凌珊 樓慧玲 袁輝輝

廣州市第一人民醫(yī)院老年病科 510180

衰弱是一種臨床上較為常見的老年綜合征，已成為全世界關注的重要問題［1-2］。2013 年國際老年學與老年醫(yī)學協(xié)會衰弱專家共識將衰弱定義為力量降低和生理機能異常，并導致個體依賴性增加、脆弱程度加劇及死亡風險升高［3］。有研究表明，糖尿病會增加衰弱風險，且糖尿病合并衰弱的死亡風險增加［4-9］。本研究通過對老年2型糖尿病住院患者進行衰弱評估及對相關指標的收集并分析其相關性，旨在為探索老年2型糖尿病衰弱的防治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月至2020 年5 月廣州市第一人民醫(yī)院老年病科收治的老年2 型糖尿病患者105 例。（1）納入標準：年齡≥60 歲；參照指南及共識可確診為2 型糖尿病。（2）排除標準：1 型糖尿?。灰庾R不清者。所有納入研究對象或親屬知情同意并簽署知情同意書。

本研究經廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批文號：K-2017-086-02）。

1.2 衰弱診斷 采用2000 年由國際營養(yǎng)與老年協(xié)會提出的衰弱篩查量表（FRAIL）對患者進行衰弱評估，評估標準包括：（1）疲乏，過去4 周內大部分時間或所有時間感到疲乏；（2）阻力增加/耐力減退，在不用任何輔助工具及不用他人幫助情況下，中途不休息爬1 層樓有困難；（3）自由活動下降，在不用任何輔助工具及不用他人幫助情況下，走完1 個街區(qū)（100 米）較困難；（4）疾病情況，有5 種以上下列疾病：高血壓、糖尿病、急性心臟病、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等；（5）體質量下降，1 年或更短時間內出現體質量下降≥5%。量表總分5分，其中≥3分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為無衰弱。

1.3 研究方法 采用統(tǒng)一臨床資料調查表，通過病例對照研究方法，整理并比較衰弱組、衰弱前期組及無衰弱組的臨床資料。（1）一般資料：性別、年齡、住院時長、1 年內再住院情況、合并心腦血管疾病、存在糖尿病并發(fā)癥、吸煙史、飲酒史、基本生活活動能力評定量表（Basic Activities of Daily Living，BADL）評分及入院時簡易智能精神狀態(tài)檢測量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分、降糖藥物種類及數量。（2）臨床指標：入院時糖化血紅蛋白（glycated hemoglobinA1c，HbAc1）、尿酸（uric acid，UA）、維生素D（Vitamin D，VitD-T）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、肌 酐（creatinine，Cr）、三 酰 甘 油（triglyveride，TRIG）、膽固醇（cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）。采用雙能X 線進行雙側腰椎L1～L4，雙側股骨及雙側全髖骨密度（bone mineral density，BMD），根據WHO 骨質疏松診斷標準：T值≥-1.0為正常骨量，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，單因素分析有意義的指標將被納入logistic 回歸中進一步分析獨立影響因素，所有檢驗為雙側，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本研究共納入老年2 型糖尿病患者105 例，其中男59 例、女46 例，年齡范圍為63～95 歲，年齡（84.75±7.13）歲；根據FRAIL 分為衰弱組59 例（56.2%）、衰弱前期組24 例（22.8%）、無衰弱組22 例（21.0%）。3 組患者的年齡、住院時長、1 年內再住院情況、合并心腦血管疾病、存在糖尿病并發(fā)癥、BADL評分及MMSE 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），具體見表1。

表1 105例老年2型糖尿病住院患者一般資料比較

2.2 臨床指標比較 3 組患者的HGB、VitD-T、ALB、HGB、TC 指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），具體見表2。

表2 105例老年2型糖尿病住院患者臨床指標比較

2.3 老年2 型糖尿病住院患者衰弱的多因素分析多因素logistic 回歸分析顯示，高齡、MMSE 評分及BADL評分下降、住院時間長、維生素D 水平下降、血紅蛋白水平下降、白蛋白水平下降，均為發(fā)生衰弱的獨立危險因素（均P＜0.05），具體見表3。

表3 105例老年2型糖尿病住院患者衰弱的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 老年2型糖尿病住院患者一般資料 本研究結果顯示，在所調查的105 例老年2 型糖尿病住院患者中，衰弱發(fā)生率為56.2%，與郭瀟瀟等［10］研究基本一致，提示老年2 型糖尿病住院患者衰弱發(fā)生率較高。本研究亦發(fā)現隨著年齡增加，衰弱發(fā)生率增高，符合Yanagita 等［11］研究發(fā)現衰弱患者年齡更高，提示高齡是老年2 型糖尿病患者衰弱的獨立危險因素（OR=1.105，95%CI1.002～1.219，P＜0.05）。高齡導致全身慢性炎癥反應、氧化應激、線粒體功能下降、細胞衰老、胰島素抵抗加重、胰島細胞受損，均可導致衰弱發(fā)生。可以看出，老年2 型糖尿病住院患者住院時間長、1 年內再入院概率升高（均P＜0.05），其中長期住院為獨立影響因素（OR=1.631，95%CI1.258～2.114，P＜0.05），嚴重影響生存質量。本研究顯示，合并心腦血管疾病、合并糖尿病并發(fā)癥均是老年2 型糖尿病患者發(fā)生衰弱的相關影響因素（均P＜0.05），這與國外相關研究一致［12］。表明老年2 型糖尿病合并并發(fā)癥及合并心腦血管疾病可能導致衰弱發(fā)生。為防治衰弱，積極控制和減少糖尿病并發(fā)癥及心腦血管合并癥極為重要。

衰弱目前分為軀體衰弱及認知衰弱。本研究亦提示BADL 評分下降是老年2 型糖尿病住院患者發(fā)生衰弱的獨立危險因素（OR=0.065，95%CI0.006～0.723，P＜0.05）。失能是軀體衰弱的不良結局之一?？赏ㄟ^入院時BADL 評分及早發(fā)現潛在衰弱患者，通過制定個體化干預措施，預防衰弱進展。認知衰弱概念最早在2006 年提出，用來描述認知障礙的危險因素及進展至癡呆的過程［13］。從本研究看出，老年2 型糖尿病住院患者合并衰弱時，MMSE 評分明顯下降，是衰弱的獨立危險因素（OR=0.136，95%CI0.068～0.815，P＜0.05），提示衰弱不僅是軀體功能障礙，亦存在認知功能損傷。通過對老年2 型糖尿病住院患者進行MMSE評分，可及時篩查出存在衰弱的患者。

3.2 老年2型糖尿病患者臨床指標與衰弱相關性 本研究結果提示，老年2 型糖尿病患者VitD-T 水平低是衰弱的 獨 立 危 險 因 素（OR=0.918，95%CI0.854～0.987，P＜0.05）。VitD-T 缺乏導致衰弱可能是由肌少癥介導的［14］。學術界認為，肌少癥是衰弱的過渡階段或是衰弱進展過程體現中肌肉表型的部分［15］。老年2型糖尿病患者VitD-T 缺乏，導致β 細胞功能失調，加重胰島素抵抗，抑制骨骼肌細胞攝取糖分，導致肌細胞糖代謝功能受損，肌肉能量供應減少，肌肉收縮功能出現障礙。另外，胰島素抵抗抑制分泌IGF-1，導致肌肉蛋白合成減少，肌量減少。最終引起肌少癥，導致衰弱發(fā)生。

通過研究發(fā)現，老年2 型糖尿病患者傳統(tǒng)營養(yǎng)指標如ALB（OR=0.790，95%CI0.655～0.953，P＜0.05）、HGB（OR=0.898，95%CI0.819～0.984，P＜0.05）下降時衰弱發(fā)生率增加，均為衰弱發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究一致［10］。老年2 型糖尿病患者普遍存在飲食結構不合理問題。過于嚴格控制飲食導致營養(yǎng)素攝取不足，服用二甲雙胍等藥物引起胃腸道不適導致進食減少，以及部分降糖藥物可引起維生素等丟失，均可引起老年2 型糖尿病患者出現營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良導致患者肌肉數量及力量下降，免疫功能失調等，表現出衰弱中的疲乏、活動力下降及體質量降低等癥狀［16］。

美國有研究提示在2 型糖尿病患者中，HbA1c 水平和衰弱程度成明顯U 型關系［17］。澳洲的研究提示HbA1c 水平≥6.5%的糖尿病患者的衰弱發(fā)生率最高［18］。而日本一項研究則發(fā)現低HbA1c 是虛弱的重要和獨立的危險因素［19］。本研究尚未發(fā)現其相關性（P＞0.05），可能與本研究數據量局限有關。另外，有研究認為，TC、LDL-C 水平與衰弱成負相關，HDL-C水平可作為判斷老年衰弱患者預后指標［20-21］。而本研究僅發(fā)現TC 水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但不是獨立影響因素，且余脂代謝指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），可能與入組患者的多數存在服用降脂藥物有關，影響結果。據報道，在類風濕性關節(jié)炎患者中，骨密度是發(fā)生衰弱的影響因素［22］。但本研究未發(fā)現2型糖尿病患者中骨密度是衰弱的影響因素（P＞0.05）。

綜上所述，老年2 型糖尿病住院患者衰弱發(fā)生率高，年齡越大，衰弱發(fā)生率越高。合并衰弱的患者住院時間長、1年內再入院概率均升高，嚴重影響生存質量。通過入院時進行BADL評分及MMSE評分，可以及早篩查出存在衰弱的患者。積極控制及減少糖尿病并發(fā)癥及心腦血管合并癥，監(jiān)測VitD-T、ALB、HGB 等指標協(xié)助評估患者的衰弱程度，通過個體化的診療方案，有針對性的進行干預，減少老年2型糖尿病患者住院時間，預防及延緩衰弱的發(fā)生。衰弱影響因素眾多，本研究樣本量偏少，分析因素局限，尚需大樣本量前瞻性研究，以進一步研究老年2 型糖尿病住院患者的衰弱影響因素。