謝寶國,馬燕琳,黃元華?

隨著社會的發(fā)展及生育觀念的改變，越來越多的女性因工作壓力而推遲生育，使高齡不孕癥女性逐年增加。高齡是引起卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)的一個(gè)重要因素，DOR因卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)減少，對促性腺激素反應(yīng)性差，易造成卵巢低反應(yīng)，減少獲卵數(shù)，增加周期取消率[1]。促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin releasing hormone antagonists,GnRH-ant)能與垂體上特異受體結(jié)合，抑制內(nèi)源性黃體生成素(luteinizing hormone，LH)，防止卵泡早發(fā)型LH峰的出現(xiàn)，從而抑制卵泡早排，降低周期取消率，其出現(xiàn)給臨床促排卵方案帶來新的選擇[2]。LH是一種由垂體分泌的糖蛋白激素，在雌激素合成、卵泡發(fā)育及誘發(fā)排卵等方面都發(fā)揮著重要的作用[3]。目前，在促排卵方案中添加LH做了大量研究，但對于GnRH-ant方案促排添加LH的問題一直存在爭議，尤其是高齡DOR患者。本研究回顧性分析首次行GnRH-ant方案促排卵中反向添加LH的高齡DOR患者150例，探討GnRH-ant方案促排卵中反向添加LH對高齡DOR患者初次體外受精-胚胎移植(in vitrofertilization embryo transfer,IVF-ET)結(jié)局的關(guān)系，以期提高臨床妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2020年12月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診并初次行IVF-ET的150例患者，所有患者月經(jīng)周期規(guī)律(25～35天)，年齡>35歲，并符合以下DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)≤1.1 ug/L或卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)>10 IU/L；② 經(jīng)陰道B超提示雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)AFC(≥2mm的卵泡)5～7個(gè)，滿足上述2條即可診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除雙方染色體異常，生殖器官畸形，嚴(yán)重的子宮腺肌病、甲狀腺功能異常等，以及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2。

1.2 促排卵方案

所有符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均使用GnRH-ant方案促排卵，依據(jù)是否添加LH分成兩組：單用FSH 86例(對照組)；GnRH-ant添加日開始LH添加至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)扳機(jī)日64例(研究組)。

GnRH-ant方案：患者于月經(jīng)周期第2天，測定基礎(chǔ)性激素水平及竇狀卵泡情況，符合促排標(biāo)準(zhǔn)者開始進(jìn)入促排卵周期，起始劑量為225 IU/d，從應(yīng)用Gn第5天開始監(jiān)測卵泡生長情況及血清激素水平。根據(jù)患者卵泡生長情況及性激素水平，及時(shí)調(diào)整Gn劑量，Gn劑量最高調(diào)整為375 IU/d。對照組月經(jīng)周期第2天開始單用Gn，并定期檢測卵泡生長，當(dāng)最大卵泡達(dá)到14 mm或者血清雌二醇(estradiol,E2)水平達(dá)到400 pg/mL，開始添加GnRH-ant(思則凱，默克雪蘭諾，德國) 0.25 mg/d至hCG日；研究組在月經(jīng)第2天開始使用Gn，當(dāng)最大卵泡平均直徑達(dá)到14 mm或者血清E2水平達(dá)到 400 pg/mL，開始添加應(yīng)用GnRH-ant(思則凱，默克雪蘭諾，德國) 0.25 mg/d并同時(shí)添加LH 75 IU/d至hCG日。當(dāng)2個(gè)卵泡平均直徑≥18 mm或3個(gè)卵泡平均直徑≥17 mm，給予hCG 6 000 IU肌肉注射，34～36 h后取卵。所有患者整個(gè)促排周期中不使用其他任何可能影響卵泡生長的藥物。

1.3 胚胎移植及黃體支持

取卵后符合新鮮胚胎移植條件的患者給予口服地屈孕酮片10 mg BID+陰道黃體酮凝膠90 mg黃體支持治療，取卵術(shù)后第3天選取優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行B超引導(dǎo)下胚胎移植，剩余的胚胎進(jìn)行冷凍保存。

1.4 妊娠結(jié)局與隨訪

胚胎移植術(shù)后繼續(xù)給予黃體支持治療，移植術(shù)后第14天抽血查血hCG，若成功妊娠則在移植后28天B超了解胚胎發(fā)育情況及孕囊數(shù)。妊娠過程中若發(fā)生流產(chǎn)需對流產(chǎn)胚胎絨毛組織行染色體核型分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)性激素水平、AFC和AMH比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組患者促排卵情況比較

兩組患者Gn使用時(shí)間、Gn用量、扳機(jī)日E2水平，扳機(jī)日LH水平，扳機(jī)日P水平、扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者的2PN受精率、可利用胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者促排卵情況比較

2.3 兩組患者臨床結(jié)局比較

研究組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較[%(例)]

3 討論

卵巢儲備功能指卵巢內(nèi)存留的竇卵泡數(shù)量及其形成具備正常受精能力的卵母細(xì)胞的能力，是反映女性的生育能力的一個(gè)重要指標(biāo)。隨著年齡的增加，女性生育能力逐年下降，尤其是大于35歲后，卵巢的儲備功能開始呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。高齡DOR患者容易出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)，影響獲卵數(shù)，增加周期取消率[4]。研究表明，DOR患者輔助生殖技術(shù)助孕時(shí)，Gn用量大、獲卵數(shù)少、周期取消率高、可利用胚胎少、臨床妊娠率低和流產(chǎn)率高[5]。此外，對于高齡DOR患者，增加Gn 的劑量并不能增加卵泡的輸出率，同時(shí)還可能面臨藥物對卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜微環(huán)境的影響[6-7]。

近年來GnRH-ant方案在國內(nèi)受到越來越多的關(guān)注，并有望成為常規(guī)促排卵方案之一。GnRH-ant能迅速結(jié)合GnRH受體，減少卵泡的暴露時(shí)間，避免了激動劑降調(diào)對垂體和卵巢產(chǎn)生抑制作用[8]，故對于高齡DOR患者具有一定的優(yōu)勢。研究顯示，對于DOR患者，GnRH-ant方案能達(dá)到與GnRH-a方案相似的臨床結(jié)局，且GnRH-ant方案使用Gn的時(shí)間及劑量更少[9]。然而，由于GnRH-ant方案易造成患者血清低LH風(fēng)險(xiǎn)，影響卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜容受性和黃體功能，降低胚胎的種植率，而適當(dāng)添加LH能顯著改善GnRH-ant方案造成的不良妊娠結(jié)局[10]。一項(xiàng)研究表明對DOR患者行輔助生殖技術(shù)助孕，釆用GnRH-ant方案，給予添加LH有利于胚胎著床，改善妊娠結(jié)局[11]。此外，外源性LH添加能顯著增加DOR患者獲卵數(shù)和提高臨床妊娠率[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組胚胎種植率和臨床妊娠率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與上述研究相似。

LH添加對胚胎質(zhì)量的影響。研究表明，LH與體內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial gravth factor,VEGF)的表達(dá)呈正相關(guān)，當(dāng)體內(nèi)LH出現(xiàn)下降時(shí)卵泡液中的VEGF水平亦出現(xiàn)下降趨勢，這一改變影響卵泡周圍的氧供，缺氧導(dǎo)致能量不足，卵泡的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而影響卵母細(xì)胞質(zhì)量，最終影響臨床結(jié)局[13]。在GnRH-ant方案中，扳機(jī)日、取卵日體內(nèi)VEGF表達(dá)水平與受精率及ICSI卵子成熟率呈正相關(guān)[14]。一項(xiàng)Meta分析顯示，輔助生殖技術(shù)助孕治療中添加LH可以減少卵泡募集，提高胚胎質(zhì)量，進(jìn)而提高臨床妊娠率[15]。此外，拮抗劑方案促排中，添加LH組的扳機(jī)日E2水平及成熟卵子數(shù)目均較未加用組增加，并提出添加LH具有防止拮抗劑使用后所造成的低E2水平,從而增加MⅡ卵子數(shù)[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組(添加LH組)2PN率、可利用胚胎數(shù)和優(yōu)胚率均高于對照組(單用FSH)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明LH的添加可改善卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量。

綜上所述，在高齡DOR患者使用GnRH-ant方案促排卵過程中，適時(shí)添加LH對于改善臨床結(jié)局可能存在積極作用，建議在使用拮抗劑日或使用拮抗劑后若血LH值≤1.0 UI/L者給予反向添加LH，但仍需多中心、大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。