吳娜 喬亞娟 王萌 臧玉潔 李偉

1阜外華中心血管病醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 450000；2阜外華中心血管病醫(yī)院大血管外科，鄭州 450000

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（Stanford type A aortic dissection，TAAD）是主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)類(lèi)型，以突然發(fā)病、伴劇烈撕裂樣疼痛等為主要表現(xiàn)。目前而言，TAAD患者及早進(jìn)行外科手術(shù)治療也成為絕大多數(shù)心臟外科醫(yī)師的共識(shí)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中建立體外循環(huán)，器官缺血/再灌注損傷等因素會(huì)對(duì)呼吸功能造成不同程度的損傷，故術(shù)后氧療成為T(mén)AAD 患者撤離呼吸機(jī)后的呼吸支持手段。普通面罩式霧化器吸氧方式為以往常規(guī)的氧療方式，可在一定程度上糾正患者氧合狀態(tài)，但實(shí)際的氧濃度并不穩(wěn)定，往往低于預(yù)期值，患者因氣道分泌無(wú)法有效排除而增加再次插管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）可對(duì)吸入氣道氣體進(jìn)行加溫加濕處理，同時(shí)可提供一定的持續(xù)氣道正壓，避免肺泡塌陷［2］，用于TAAD術(shù)后拔除氣管插管患者中值得研究，故本研究對(duì)此展開(kāi)探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)阜外華中心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬同意并簽署同意書(shū)。選取阜外華中心血管病醫(yī)院2018年8月至2020年8月期間收治的107例TAAD 術(shù)后拔除氣管插管患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷確診為T(mén)AAD［3］；（2）均為初次接受手術(shù)治療；（3）均通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)且撤機(jī)時(shí)200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）＜氧合指數(shù)≤300 mmHg；（4）意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并肺部疾??；（2）心功能障礙者；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。對(duì)照組53例，女32例，男21例；年齡范圍為50～65歲，年齡（58.85±3.12）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）為（17.35±2.01）分（15～20 分）。觀察組54 例，女30 例，男24 例；年 齡 范 圍 為49～66 歲，年 齡（59.01±3.15）歲；APACHEⅡ?yàn)椋?7.41±2.03）分（15～22 分）。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組在成功撤離呼吸機(jī)后予以氧療支持。對(duì)照組患者予以普通面罩式霧化器吸氧：拔除氣管插管后給予普通面罩式霧化器（江蘇魚(yú)躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司；型號(hào)：403M）給氧，根據(jù)患者面部大小選擇合適型號(hào)的面罩，佩戴面罩時(shí)保證系帶松緊度。初始氧流量：5 L/min；吸入氧濃度（FiO2）：40%；每2 h使用滅菌注射用水霧化吸入治療，每次30 min。觀察組患者給予HHFNC 治療：采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療機(jī)（南昌，日瑞醫(yī)療有限公司；型號(hào)：RK-2000F），起始FiO2：100%；維持SpO2：大于92%；氣體流速：40～60 L/min，溫度：37 ℃。持續(xù)治療48 h，期間根據(jù)患者呼吸情況、血?dú)馑诫S時(shí)調(diào)整參數(shù)，48 h 后根據(jù)病情狀況考慮是否繼續(xù)治療。兩組持續(xù)觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者血?dú)馑健⒑粑啦贿m癥狀、低氧血癥發(fā)生率和二次插管發(fā)生率。（1）血?dú)馑剑焊深A(yù)前后抽取動(dòng)脈血2 ml 采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x（美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器公司；型號(hào)：GEM 3500）測(cè)量動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、氧合指數(shù)水平。（2）呼吸道不適癥狀：干預(yù)24 h、48 h后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法［4］評(píng)價(jià)口腔鼻腔干燥癥狀（總分10 分）、咽喉疼痛癥狀（總分10 分），得分與癥狀嚴(yán)重程度呈正比；采用改良Kolcaba 舒適狀況評(píng)分（總分112 分，分高舒適度高）［5］評(píng)價(jià)呼吸道不適癥狀。（3）記錄低氧血癥發(fā)生率和二次插管發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者TAAD 術(shù)后拔除氣管插管患者血?dú)馑奖容^ 觀察組動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)水平較對(duì)照組高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓較對(duì)照組低（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者TAAD術(shù)后拔除氣管插管患者干預(yù)前后的血?dú)馑奖容^（mmHg，± s）

表1 兩組患者TAAD術(shù)后拔除氣管插管患者干預(yù)前后的血?dú)馑奖容^（mmHg，± s）

注：觀察組予以經(jīng)鼻高流量濕化氧療，對(duì)照組予以普通面罩式霧化器吸氧，TAAD 為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層；與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)54 53動(dòng)脈血氧分壓干預(yù)前80.52±7.23 80.46±7.31 0.043 0.966動(dòng)脈血二氧化碳分壓干預(yù)前35.33±2.26 35.29±2.29 0.091 0.928氧合指數(shù)干預(yù)前242.25±11.23 241.25±11.69 0.451 0.653干預(yù)后312.24±12.52a 280.24±15.28a 11.837＜0.001干預(yù)后90.26±6.62a 86.28±6.98a 3.025 0.003干預(yù)后33.26±1.26a 34.25±1.98a 3.079 0.003

2.2 兩組患者TAAD 術(shù)后拔除氣管插管患者呼吸道不適癥狀比較 觀察組干預(yù)24 h、48 h 后口腔鼻腔干燥、咽喉疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，Kolcaba 舒適狀況評(píng)分較對(duì)照組高（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者TAAD術(shù)后拔除氣管插管患者干預(yù)24、48 h后呼吸道不適癥狀比較（分，± s）

表2 兩組患者TAAD術(shù)后拔除氣管插管患者干預(yù)24、48 h后呼吸道不適癥狀比較（分，± s）

注：觀察組予以經(jīng)鼻高流量濕化氧療，對(duì)照組予以普通面罩式霧化器吸氧，TAAD為Stanford A型主動(dòng)脈夾層；與干預(yù)24 h后組內(nèi)比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 口腔鼻腔干燥干預(yù)24 h后4.25±1.23 5.36±1.21 4.706＜0.001觀察組對(duì)照組t值P值咽喉疼痛干預(yù)24 h后5.33±0.26 6.29±0.29 18.018＜0.001 Kolcaba舒適狀況干預(yù)24 h后60.25±6.36 56.02±6.28 3.462 0.001干預(yù)48 h后82.65±3.26a 75.25±2.98a 12.259＜0.001 54 53干預(yù)48 h后2.26±0.62a 3.28±0.98a 6.420＜0.001干預(yù)48 h后2.26±0.32a 3.25±0.38a 14.564＜0.001

2.3 兩組患者TAAD 術(shù)后拔除氣管插管患者低氧血癥發(fā)生率和二次插管發(fā)生率比較 觀察組低氧血癥發(fā)生率為9.26%（5/54）、二次插管發(fā)生率為7.41%（4/54），均較對(duì)照組［分別為24.53%（13/53）、22.64%（12/53）］低（χ2=4.457，P=0.035；χ2=4.881；P=0.027）。

3 討 論

TAAD作為心臟外科常見(jiàn)的重癥疾病，往往出現(xiàn)急性發(fā)作，有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致機(jī)體通氣-血流比值失衡等表現(xiàn)，加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣等因素易導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，而嚴(yán)重且持續(xù)的低氧血癥將對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響。故針對(duì)此類(lèi)患者，臨床通常在撤離呼吸機(jī)后予以普通面罩式霧化器吸氧維持充分的氧合及肺泡通氣，糾正低氧血癥。但該氧療方式濕化效率低，會(huì)導(dǎo)致氣道黏膜干燥，氣道分泌物滯留，不僅引起呼吸道不適癥狀，還可能增加二次插管發(fā)生率［6］。為此，現(xiàn)階段探求合理的氧療方式成為重點(diǎn)。

HHFNC 提供的高流速氣體可對(duì)鼻咽腔內(nèi)殘留的二氧化碳進(jìn)行沖刷，減少鼻咽部解剖無(wú)效腔，增加肺泡的有效通氣量；同時(shí)在整個(gè)呼吸周期中，借助高流量氣體產(chǎn)生氣道正壓，進(jìn)而提高呼氣末肺容積；另外，能充分加溫和濕化吸入氣道的氣體，增強(qiáng)黏膜纖毛清除能力，確保呼吸道分泌物有效清除，降低二次插管風(fēng)險(xiǎn)。

舒適度是個(gè)體從生理、心理等方面對(duì)客觀環(huán)境滿(mǎn)意度的綜合評(píng)價(jià)，呼吸道不適癥狀的產(chǎn)生同樣會(huì)對(duì)TAAD 患者預(yù)后造成一定程度的影響。本研究中，觀察組干預(yù)后口腔鼻腔干燥、咽喉疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，Kolcaba 舒適狀況評(píng)分較對(duì)照組高（均P＜0.05），說(shuō)明預(yù)防性給予HHFNC 可緩解TAAD 術(shù)后拔除氣管插管患者呼吸道不適癥狀。HHFNC可提供恒定溫度（37 ℃）和相對(duì)濕度（100%）的高流量氣體，對(duì)外界氣體進(jìn)行加溫加濕處理，確保機(jī)體吸入的氣體處于最適宜的溫濕度，進(jìn)而改善黏液纖毛功能，促使黏液分泌，減輕口腔鼻腔干燥癥狀，緩解疼痛，提高機(jī)體舒適度。另外，本研究中，觀察組二次插管發(fā)生率（7.41%）較對(duì)照組（22.64%）低（P＜0.05），說(shuō)明預(yù)防性給予HHFNC 可降低二次插管發(fā)生率。其可能與預(yù)防性使用HHFNC做到有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)呼吸的縫隙鏈接，確保患者快速適應(yīng)呼吸的變化，重建自主呼吸形態(tài)，進(jìn)而降低二次插管風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

TAAD患者術(shù)后將氣管插管拔除后，機(jī)體通氣模式由有創(chuàng)機(jī)械通氣向自主呼吸切換，此時(shí)因缺乏機(jī)械通氣提供的氣道壓力，小氣道和肺泡容易出現(xiàn)萎縮塌陷，且胸腔內(nèi)壓力向負(fù)壓狀態(tài)轉(zhuǎn)變，使得靜脈回心血量和肺循環(huán)血容量增加，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，血?dú)馑绞Ш?，進(jìn)而可能增加低氧血癥發(fā)生率［7-8］。本研究中，觀察組動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)水平較對(duì)照組高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓、低氧血癥發(fā)生率較對(duì)照組低（均P＜0.05），提示預(yù)防性給予HHFNC可調(diào)節(jié)TAAD術(shù)后拔除氣管插管患者血?dú)馑剑档偷脱跹Y發(fā)生率。傳統(tǒng)面罩式霧化器吸氧無(wú)法提供一定的氣道正壓，加之受疼痛、臥床等諸多因素的影響，會(huì)出現(xiàn)肺泡膨脹不全，導(dǎo)致二氧化碳排出受阻，不利于降低低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而HHFNC 能提供高氣流氣體，進(jìn)而產(chǎn)生與呼氣終末正壓類(lèi)似的氣道正壓，可確保部分氣道擴(kuò)張，使吸氣阻力降低，增加每分鐘通氣量，調(diào)節(jié)通氣血流比例；同時(shí)HHFNC 輸出的高流速氣體可對(duì)殘留于鼻腔、口咽部等的呼出氣體持續(xù)沖刷，減少二氧化碳重吸收，調(diào)節(jié)血?dú)馑?，進(jìn)而降低低氧血癥發(fā)生。

綜上所述，預(yù)防性給予HHFNC 可調(diào)節(jié)TAAD 術(shù)后拔除氣管插管患者血?dú)馑?，改善呼吸道不適癥狀，降低低氧血癥發(fā)生率和二次插管發(fā)生率。本研究樣本量相對(duì)較少，且尚未對(duì)HHFNC 呼吸支持模式產(chǎn)生的持續(xù)更久的效果進(jìn)行分析，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期將彌補(bǔ)上述不足，進(jìn)一步展開(kāi)探討。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。