蔡一鈴，嚴(yán)艷，馬興玉，牟全美，周芷伊

四川省阿壩州牧區(qū)受地理、交通、氣候等條件的制約，牧民居住分散，村集體經(jīng)濟(jì)薄弱，群體的文化水平較低，保健意識(shí)極差。為響應(yīng)《中國婦女發(fā)展綱要》精神，加強(qiáng)偏遠(yuǎn)牧區(qū)婦女發(fā)展并細(xì)化健康服務(wù)，持續(xù)提升健康脫貧攻堅(jiān)成效，本研究旨在通過對(duì)牧區(qū)女性進(jìn)行文化、生育及婦女病現(xiàn)狀調(diào)查，從而為有關(guān)部門制訂偏遠(yuǎn)牧區(qū)適宜的婦女健康保健服務(wù)方式提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

① 阿壩州牧區(qū)立意抽樣選取金川縣毛日鄉(xiāng)牧區(qū)，其具備偏遠(yuǎn)牧區(qū)代表性地域特征和典型傳統(tǒng)文化，平均海拔3 700米，384戶牧民，總?cè)丝? 437人(2017年)，婦女635人，各村離轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均較遠(yuǎn)(熱它村距鄉(xiāng)政府70余公里且需翻越多座海拔4 000米以上的雪山)。② 毛日鄉(xiāng)所轄7個(gè)行政村，各村分別隨機(jī)抽樣50名女性，合計(jì)350名作為調(diào)查人群。納入條件：年滿18周歲的已婚女性，且為牧區(qū)常駐人口。排除條件：未婚或無性生活史，在外流動(dòng)人口。共316名轄區(qū)女性完成樣本調(diào)查。

1.2 主要調(diào)查項(xiàng)目

基本情況有村落、文化程度、年齡、是否能聽懂漢語、孕產(chǎn)次、分娩地點(diǎn)、避孕方式等。婦女病檢查內(nèi)容包括婦科檢查、白帶常規(guī)、宮頸液基細(xì)胞學(xué)、盆腔超聲。健康保健知識(shí)需求采用自制的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括婦女健康保健需求、獲取健康知識(shí)途徑。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Microsoft Excel 2003對(duì)收集的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查對(duì)象316人，年齡18～83歲，平均年齡40.33歲， 藏族314例，漢族2例，能進(jìn)行漢語交流57人(占18%)。文化水平見圖1(彩插2)。

2.2 避孕方式

65%的女性采取了確切的避孕措施，避孕套使用情況不確切。其中，已育婦女中生產(chǎn)3胎及以上的有156人(49.4%)，未采取避孕措施的有50人(占總?cè)藬?shù)的15.8%)。見圖2(彩插2)。

2.3 分娩情況

316名婦女中有300人已生育，分娩次數(shù)最多的有9次，平均分娩2.56次，分娩地點(diǎn)見圖3(彩插2)。

2.4 婦女病檢查

調(diào)查發(fā)現(xiàn)轄區(qū)婦女生殖道炎癥發(fā)生率較高，見圖4(彩插2)。對(duì)年齡≥21歲的女性共308人進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)篩查，見圖5(彩插2)。

2.5 健康保健需求

調(diào)查對(duì)象的健康保健需求見圖6(彩插2)。

3 討論

《中國婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》明確指出要保障婦女平等享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，平等享有受教育的權(quán)力和機(jī)會(huì)。各省各州按照國家的要求制定了各種規(guī)章制度，保障婦女的權(quán)益。目的是使廣大婦女掌握保健知識(shí)，提高婦女自我保健意識(shí)和能力。調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于文化、交通、傳統(tǒng)婦女地位等多種因素導(dǎo)致轄區(qū)內(nèi)的婦女無法享受同質(zhì)化的權(quán)益，如文化教育、健康知識(shí)的宣教、計(jì)劃生育、孕產(chǎn)期保健等。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然國家推行了九年義務(wù)教育，并對(duì)偏遠(yuǎn)地方的適齡入學(xué)兒童提供了寄宿制教學(xué)，并給予了大力的財(cái)政投入。但是，阿壩州牧區(qū)群體大部分為藏族，傳統(tǒng)上對(duì)女子的文化教育不重視，大部分婦女沒有接受義務(wù)教育的意識(shí)和自覺性，導(dǎo)致316名女性中完成九年制義務(wù)教育的僅有3人，文盲有291人，占92%，能用漢語進(jìn)行交流的有57人(占18%)。這樣的情況將導(dǎo)致她們無法通過書本、宣傳單、電視節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)等方式獲取健康的保健知識(shí)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)281人(89%)有獲取健康知識(shí)的需求，尤其需要藏語的宣教方式。因此，推廣藏語的宣教講座及視頻宣教才能落實(shí)阿壩州牧區(qū)婦女群體的健康保健知識(shí)獲取，舉辦成年藏、漢文化掃盲班，錄制藏語健康教育視頻，宣教內(nèi)容包括女子文化教育的重要性、婦女保健、孕產(chǎn)期保健、計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育、兒童保健等，通過提高轄區(qū)婦女的自我健康保健意識(shí)，婦女權(quán)益的認(rèn)知，從而進(jìn)一步促進(jìn)轄區(qū)女子九年制義務(wù)教育的普及，提高其終身教育的水平，提高婦女心理健康知識(shí)和精神疾病預(yù)防知識(shí)知曉率，為婦女保健的自我認(rèn)知提供保障。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宮頸炎及陰道炎發(fā)病率較高，且48%婦女有使用外陰洗液的需求，說明牧區(qū)婦女時(shí)常受生殖道炎癥的困擾，個(gè)人衛(wèi)生保健意識(shí)需加強(qiáng)。嚴(yán)格采取避孕措施的占65%，避孕套使用情況不確切，存在性傳播疾病的可能。避孕方法的知情選擇需要通過宣傳咨詢與個(gè)體自身情況相結(jié)合，目前在中部和農(nóng)村地區(qū)對(duì)避孕方法的知曉情況還需要計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展有效的避孕方法宣傳[1]。目前我國已實(shí)行“全面三孩”政策，規(guī)范選擇適合牧區(qū)婦女可逆的避孕措施是需要考慮的問題。對(duì)于未生育三孩且仍有生育計(jì)劃的婦女可采取避孕套避孕，正確、全程使用避孕套具有避孕和預(yù)防性傳播疾病的雙重作用。產(chǎn)后即時(shí)放置IUD對(duì)于無IUD禁忌證的婦女是一種便捷、高效、安全的產(chǎn)后避孕方法，尤其是產(chǎn)后隨訪困難的婦女[2]，對(duì)于已有三孩的家庭可采用絕育術(shù)，男性輸精管結(jié)扎相對(duì)于女性輸卵管結(jié)扎手術(shù)來說，具有成本低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[3]。牧區(qū)居民文化水平低，隨訪困難，口服避孕藥并不適宜牧區(qū)婦女使用。綜上，加強(qiáng)牧區(qū)女性及男性的性健康知識(shí)宣教，增強(qiáng)性保健意識(shí)，正確使用避孕套，牧區(qū)女性鼓勵(lì)并監(jiān)督男性正確使用避孕套，使避孕套的雙重作用得以發(fā)揮。計(jì)生專干做好避孕咨詢服務(wù)，對(duì)于不符合國家政策的生育進(jìn)行及時(shí)的規(guī)勸，讓每一位公民知曉國策及應(yīng)盡的責(zé)任。

截至2017年，全球孕產(chǎn)婦死亡率仍然高達(dá)211/10萬[4]。2019年我國孕產(chǎn)婦死亡率為17.8/10萬，而全球高收入國家孕產(chǎn)婦死亡率為11/10萬，我國每年孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)相當(dāng)于全球發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的3.5倍。我國孕產(chǎn)婦死亡的巨大地域性差異是導(dǎo)致我國近年來孕產(chǎn)婦死亡率下降緩慢和遭遇瓶頸的重要原因，主要是西部地區(qū)、貧窮及邊遠(yuǎn)地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率下降較為困難[5]。調(diào)查報(bào)道1996年藏族聚居地住院分娩率20.5%，2017年提高到了93.5%[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，79%婦女在家分娩，在國家政策的普及下，有16人改變了分娩地點(diǎn)，采取了住院分娩。但是，聚居地大環(huán)境不利于提高住院分娩率，絕大多數(shù)婦女沒有認(rèn)識(shí)到在家分娩可能有危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。牧區(qū)大部分人群包括婦女及其家屬?zèng)]有認(rèn)識(shí)到住院分娩的必要性，也無相應(yīng)的定期產(chǎn)檢，因此，加強(qiáng)阿壩州偏遠(yuǎn)牧區(qū)生殖保健，預(yù)防性傳播疾病，保障計(jì)劃生育服務(wù)，落實(shí)轄區(qū)婦女住院分娩，鼓勵(lì)定期產(chǎn)檢，早期識(shí)別高危妊娠，可避免大部分的孕產(chǎn)婦死亡，是進(jìn)一步降低我國牧區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。

阿壩州牧區(qū)地域遼闊，海拔高，交通不便，各村距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較遠(yuǎn)，群眾到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)極其不便，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到各村開展工作也十分困難。目前牧區(qū)村醫(yī)、計(jì)生專干普遍面臨年齡較大、受教育程度較低、業(yè)務(wù)知識(shí)不足等問題，需要通過專題培訓(xùn)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)能力，提升其服務(wù)能力。牧區(qū)群體文化較低，經(jīng)濟(jì)收入較低，婦女保健的自我意識(shí)不強(qiáng)，使目前建立的孕產(chǎn)婦保健體系在同質(zhì)化管理中存在困難，如何落實(shí)將婦女保健輻射到每一個(gè)家庭，思考如下：

首先，充分發(fā)揮婦幼保健體系三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)作用，建立縣、鄉(xiāng)、村遠(yuǎn)程指導(dǎo)平臺(tái)。阿壩州牧區(qū)網(wǎng)絡(luò)信息相對(duì)較差，需要依托現(xiàn)有的基層公共衛(wèi)生系統(tǒng)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，配備相應(yīng)的硬件和軟件，建立縣、鄉(xiāng)、村遠(yuǎn)程指導(dǎo)平臺(tái)，由縣級(jí)或鄉(xiāng)級(jí)直接遠(yuǎn)程指導(dǎo)村級(jí)開展醫(yī)療保健指導(dǎo)工作。強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)上報(bào)和高危妊娠，危急重癥追蹤，既利于村醫(yī)、計(jì)生專干、婦女主任等進(jìn)行遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)培訓(xùn)并及時(shí)反饋問題，也利于牧區(qū)的醫(yī)療及教育視頻宣教的播放，提高群體素質(zhì)，推進(jìn)婦女保健、孕產(chǎn)婦保健、高危妊娠及危急重癥的數(shù)據(jù)上報(bào)和追蹤。

其次，培養(yǎng)一支保障實(shí)施婦女保健的家庭式基層隊(duì)伍。以村為單位選擇培養(yǎng)年輕的婦女進(jìn)行人才梯隊(duì)建設(shè)，轄區(qū)財(cái)政精準(zhǔn)投入，建立婦女主任為隊(duì)長，衛(wèi)生院長、婦幼專員、計(jì)生專員、村醫(yī)作為團(tuán)隊(duì)的主體，將婦女的所屬家族納入團(tuán)隊(duì)體系，一個(gè)婦女建立一個(gè)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)婦女的自身情況、家庭情況進(jìn)行個(gè)體化管理。重在定期督導(dǎo)生殖衛(wèi)生，包括計(jì)劃生育、避孕方法咨詢及宣教、孕前保健、孕產(chǎn)期保健等，及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生部門進(jìn)行反饋，在信息化平臺(tái)的基礎(chǔ)上切實(shí)落實(shí)追蹤隨訪，保護(hù)婦女生殖健康，減少性傳播疾病，督導(dǎo)定期產(chǎn)檢，落實(shí)住院分娩。一旦出現(xiàn)高危情況，團(tuán)隊(duì)成員分工合作，如呼救、急救處理、聯(lián)系車輛轉(zhuǎn)運(yùn)、家庭成員安排等。定期進(jìn)行急救演練，重在盡早識(shí)別孕產(chǎn)婦危急重癥，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至縣級(jí)醫(yī)院，掌握基本的急救技能，如心肺復(fù)蘇、產(chǎn)后出血的基本辨別與處理等。

最后，鼓勵(lì)近足月孕婦住院待產(chǎn)，同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)宣教。2009年原衛(wèi)生部制定 《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目管理方案》[7]，對(duì)不同省(區(qū)、市)農(nóng)業(yè)戶籍孕產(chǎn)婦住院分娩工作作出要求。鑒于阿壩州牧區(qū)婦女居住地交通不便，應(yīng)鼓勵(lì)近足月孕婦住院待產(chǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)宣教，具體舉措：① 加強(qiáng)當(dāng)?shù)刎?cái)政支持，制訂近足月孕婦住院待產(chǎn)的優(yōu)惠條件及政策；② 由產(chǎn)檢醫(yī)生及家庭式基層保健隊(duì)伍對(duì)孕婦及家庭成員進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)宣教，尤其是藏語講座和視頻，如產(chǎn)檢內(nèi)容、孕期營養(yǎng)、分娩過程及待產(chǎn)和產(chǎn)后可能發(fā)生的不良事件等，讓其高度重視并提高警惕，自覺施行政策；③ 轄區(qū)所有分娩資質(zhì)單位進(jìn)行醫(yī)療資源整合，確保政策落實(shí)。如此以來，可在很大程度上避免臨產(chǎn)后突發(fā)情況發(fā)生而危及孕產(chǎn)婦生命安全。