張擁軍 段志強 王艷

內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院手術麻醉科 015000

右半結(jié)腸癌（right-sided colon cancer，RCC）為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，由于其解剖位置比較復雜，需及時實施腹腔鏡下全系膜切除術（laparoscopic total mesorectal excision，LTME）治療，以控制病癥進展［1-2］；但＞60 歲患者因機體免疫功能較差，麻醉時易出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制，影響預后［3-4］。故臨床應采取有效應對方法，以降低對＞60 歲RCC 患者機體的影響，促使其術后恢復。全身麻醉（general anesthesia，GA）可有效抑制反射神經(jīng)及中樞神經(jīng)，發(fā)揮緩解疼痛、松弛骨骼肌作用，但對交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)阻滯效果欠佳，術中易引發(fā)一定應激反應，影響血流動力學穩(wěn)定［5-6］。相關研究指出，腹腔鏡手術采用腰硬聯(lián)合麻醉（spinal-epidural anesthesia，SEA）復合GA 可提高麻醉效果，減輕術中應激反應，但對機體免疫功能的影響鮮有報道［7］。基于此，本研究選取巴彥淖爾市醫(yī)院178 例年齡＞60 歲的RCC患者，旨在探究SEA復合GA對其免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。2016 年1 月至2020 年6 月，選取巴彥淖爾市醫(yī)院178 例＞60 歲RCC 患者進行前瞻性研究，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)組，各89 例。研究組女40例，男49例，年齡范圍61～78歲，年齡（69.58±3.11）歲；結(jié)腸 癌 分 期：A 期37 例，B 期31 例，C 期21 例。常 規(guī) 組 女41例，男48例，年齡范圍61～79歲，年齡（69.95±3.04）歲；結(jié)腸癌分期：A期35例，B期32例，C期22例；兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）?；颊呒凹覍倬楸狙芯浚炇鹜鈺?。

1.2 選取標準 納入標準：均經(jīng)手術病理檢查確診；年齡均＞60 歲；均行LTME。排除標準：免疫系統(tǒng)疾??；精神異常、認知功能障礙；凝血功能障礙；伴其他惡性腫瘤；重要器官功能障礙；過敏體質(zhì)。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 采用GA，術前30 min 肌內(nèi)注射咪達唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113387）5 mg、阿托品（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32020535）0.5 mg；依次靜脈推注丙泊酚（浙江九旭藥業(yè)有限公司，批準文號H20150662）2 mg/kg、順阿曲庫銨［上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927］0.15 mg/kg、舒芬太尼［上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準文號H20150126］3 μg/kg，成功麻醉后進行插管，并連接呼吸機，維持機械通氣，呼吸參數(shù)、呼吸頻率分別為10 ml/kg、12～15 次/min；吸入2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172），持續(xù)靜脈注入0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421），間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg 維持，手術結(jié)束停止給藥，在患者清醒（完全恢復自主呼吸）時，拔除氣管導管。

1.3.2 研究組 在常規(guī)組基礎上加用SEA，于L2/3 間隙實施穿刺，進行SEA，于蛛網(wǎng)膜下腔注入2.00%布比卡因（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021983）1.8～2.2 ml，將T8水平面作為麻醉平面，并固定麻醉平面15 min，在術中每1～2 h間斷予以0.75%布比卡因4.0～8.0 ml，維持硬膜外麻醉。術畢停止用藥，待患者完全清醒，自主呼吸復常將氣管導管拔除。

1.4 觀察指標 ⑴比較兩組術后蘇醒、拔管時間。⑵比較兩組入室時（T0）、切皮時（T1）、氣腹15 min（T2）、術畢（T3）血流動力學指標［心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）］。⑶比較兩組術前、術后6 h、24 h 免疫功能（CD3+、CD4+/CD8+），收集肘靜脈血3.0 ml，采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的流式細胞儀（DxFLEX）以熒光抗體法測定CD3+、CD4+/CD8+水平。⑷比較兩組不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術后蘇醒、拔管時間比較 研究組術后蘇醒、拔管時間較常規(guī)組短（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組＞60歲右半結(jié)腸癌患者術后蘇醒、拔管時間比較（min，± s）

表1 兩組＞60歲右半結(jié)腸癌患者術后蘇醒、拔管時間比較（min，± s）

注：兩組均行腹腔鏡下全系膜切除術，常規(guī)組采用全身麻醉，研究組在常規(guī)組的基礎上加用腰硬聯(lián)合麻醉

拔管時間12.18±2.16 20.55±2.84 22.130＜0.001組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)89 89蘇醒時間6.47±1.13 11.06±1.82 20.213＜0.001

2.2 兩組患者MAP、HR 水平比較 T0、T3時，兩組MAP、HR 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；T1、T2時，研究組MAP、HR 水平均低于常規(guī)組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組＞60歲右半結(jié)腸癌患者MAP、HR水平比較（± s）

表2 兩組＞60歲右半結(jié)腸癌患者MAP、HR水平比較（± s）

注：兩組均行腹腔鏡下全系膜切除術，常規(guī)組采用全身麻醉，研究組在常規(guī)組的基礎上加用腰硬聯(lián)合麻醉；HR 為心率；MAP 為平均動脈壓；T0為入室時，T1為切皮時，T2為氣腹15 min，T3為術畢；1mmHg=0.133 kPa

指標MAP（mmHg）例數(shù)89 89 T0 T1 T2 T3組別研究組常規(guī)組t值P值研究組常規(guī)組t值P值90.94±7.03 91.17±7.28 0.214 0.831 75.31±4.53 76.30±4.68 1.419 0.158 HR（次/min）89 89 91.29±7.61 90.88±7.47 0.363 0.717 74.91±4.30 75.52±4.21 0.956 0.340 95.09±7.12 99.86±7.35 4.398＜0.001 76.83±4.52 82.87±4.89 8.557＜0.001 89.89±7.32 95.14±7.40 4.758＜0.001 78.06±4.44 85.45±5.08 10.333＜0.001

2.3 兩組＞60 歲右半結(jié)腸癌患者免疫功能比較 術后6 h、24 h，研究組CD3+、CD4+/CD8+較常規(guī)組高（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組＞60歲右半結(jié)腸癌患者CD3+、CD4+/CD8+比較（± s）

表3 兩組＞60歲右半結(jié)腸癌患者CD3+、CD4+/CD8+比較（± s）

注：兩組均行腹腔鏡下全系膜切除術，常規(guī)組采用全身麻醉，研究組在常規(guī)組的基礎上加用腰硬聯(lián)合麻醉

組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)89 89 CD3+（%）CD4+/CD8+術后24 h 1.33±0.28 1.21±0.23 3.124＜0.001術前61.58±3.16 60.89±3.24 1.438 0.152術后6 h 58.92±2.94 53.78±2.69 12.169＜0.001術后24 h 60.92±3.08 58.29±2.92 5.846＜0.001術前1.35±0.29 1.34±0.27 0.238＜0.001術后6 h 1.26±0.19 1.09±0.14 6.795＜0.001

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組＞60歲右半結(jié)腸癌患者不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

隨著腹腔鏡在外科手術中的不斷普及，LTME已成為治療RCC 的首選術式，具有傷口小、恢復快等優(yōu)勢［8］。但老年患者自身技能減退，且伴有多種基礎疾病，對疼痛刺激較為敏感，耐受性差，因此需選擇合適的麻醉方式，以將治療風險降低［9］。

GA 注入體內(nèi)麻醉藥物，可有效抑制反射神經(jīng)及中樞神經(jīng)，進而減輕疼痛、松弛骨骼肌等效果，但其只能對下丘腦投射及大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)起到抑制效果，對刺激性傷害阻滯作用欠佳，患者在術中仍可發(fā)生一定應激反應，造成血壓升高、HR 加快等一系列并發(fā)癥，不利于術后恢復［10］。本研究結(jié)果顯示，研究組術后蘇醒時間、拔管時間短于常規(guī)組，T1、T2時研究組MAP、HR 均低于常規(guī)組（均P＜0.05），可見SEA 復合GA 應用于＞60 歲RCC 患者可有效降低術中MAP、HR 波動幅度，縮短術后蘇醒及拔管時間。SEA 是將脊椎麻醉及硬膜外麻醉結(jié)合的麻醉方式，可有效抑制疼痛性刺激傳輸至交感神經(jīng)低級中樞，同時可降低交感神經(jīng)興奮性，減少腎上腺素、皮質(zhì)醇釋放，進而降低應激反應，達到維持血壓、心率、血流平穩(wěn)等作用；此外還可降低麻醉藥物使用劑量，進而可縮短術后蘇醒及拔管時間［11］。

手術創(chuàng)傷、麻醉藥物可導致機體發(fā)生免疫抑制，進而使術后恢復受到影響；T 淋巴細胞可參與細胞免疫應答，機體免疫抑制與CD8+水平上升和CD3+、CD4+水平下降有關［12］。本研究中術后6 h、24 h 研究組CD3+、CD4+/CD8+水平高于常規(guī)組（均P＜0.05），兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見SEA 復合GA 可顯著降低對＞60 歲RCC 患者機體免疫功能的影響，安全性較高。SEA 復合GA 可將傳至中樞神經(jīng)的刺激性損害有效阻止，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，且SEA可提升椎管內(nèi)麻醉藥物水平，降低麻醉藥物劑量，進而使患者術后蘇醒時間縮短，緩解麻醉對免疫系統(tǒng)功能的影響［13］。值得注意的是，SEA復合GA相較于GA較為復雜，對麻醉醫(yī)師技術要求較高，臨床醫(yī)師需具備較好麻醉技術，以確保麻醉安全性。

綜上所述，SEA 復合GA 可顯著降低對＞60 歲RCC 患者機體免疫功能的影響，降低術中MAP、HR波動幅度，縮短術后蘇醒及拔管時間，安全性較高。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。