李麗君，黃晶，張寧，陳琦，王春雪

孕期焦慮癥狀發(fā)生率歐美的報(bào)道為10%～16%[1]，有學(xué)者報(bào)道中國中東部地區(qū)孕婦焦慮癥狀的發(fā)生率為29.3%，其中輕度焦慮的發(fā)生率為22.9%[2]。孕期心理焦慮狀況會(huì)導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率升高，也會(huì)影響嬰兒的發(fā)育[3]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institution for Health and Clinical Excellence，NICE)指南指出應(yīng)對孕婦輕至中度的焦慮癥狀予以非藥物的方式進(jìn)行干預(yù)，以提高孕婦的生活質(zhì)量及防止情緒問題惡化[4]。另外，研究顯示分娩恐懼是女性孕期常見的心理問題，決定了分娩的方式，歐洲國家報(bào)道分娩恐懼的發(fā)生率為4.5%～15.2%[5]，國內(nèi)調(diào)查報(bào)道10.5%的孕晚期婦女具有重度分娩恐懼[6]。

正念瑜伽(mindfulness yoga)將正念技巧融入到瑜伽姿勢中，是正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)中一個(gè)常規(guī)練習(xí)[7]，有文獻(xiàn)報(bào)道孕中晚期正念瑜伽可緩解孕期焦慮，并有效減少分娩恐懼的發(fā)生[8]，本文的研究目的是對既往的正念瑜伽團(tuán)體心理治療的研究結(jié)果進(jìn)行分析，以系統(tǒng)評價(jià)其對改善孕期焦慮及分娩恐懼的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文檢索詞包括：孕期、孕婦、妊娠、焦慮、正念、瑜伽，分娩恐懼。英文檢索詞包括“pregnancy,gravidity,pregnant,maternity,anxiety,mindfulness,yoga,fear of childbirth”。計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限從建庫至2020年12月8日公開發(fā)表的隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial，RCT)。

1.2 研究對象與文獻(xiàn)納入

1.2.1 研究對象 入組的孕婦均為輕中度焦慮狀態(tài)的孕中晚期孕婦。

1.2.2 研究類型 納入研究類型為相關(guān)的RCT研究。

1.2.3 干預(yù)措施 對照組接受常規(guī)的護(hù)理措施，孕婦學(xué)校接受孕期保健和分娩相關(guān)知識(shí)講座、助產(chǎn)門診心理咨詢和微信互動(dòng)等干預(yù)，干預(yù)組是在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施正念瑜伽訓(xùn)練。正念瑜伽源自于哈達(dá)瑜伽(hathayoga)的體位法，為姿勢瑜伽，由高級正念瑜伽師負(fù)責(zé)瑜伽課程姿勢指導(dǎo)，并加入呼吸訓(xùn)練等正念的元素。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 焦慮情緒采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)，該量表共有20個(gè)條目，采用Likert 4級評分法，總分<50分為正常，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，≥70分為重度焦慮，得分越高越焦慮;或者采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI)：狀態(tài)焦慮量表(STAI-S)，包括第1～20題，狀態(tài)焦慮描述一種通常為短暫性的不愉快的情緒體驗(yàn)，如緊張、恐懼、憂慮和神經(jīng)質(zhì)，伴有神經(jīng)系統(tǒng)的功能亢進(jìn)；特質(zhì)焦慮量表(STAI-T)，包括第21～40題，特質(zhì)焦慮描述相對穩(wěn)定的，作為一種人格特質(zhì)且具有個(gè)體差異的焦慮傾向。分娩恐懼采用危娟等漢化的分娩恐懼量表(childbirth attitude questionnaires，C-CAQ)，共4個(gè)維度和16個(gè)條目，恐懼孩子健康5個(gè)條目、行為失控4個(gè)條目、恐懼疼痛傷害4個(gè)條目、恐懼醫(yī)院干預(yù)和住院環(huán)境3個(gè)條目；采用Likert 4級評分法，總分16～64分，16～27分表示無分娩恐懼、28～39分表示輕度分娩恐懼、40～51分表示中度分娩恐懼、52～64分表示高度分娩恐懼。得分越高分娩恐懼越嚴(yán)重。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 非RCT；重度焦慮及有自殺傾向及嚴(yán)重軀體疾病的孕婦；其他心理干預(yù)治療方式；未交代正念瑜伽團(tuán)體心理治療的過程和時(shí)間長短；主要觀察指標(biāo)為偏態(tài)分布。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價(jià)

采用endnote軟件管理并篩選文獻(xiàn)，由兩位研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，如遇分歧，則討論解決或征求第三位研究者的意見，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。主要提取的信息包括：第一作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、入選標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)的孕周、干預(yù)時(shí)間、病例數(shù)、焦慮評估結(jié)果、分娩恐懼評估結(jié)果。按Cochrane Reviewer Handbook 5.3的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局資料的完整性等)對選取的文章進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)22篇，經(jīng)過逐步排除，最終納入分析5篇RCT。所納入文獻(xiàn)每周進(jìn)行正念瑜伽團(tuán)體心理治療，治療療程4～12周。其他具體參數(shù)詳見下頁表1。

表1 納入研究的臨床特征

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

5項(xiàng)研究中有3項(xiàng)(60%)在中國開展；納入的5項(xiàng)均為RCT，根據(jù)Cochrane Reviewer Handbook質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對RCT進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果納入的5篇RCT文章中合計(jì)低風(fēng)險(xiǎn)偏倚文獻(xiàn)2篇[9-10]，因?yàn)楦深A(yù)時(shí)間短，隨訪時(shí)間短，未實(shí)施盲法的高風(fēng)險(xiǎn)偏倚文獻(xiàn)有3篇[11-13]。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 孕婦焦慮改善療效 采用隨機(jī)效應(yīng)模型對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。其中2篇文獻(xiàn)運(yùn)用STAI對干預(yù)組和對照組進(jìn)行評估，結(jié)果顯示正念瑜伽團(tuán)體心理干預(yù)后干預(yù)組患者的STAI-S及STAI- T分?jǐn)?shù)均較對照組顯著降低[WMD=-7.81，95%CI(-12.92，-2.70)，P=0.003]、[WMD=-5.77，95%CI(-11.84，-0.30)，P=0.06]，詳見圖1。

圖1 運(yùn)用STAI-S和STAI-T量表評估兩組焦慮狀態(tài)的比較

3篇文獻(xiàn)運(yùn)用SAS評估對干預(yù)組和對照組評價(jià)的結(jié)果顯示，正念瑜伽團(tuán)體心理干預(yù)顯著降低孕婦的焦慮水平[WMD=-15.68，95%CI(-17.40，-13.96)，P<0.001]，詳見圖2。

圖2 運(yùn)用SAS量表評估兩組孕婦焦慮狀態(tài)的比較

2.3.2 孕婦分娩恐懼改善療效 2篇文獻(xiàn)運(yùn)用C-CAQ評估干預(yù)組和對照組對分娩的態(tài)度，結(jié)果顯示干預(yù)組經(jīng)正念瑜伽團(tuán)體心理干預(yù)后與對照組相比分娩恐懼分?jǐn)?shù)顯著降低[WMD=-12.08，95%CI(-14.82，-9.34)，P<0.001]，詳見圖3。

圖3 運(yùn)用C-CAQ量表評估兩組分娩恐懼的比較

3 討論

本文系統(tǒng)評價(jià)了孕期正念瑜伽團(tuán)體心理干預(yù)的療效，結(jié)果顯示正念瑜伽團(tuán)體心理干預(yù)可顯著降低孕期孕婦的焦慮水平癥狀，并顯著降低孕期對分娩的恐懼。

孕期由于在生理、心理及社會(huì)角色轉(zhuǎn)換等方面的變化，孕婦面臨的心理壓力增大，焦慮情緒的發(fā)生率比普通人群高，且對孕婦及胎兒的危害較大，目前國內(nèi)外對孕婦設(shè)有專科心理健康管理醫(yī)生進(jìn)行管理。英國NICE指南指出，為了減少對胎兒發(fā)育的損害，提高孕期生活質(zhì)量，對于輕中度的焦慮障礙建議非藥物干預(yù)[4]。正念瑜伽是一種融入了正念技術(shù)的非藥物干預(yù)措施[7]，除了本文中納入的RCT外，另外兩篇未被納入的研究也證實(shí)，孕期正念瑜伽團(tuán)體心理干預(yù)可降低孕婦孕期的焦慮癥狀[14-15]。另外，有研究證實(shí)其對降低妊娠糖尿病孕婦血糖水平，減輕孕期背部痛疼有良好的效果[16-17]。還有研究證實(shí)了正念瑜伽對減少分娩恐懼，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率有重要作用[11-12]。

本文納入文獻(xiàn)中的瑜伽都源于哈達(dá)瑜伽的體位法，并融入了正念技術(shù)。有學(xué)者推測正念瑜伽是通過改善孕婦的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA軸)的異常興奮起到調(diào)整壓力等情緒的作用[18]，長期的正念瑜伽訓(xùn)練能平衡交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的興奮性，并且能夠減少對壓力的感受，提高對懷孕的適應(yīng)能力，或者遇到壓力后能快速緩解[19]。另外，被加入正念中的元素如呼吸控制，冥想訓(xùn)練等技術(shù)培養(yǎng)對事物不進(jìn)行判斷而如實(shí)接受的方式，培養(yǎng)正念氣息可讓孕婦全身放松，內(nèi)心平和、身心合一，有助于穩(wěn)定情緒進(jìn)行減壓。

本文顯示正念瑜伽可顯著緩解孕期焦慮癥狀，減輕孕期對分娩的恐懼。目前正念瑜伽在孕婦群體的研究數(shù)量較少。已有大量研究證實(shí)正念瑜伽對焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥狀、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等有效[20]，在人格障礙、成癮、進(jìn)食障礙等疾病的治療中也有大量應(yīng)用[21-23]。另外，有學(xué)者認(rèn)為正念瑜伽是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦血管病、癲癇、帕金森氏病等的重要輔助治療方式[24]，在改善軀體痛疼方面(后背痛，偏頭痛等)正念瑜伽也發(fā)揮著重要作用，并且可提高患者免疫力[25-26]。

由于實(shí)施正念瑜伽干預(yù)措施很難做到雙盲，多數(shù)文獻(xiàn)未提及分配隱藏，可能會(huì)出現(xiàn)選擇性偏倚。并且由于納入的文獻(xiàn)樣本量偏小，干預(yù)時(shí)間長短不一，這些都是導(dǎo)致異質(zhì)性的主要原因，目前仍缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)報(bào)道?？傊铊べF(tuán)體心理干預(yù)可給孕婦帶來很多獲益，能幫助孕婦在孕期減少壓力，降低焦慮的發(fā)生率，但仍需開展多中心，大樣本，高質(zhì)量的研究以證實(shí)其療效，研究其對預(yù)防產(chǎn)后抑郁發(fā)生的作用。