王舒可,鄭梅玲

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來(lái)越多的不孕夫婦通過(guò)輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)解決了生育問(wèn)題。從該技術(shù)應(yīng)用至今，全球約有800萬(wàn)嬰兒通過(guò)ART助孕降生[1]，然而ART是否會(huì)對(duì)子代健康產(chǎn)生影響一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)[2]。有研究稱體外受精(in vitro fertilization，IVF)的子代相對(duì)自然受孕(naturally conceived，NC)子代來(lái)說(shuō)，其多胎妊娠、新生兒低體重、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率增加[3-4]，ART子代軀體畸形發(fā)生率、甚至遠(yuǎn)期軀體患病率高于NC子代[5]，可見(jiàn)于多種系統(tǒng)疾病，如腦癱、運(yùn)動(dòng)障礙、哮喘、癌癥等[6]。針對(duì)ART與子代哮喘患病率相關(guān)性，Carson等[7]發(fā)現(xiàn)借助不孕治療出生的子代哮喘發(fā)生率高，但也有學(xué)者未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性[8]。由于各研究單個(gè)樣本量較小，ART技術(shù)對(duì)子代哮喘的發(fā)生是否有影響目前尚未明確，因此本研究對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已公開(kāi)發(fā)表的研究依照流行病學(xué)觀察性研究Meta分析(MOOSE)指南進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在分析ART與子代哮喘發(fā)生率的相關(guān)性，為更深入認(rèn)識(shí)ART安全性及預(yù)后等方面提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及納入標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane library等外文數(shù)據(jù)庫(kù)以及維普(VIP)、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和萬(wàn)方等國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索ART與子代哮喘相關(guān)的觀察性研究，檢索時(shí)間從2000年1月至2020年7月，并進(jìn)行人工檢索參考文獻(xiàn)減少漏檢。(中文檢索詞：輔助生殖技術(shù)、體外受精-胚胎移植、卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射、子代、兒童、后代、哮喘等；英文檢索詞：Reproductive Technique、In Vitro Fertilization、IVF、Embryo Transfers、Intracytoplasmic Sperm Injection、ICSI、Children、Offspring、Asthma等)。所有檢索采用主題詞[MEDLINE(MeSH)、EMbase(EMTREE)]與自由詞相結(jié)合的方式。納入的研究類型為ART與子代哮喘發(fā)生率關(guān)系的觀察性研究；觀察終點(diǎn)為子代哮喘發(fā)生率。排除文獻(xiàn)重復(fù)的研究、基礎(chǔ)研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議摘要及非觀察性研究；無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或無(wú)法獲取有效數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取

按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2位研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的資料信息表提取信息并互相核對(duì)，當(dāng)存在分歧時(shí)，可進(jìn)行討論或由第三方協(xié)商來(lái)解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀題目，無(wú)關(guān)文獻(xiàn)排除后，再進(jìn)行文獻(xiàn)摘要及全文閱讀來(lái)確定是否納入。資料信息提取包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、子代數(shù)、受精方式、研究類型、評(píng)估時(shí)子代年齡、子代胎數(shù)、結(jié)局指標(biāo)，并逐一交叉核對(duì)。如果研究的數(shù)據(jù)資料不完整，則與該作者取得聯(lián)系，若未獲得有效數(shù)據(jù)，則將其剔除。

1.3 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Newcastle-Ottawa scale(NOS)量表對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分滿分為9分，分為低質(zhì)量(0～4分)、高質(zhì)量(5～9分)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：① 選擇性(a.RE——暴露隊(duì)列的代表性；b.SNE——非暴露組選擇；c.AE——暴露的確定；d.DO——研究對(duì)象在研究開(kāi)始前無(wú)結(jié)局事件)；② 可比性(a.SC——年齡、胎數(shù)的控制；b.AF——其他混雜因素的控制)；③ 結(jié)局(a.AO——結(jié)局事件的評(píng)估；b.FU——隨訪是否充分；c.AFU——隨訪的完整性)。并互相核對(duì)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3和Stata 14.0軟件進(jìn)行Meta分析。納入研究結(jié)果間異質(zhì)性的檢驗(yàn)采用Cochrane Q檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)，若P≥0.05說(shuō)明研究間同質(zhì)性較好，反之認(rèn)為有異質(zhì)性；根據(jù)I2值進(jìn)一步將異質(zhì)性劃分為低(25%)、中(50%)、高(75%)3個(gè)等級(jí)。如果研究間同質(zhì)性較好，則以固定效應(yīng)模型合并，反之選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過(guò)metaninf法對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)為效應(yīng)量，提供95%可信區(qū)間(Confidence intervals,CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并根據(jù)子代胎數(shù)、受精方式及子代年齡進(jìn)行亞組分析。用漏斗圖來(lái)檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚，用Begger’s檢驗(yàn)和Egger’s檢驗(yàn)來(lái)定量評(píng)估發(fā)表偏倚，P>0.05提示無(wú)顯著發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)1 710篇，最終納入12篇文獻(xiàn)[7-18]進(jìn)行Meta分析，均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)下頁(yè)圖1。納入的研究中，前瞻性研究4篇[7,9,13,15]，其余8篇為回顧性研究。納入文獻(xiàn)的一般資料信息與質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)下頁(yè)表1、表2。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 輔助生殖技術(shù)對(duì)子代哮喘發(fā)生率的影響

對(duì)納入的12項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，共計(jì)3 174 605例子代。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)得，I2=92%>50%，且Q檢驗(yàn)的P<0.05，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與NC組子代相比，ART組子代哮喘發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.37，95%CI(1.11-1.70)，P<0.05]，詳見(jiàn)下頁(yè)圖2。

圖2 ART組與NC組子代哮喘發(fā)生率的Meta分析

2.3 敏感性分析

為了評(píng)估各研究對(duì)結(jié)果的影響，采用metaninf法對(duì)每一項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果如下頁(yè)圖3-A所示，發(fā)現(xiàn)K?llén 2013[10]對(duì)異質(zhì)性影響較大，該研究樣本量超過(guò)200萬(wàn)，與其他研究樣本量差異較大，在剔除本研究后，異質(zhì)性顯著降低，且研究結(jié)果未發(fā)生方向性改變，結(jié)果如下頁(yè)圖3-B所示，剔除任意其余的研究均不會(huì)顯著影響結(jié)果，因此將此剔除后進(jìn)一步行亞組分析。

圖3 Metaninf法敏感性分析森林圖

2.4 亞組分析

2.4.1 按照不同子代胎數(shù)(單胎[7,9,11-16]、多胎[9,14,18])納入數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：?jiǎn)翁ソM間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=28.5%，P>0.05)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)ART組的單胎子代哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較NC組明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.20，95%CI(1.10-1.32)，P<0.05]；多胎子代亞組間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0.0%，P>0.05)，ART組的多胎子代哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較NC組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.90，95%CI(0.67-1.20)，P<0.05]，詳見(jiàn)圖4。

圖4 不同胎數(shù)ART組與NC組子代哮喘發(fā)生率的Meta分析森林圖 圖5 IVF/ICSI組與NC組子代哮喘發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.2 針對(duì)單胎子代，按照受精方式的不同，分為IVF組(5篇[9,11,13-15])與ICSI組(3篇[13，15-16])進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：兩組間均無(wú)明顯異質(zhì)性(IVF組：I2=32.3%，P>0.05；ICSI組：I2=0%，P>0.05)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，與NC組相比，IVF組與ICSI組的子代哮喘發(fā)生率均增加[OR=1.21，95%CI(1.10-1.32)，P<0.05]vs[OR=1.42，95%CI(1.07-1.88)，P<0.05]，且ICSI組較IVF組對(duì)子代哮喘發(fā)生率的影響更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)圖5。

2.4.3 為進(jìn)一步根據(jù)年齡對(duì)單胎子代進(jìn)行亞組分析，納入的研究子代年齡段均在0～9歲之間，將其以5歲為分界，分為0～5歲組共4篇[7,12，15-16]，6～9歲組共3篇[7，11,13]，各組間均無(wú)明顯異質(zhì)性(兩組I2=0%，P>0.05)。采用固定模型分析結(jié)果顯示：相比NC組來(lái)說(shuō)，ART組的0～5歲及6～9歲子代哮喘發(fā)生率增加[OR=1.50，95%CI(1.10-2.04)，P<0.05]vs[OR=1.23，95%CI(1.11-1.36)，P<0.05]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且從結(jié)果中可看出，ART對(duì)0～5歲子代發(fā)病率的影響更大，詳見(jiàn)圖6。

圖6 不同年齡ART組與NC組子代哮喘發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用Stata14.0軟件繪制12項(xiàng)研究的漏斗圖來(lái)考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱意味著不存在發(fā)表偏倚(Begg’s test:P=0.150>0.05，Egger’s test：P=0.4>0.05),提示不存在明顯的發(fā)表偏倚，詳見(jiàn)圖7。

圖7 發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

兒童哮喘是一種嚴(yán)重影響小兒身心健康的呼吸系統(tǒng)疾病，近年來(lái)發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢(shì)[19]。最近的流行病學(xué)研究提示，剖宮產(chǎn)分娩、新生兒早產(chǎn)、低體重都是兒童哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素[20]，而ART導(dǎo)致的多胎妊娠會(huì)增加以上風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[21]。目前臨床醫(yī)生已經(jīng)限制每次胚胎移植數(shù)量，希望在不影響受孕結(jié)局的情況下降低多胎妊娠發(fā)生率。但即使單純就單胎子代而言，ART助孕單胎子代的早產(chǎn)、低體重、剖宮產(chǎn)及畸形的發(fā)生率仍高于NC子代[22-23]。有研究統(tǒng)計(jì)，除小兒哮喘以外，ART助孕子代在兒童時(shí)期，因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、過(guò)敏性疾病等住院概率明顯高于NC子代[14]，甚至有研究認(rèn)為[24-25]，通過(guò)ART出生兒童癌癥的發(fā)生率也可能高于正常受孕出生的兒童，因此ART安全性問(wèn)題變得尤為重要。造成ART子代健康問(wèn)題的原因有很多，至今尚不能完全闡明，已知的原因可能包括ART技術(shù)中相關(guān)操作，如卵泡刺激時(shí)激素的使用、配子胚胎的冷凍及解凍過(guò)程、技術(shù)中機(jī)械操作等都會(huì)對(duì)胚胎質(zhì)量造成一定的影響，促排卵過(guò)程中，跳過(guò)優(yōu)勢(shì)卵泡的自然選擇、母體內(nèi)過(guò)高的激素環(huán)境，以及配子在取卵后暴露在自然環(huán)境及人造培養(yǎng)基中，都可能會(huì)導(dǎo)致胚胎表觀遺傳的改變，影響胚胎質(zhì)量及子代健康。Kuiper等[11]對(duì)比了促排卵IVF(COH-IVF)與自然周期IVF(MNC-IVF)子代兒童期哮喘發(fā)生率的差異，發(fā)現(xiàn)COH-IVF子代哮喘發(fā)生率明顯增加,而MNC-IVF與NC子代患哮喘的概率卻無(wú)明顯差異，提示IVF的促排卵過(guò)程可能是子代哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Magnus等[13]認(rèn)為，哮喘的發(fā)生與免疫系統(tǒng)紊亂相關(guān)，而部分因?yàn)槊庖咭蛩叵嚓P(guān)造成不孕的行ART治療的夫婦，其自身因素可能參與了子代哮喘的發(fā)生，但仍需排除其他因素后進(jìn)一步明確二者之間的關(guān)系。

本次Meta分析最終納入了12項(xiàng)ART與子代哮喘發(fā)生率相關(guān)的觀察性研究，由于受到子代因素的影響，研究之間異質(zhì)性較大，因此先采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ART助孕子代哮喘發(fā)生率高于NC子代。為了分析子代胎數(shù)、年齡及受精方式對(duì)結(jié)果的影響，我們進(jìn)行了亞組分析，經(jīng)敏感性分析排除了1篇對(duì)異質(zhì)性影響較大的研究后，胎數(shù)亞組中ART的單胎子代哮喘發(fā)生率較NC組增加，且組間的異質(zhì)性較總異質(zhì)性減少，進(jìn)而可以解釋之前的異質(zhì)性可能來(lái)源于子代胎數(shù)的差異，由于胎數(shù)不同，會(huì)影響孕周、分娩方式及新生兒體重等多種指標(biāo)，從而形成偏倚，在排除了胎數(shù)差異后，更能準(zhǔn)確反映ART對(duì)子代哮喘發(fā)病的影響。對(duì)于不同年齡的單胎子代，ART組較NC組子代的發(fā)病率都增加，且對(duì)0～5歲子代哮喘發(fā)生的影響更大。另外，受精方式的差異可能也對(duì)子代健康造成不同影響，與IVF技術(shù)相比，ICSI技術(shù)主要適應(yīng)證多為男性因素的不孕，包括少弱精子癥、部分無(wú)精癥等，而這些精子質(zhì)量差，其染色體微缺失發(fā)生率增加，可能會(huì)導(dǎo)致子代染色體異常、畸形等，如泌尿生殖系統(tǒng)畸形[15]。有學(xué)者認(rèn)為，在新鮮周期中，ICSI組較IVF組子代先天性心臟病發(fā)生率顯著增加[26]。因此本研究將IVF組、ICSI組分別與NC組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ICSI組對(duì)單胎子代哮喘發(fā)病的影響大于IVF組，其原因可能包括男性因素、單精子胞漿內(nèi)注射時(shí)的機(jī)械操作、有創(chuàng)性輔助孵化等對(duì)胚胎造成的干擾，未來(lái)需進(jìn)行更多的實(shí)驗(yàn)研究加以確定。

本研究存在的局限性：① 只納入了英文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚；② 納入資料均為公開(kāi)數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)檢索可能不全；③ 由于部分研究未按照其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行亞組分析，因此可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；④ 納入的研究并非全為前瞻性研究，可能因主觀因素引起偏倚差異。⑤ 納入的研究未對(duì)可能影響子代哮喘發(fā)生的因素進(jìn)行研究分析，如：父母是否有吸煙史、是否患有哮喘等，這可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，當(dāng)前分析結(jié)果表明，ART助孕的子代患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)高于NC子代，提示ART可能是子代哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。ART技術(shù)發(fā)展到今天僅幾十年的時(shí)間，關(guān)于ART技術(shù)對(duì)子代遠(yuǎn)期健康的影響認(rèn)識(shí)尚淺，盡可能減少ART的并發(fā)癥，更精準(zhǔn)地控制ART助孕的每一個(gè)步驟，是我們?cè)诒ＷC助孕結(jié)局的同時(shí)，不可忽視的重點(diǎn)。

利益沖突聲明：無(wú)利益沖突。