工具2016年版進行評價[9]。該工具包含6個項目，對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷，經(jīng)討論后，決定該文獻是否納入。

1.4.3系統(tǒng)評價 系統(tǒng)評價采用牛津大學循證醫(yī)學中心文獻嚴格評價項目(CASP)對系統(tǒng)評價論文的真實性評價工具2019年版[10]進行評價，包含5個條目，對每個條目做出“是”、“不清楚”、“否”的判斷。

1.4.4臨床決策和證據(jù)總結(jié) 臨床決策和證據(jù)總結(jié)追溯到證據(jù)的原始文獻，依據(jù)文獻類型劃分證據(jù)等級。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

文獻質(zhì)量評價由3名經(jīng)過循證護理培訓的研究人員獨立完成，對文獻是否納入或評價結(jié)果有沖突時，由循證護理專家介入，最終達成共識。當證據(jù)有沖突時，優(yōu)先納入來自高質(zhì)量文獻的證據(jù)，清晰性、可行性和權(quán)威性高的證據(jù)。

1.6 證據(jù)分級及推薦級別

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)2014年版[11]，對納入的證據(jù)追溯其所依據(jù)的文獻進行等級及推薦級別劃分。等級為1～5級，數(shù)字越小代表質(zhì)量等級越高，A表示強推薦，B表示弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及一般特征,表1

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果,表2

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果,表3

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

納入1篇專家共識[3]，除條目2“觀點是否來自該領(lǐng)域有影響力的專家”評價為“不清楚”外，其余5個條目均評價為“是”，表明其質(zhì)量較好。

2.3 最佳證據(jù)匯總，表4

表4 早產(chǎn)兒和低出生體重兒低體溫護理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 產(chǎn)前護理

產(chǎn)前將一系列用品進行預(yù)熱是預(yù)防新生兒低體溫簡單易行的方法。醫(yī)護人員可根據(jù)醫(yī)療條件，對新生兒的保暖物品如輻射加熱器、培養(yǎng)箱、可控溫床墊、床單、毛巾、毯子、塑料包裝袋等進行預(yù)熱。納入的2篇臨床決策建議將早產(chǎn)兒和低出生體重兒所在的室內(nèi)溫度保持在最低26℃[1,12]，其引用的原始文獻為隨機對照試驗，且文獻較新[24]，因此本研究推薦將室內(nèi)溫度設(shè)置在至少26℃。

3.2 產(chǎn)后護理

產(chǎn)后需結(jié)合早產(chǎn)兒和低出生體重兒的胎齡、體重、生命體征等適當選擇保暖方法。本研究總結(jié)10條產(chǎn)后低體溫護理的證據(jù)，主要涉及擦干、塑料包裹、母嬰皮膚接觸、袋鼠式護理、母乳喂養(yǎng)、母嬰同室、稱重和沐浴等。

3.3 復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運護理

需要長時間復(fù)蘇的新生兒，轉(zhuǎn)運途中易發(fā)生低體溫，在復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運過程中需采取額外措施減少熱量散失[1,25]。將新生兒放在預(yù)熱的輻射臺上復(fù)蘇，并用衣物遮蓋是預(yù)防復(fù)蘇過程中低體溫的推薦方法[1,12,20]。有條件時，新生兒可在包裹后用保溫箱進行轉(zhuǎn)運[17]，也可采用保鮮膜包裹，母嬰皮膚接觸或袋鼠式護理進行轉(zhuǎn)運[14,20]。

4 小結(jié)

本研究從產(chǎn)前、產(chǎn)后、復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運等方面總結(jié)早產(chǎn)兒和低出生體重兒低體溫護理的17條證據(jù)。關(guān)于早產(chǎn)兒和低出生體重兒體溫護理的證據(jù)較豐富，但有關(guān)復(fù)溫護理、多項干預(yù)措施聯(lián)合實施對新生兒可能造成的不良影響(如是否有體溫過高風險)等方面的證據(jù)需要進行更多原始研究。在應(yīng)用本研究總結(jié)的最佳證據(jù)時，建議護理工作者結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，在對新生兒進行充分評估，考慮每條證據(jù)的可行性和適宜性的基礎(chǔ)上進行應(yīng)用。