甘玉杰，詹敏金，張少鳳，蔡鳳娥，陳海天*

近年來(lái)隨著“二孩”政策的開放，孕產(chǎn)婦“高齡化”隨之而來(lái)，導(dǎo)致產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥增多，給婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)了新挑戰(zhàn)[1]。對(duì)于高危孕婦[2](母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾??；胎兒因素，如胎兒生長(zhǎng)受限、羊水偏少、臍血流異常等)，孕晚期胎心監(jiān)護(hù)尤為重要，其可連續(xù)觀察胎心率的動(dòng)態(tài)變化，也可反映胎心與胎動(dòng)及宮縮間的關(guān)系，是監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況的主要方法和臨床上公認(rèn)的胎兒宮內(nèi)安危的評(píng)估手段[3]。高危妊娠孕婦更需要增加胎兒監(jiān)護(hù)頻次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧等異常情況。然而傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)必須到醫(yī)院進(jìn)行，頻繁到醫(yī)院就醫(yī)增加了孕婦的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。尤其在“2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)”流行期間，鑒于2019-nCoV 感染傳染性強(qiáng)，有一定致死率，2020年1月我國(guó)將此病列為乙類傳染病、按甲類傳染病管理[4]，而孕婦群體作為2019-nCoV的易感人群，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至進(jìn)展為重癥。 在這樣的情況下孕婦到院進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，不僅導(dǎo)致人群聚集，增加接觸、暴露病毒的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了孕婦本人及家屬的心理壓力。此時(shí)遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的開展為孕婦提供了更多便利，使孕婦足不出戶就能隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。為進(jìn)一步探究遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)在新冠疫情期間對(duì)高危妊娠的影響，本研究收集新冠疫情期間于我院產(chǎn)檢并分娩的孕產(chǎn)婦，分析比較不同胎心監(jiān)護(hù)模式的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2020年1月至2020年6月在廣東中山市博愛(ài)醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的孕婦5 352例，按照胎心監(jiān)護(hù)形式分為傳統(tǒng)胎監(jiān)組(A組)3 312例和遠(yuǎn)程胎監(jiān)組(B組)2 040例。其中，A組根據(jù)高危孕婦標(biāo)準(zhǔn)分為傳統(tǒng)胎監(jiān)高危組(A1組)1 405例和傳統(tǒng)胎監(jiān)低危組(A2組)1 907例，各占比42.42%和57.58%；同理B組分為遠(yuǎn)程胎監(jiān)高危組(B1組)716例和遠(yuǎn)程胎監(jiān)低危組(B2組)1 324例，各占比35.09%和64.91%。

1.2 方法

A組于家中自行計(jì)胎動(dòng)數(shù)，定期至醫(yī)院產(chǎn)科門診用傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)。B組使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)儀，其監(jiān)護(hù)結(jié)果由高年資中級(jí)以上職稱醫(yī)師解讀，并將分析和處理結(jié)果反饋給孕婦。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分娩方式對(duì)比。記錄不同組間孕婦的分娩方式，并對(duì)其組間相應(yīng)情況進(jìn)行比較;② 妊娠結(jié)局對(duì)比。分析不同組間分娩結(jié)局并對(duì)其進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料比較

A1組和B1組平均年齡分別為(33.34±5.11)歲和(31.75±4.94)歲，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而A1組與B1組在建卡孕周、建卡身高、建卡體重、建卡收縮壓及建卡舒張壓方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1-1至表1-3。

表1-1 傳統(tǒng)胎監(jiān)高危組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)高危組一般資料比較

表1-2 傳統(tǒng)胎監(jiān)低危組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)低危組一般資料比較

表1-3 傳統(tǒng)胎監(jiān)組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)組一般資料比較

2.2 組間分娩方式對(duì)比

A1組與B1組陰道分娩、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A2組和B2組剖宮產(chǎn)率分別為23.81%和37.08%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組的剖宮產(chǎn)率分別為35.21%和40.49%，兩組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2-1至表2-3。

表2-1 傳統(tǒng)胎監(jiān)高危組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)高危組分娩方式比較[例(%)]

表2-2 傳統(tǒng)胎監(jiān)低危組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)低危組分娩方式比較[例(%)]

表2-3 傳統(tǒng)胎監(jiān)組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)組分娩方式比較[例(%)]

2.3 組間妊娠結(jié)局對(duì)比

A1組和B1組足月產(chǎn)率分別為86.05%和91.48%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；A2組和B2組足月產(chǎn)率分別為92.76%和90.79%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；詳見表3-1至表3-3。A1組和B1組分娩孕周相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1組和B1組住院天數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；對(duì)于新生兒出生體重，A1組和B1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A1組和B1組新生兒轉(zhuǎn)科率分別為9.11%和4.61%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；A2組和B2組新生兒轉(zhuǎn)科率分別為5.56%和7.40%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁(yè)表4-1至表4-3。

表3-1 傳統(tǒng)胎監(jiān)高危組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)高危組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表3-2 傳統(tǒng)胎監(jiān)低危組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)低危組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表3-3 傳統(tǒng)胎監(jiān)組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表4-1 傳統(tǒng)胎監(jiān)高危組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)高危組妊娠結(jié)局比較例(%)]

表4-2 傳統(tǒng)胎監(jiān)低危組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)低危組妊娠結(jié)局比較例(%)]

表4-3 傳統(tǒng)胎監(jiān)組與遠(yuǎn)程胎監(jiān)組妊娠結(jié)局比較例(%)]

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外已廣泛研究報(bào)道遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)，其可為資源受限環(huán)境下的胎兒監(jiān)護(hù)提供一個(gè)可行的方法，更為高危妊娠孕婦在家自我監(jiān)測(cè)提供了一個(gè)安全便捷有效的監(jiān)護(hù)手段，可以降低新生兒窒息及早產(chǎn)率，并不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率[5-6]。本研究表明對(duì)于高危妊娠孕婦A1組剖宮產(chǎn)率(50.68%)與B1組剖宮產(chǎn)率(46.79%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。孫靜等[7]的研究同樣顯示觀察組(用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù))分娩方式和對(duì)照組(于家中自數(shù)胎動(dòng)，定期醫(yī)院產(chǎn)檢傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù))比較無(wú)較大差異(P>0.05)。遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)與傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果具有一致性，在高危妊娠孕婦中并不會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高。本研究還發(fā)現(xiàn)高危妊娠孕婦中B1組足月產(chǎn)率(91.48%)高于A1組(86.05%)，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于進(jìn)行遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的孕婦，萬(wàn)小琴等[8]、崔春明等[9]的研究亦顯示新生兒窒息率和早產(chǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒并評(píng)價(jià)胎兒健康狀況，指導(dǎo)孕婦正確應(yīng)對(duì)異常情況，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，降低圍產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

妊娠晚期孕婦需每周進(jìn)行1～2次胎心監(jiān)護(hù)，而對(duì)于高危妊娠孕婦需要適當(dāng)增加胎心監(jiān)護(hù)頻率，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。通過(guò)對(duì)孕婦遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的培訓(xùn)可在家增加監(jiān)護(hù)的頻次從而保障胎兒安全，從本研究我們可以看到對(duì)于高危妊娠孕婦進(jìn)行遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)可適當(dāng)延長(zhǎng)分娩孕周，同時(shí)降低新生兒轉(zhuǎn)科率。對(duì)比傳統(tǒng)模式即到醫(yī)院進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)可縮減孕婦來(lái)院做胎心監(jiān)護(hù)的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。蒲杰等[11]調(diào)查顯示超過(guò)半數(shù)的被調(diào)查孕婦(59.3%) 每次到醫(yī)院路費(fèi)花費(fèi)至少20元以上，而每次去醫(yī)院做胎心監(jiān)護(hù)的時(shí)間成本更高，71.3% 的孕婦需要時(shí)間1 h以上。這些調(diào)查數(shù)據(jù)表明，由于遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)具有安全、便捷的服務(wù)模式，孕婦可接受程度較高，也節(jié)約了醫(yī)護(hù)資源。

特別是在新冠肺炎疫情期間，孕婦處于特殊的免疫耐受狀態(tài)，孕婦健康、胎兒安全是圍產(chǎn)期保健的重中之重，在這樣的環(huán)境下孕婦無(wú)法實(shí)現(xiàn)定期到院產(chǎn)檢，及時(shí)監(jiān)護(hù)胎心情況，母嬰安全存在極大隱患。此時(shí)遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的應(yīng)用，豐富了圍產(chǎn)婦的安全監(jiān)護(hù)手段。孕婦除自數(shù)胎動(dòng)外，可在家中定期使用遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)設(shè)備，在手機(jī)系統(tǒng)的引導(dǎo)下自行完成胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)會(huì)上傳給遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的醫(yī)生，通過(guò)對(duì)其監(jiān)護(hù)結(jié)果進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并通知孕婦就醫(yī)。另外通過(guò)建立唯一檔案號(hào)，在胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)中可回顧孕婦整個(gè)孕期監(jiān)護(hù)情況，同時(shí)在醫(yī)院產(chǎn)科門診及病房設(shè)置遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，在院醫(yī)生可及時(shí)瀏覽并打印胎監(jiān)曲線圖，通過(guò)醫(yī)院App云診室與孕婦進(jìn)行溝通，從而對(duì)孕婦后續(xù)妊娠起到一定的指導(dǎo)意義。

但是，在使用遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，許多不確定因素也會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果，例如孕婦體位、胎兒睡眠、過(guò)度腹式呼吸、環(huán)境影響、用藥影響等，因此孕婦需要熟練掌握遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的使用方法后才可實(shí)現(xiàn)家中監(jiān)測(cè)。本研究中對(duì)于低危妊娠孕婦，其進(jìn)行遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)與傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)相比較，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)組孕婦剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及新生兒轉(zhuǎn)科率均大于傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)組，兩組對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于低危妊娠孕婦管理，其可自行在家自數(shù)胎動(dòng)，定期1～2周到院進(jìn)行產(chǎn)檢及胎心監(jiān)護(hù)。本研究結(jié)論可能與疫情期間低危妊娠孕婦無(wú)法到院進(jìn)行傳統(tǒng)監(jiān)護(hù)，增加孕婦及家屬心理壓力，導(dǎo)致胎心監(jiān)護(hù)頻率增加，在不確定因素影響下導(dǎo)致假陽(yáng)性率增高，導(dǎo)致過(guò)多過(guò)早干預(yù)。此外本研究也僅限于對(duì)當(dāng)前所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，有待后續(xù)進(jìn)一步收集更多數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)對(duì)于高危妊娠孕婦具有提高圍產(chǎn)結(jié)局、縮短孕婦等候或者就診時(shí)間、減少醫(yī)院人力物力消耗、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、提供遠(yuǎn)程專業(yè)判讀等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)遠(yuǎn)程胎監(jiān)模式可不受時(shí)間和空間的限制，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常情況，降低胎兒窘迫發(fā)生率，延長(zhǎng)分娩孕周，降低新生兒轉(zhuǎn)科率，減少新生兒早產(chǎn)發(fā)生率等，改善母兒預(yù)后。尤其在新冠疫情期間，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)更是作為傳統(tǒng)產(chǎn)檢方式的有效補(bǔ)充，可使高危妊娠孕婦在家中得到良好的監(jiān)測(cè)，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，同時(shí)不增加剖宮產(chǎn)率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。