刁福強(qiáng) 羅有文 吳偉祥 馬從利 唐玲玲

廣東省婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣州 511400

新生兒敗血癥是指病原體由感染部位侵入血液循環(huán)大量生長繁殖并產(chǎn)生毒素從而引起的全身性感染，是新生兒時(shí)期常見并且病死率較高的疾病［1］。血培養(yǎng)是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于培養(yǎng)時(shí)間相對(duì)較長，不能早期指導(dǎo)治療。由于不同菌種使用的抗生素不同，早期正確識(shí)別感染病原體，合理使用抗生素，可減少細(xì)菌耐藥性，降低新生兒敗血癥的病死率。本研究根據(jù)血培養(yǎng)不同菌種進(jìn)行分組，比較幾種炎癥指標(biāo)在不同菌種的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床早期選擇抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文采用回顧性分析，收集2017 年1月至2019年12月廣東省婦幼保健院新生兒科收治的敗血癥患者資料377例，男182例，女195例，年齡范圍為1～30 d。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，將患者分為革蘭陰性（G-）菌敗血癥組和革蘭陽性（G+）菌敗血癥組，排除非單一細(xì)菌感染者。G-菌組130 例，男67 例，女63 例，年齡（17.20±10.46）d；G+菌組271例，男143例，女128例年齡（16.62±9.44）d。另選擇同期收治的局部感染的非敗血癥患者150 例作為對(duì)照組，男73例，女77例，年齡（17.50±7.55）d。3組年齡具有可比性。

本研究已經(jīng)通過廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，批準(zhǔn)文號(hào)202101232；研究對(duì)象或其親屬已知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 符合新生兒敗血癥且血培養(yǎng)陽性，并培養(yǎng)出單一細(xì)菌，新生兒敗血癥診斷參照《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）》。

1.3 方法 采集3組患兒血培養(yǎng)的同時(shí)采集的血清降鈣素原（PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NE）、中性粒細(xì)胞比值（NE%）、淋巴細(xì)胞（LYM）、淋巴細(xì)胞比值（LYM%），采用受試者工作特征曲線（ROC）分析有差異的指標(biāo)對(duì)G-菌敗血癥組與G+菌敗血癥組的鑒別診斷效能。血清PCT 采用Roche cobas e601 電化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)（德國）；WBC、NE% 、LYM、LYM% 和hs-CRP 檢 測(cè) 采 用 邁 瑞B(yǎng)C-5390血細(xì)胞分析儀（中國）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較方差齊采用LSD 檢驗(yàn)，方差不齊采用Tamhane檢驗(yàn)。非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。G-菌敗血癥組與G+菌敗血癥組比較有意義的指標(biāo)為待評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建ROC，根據(jù)曲線下面積（AUC）比較各指標(biāo)診斷不同病原菌感染所致敗血癥的診斷效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病原菌的分布 G-菌敗血癥組以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，分別占54.62%（71/130）和31.54%（41/130），其次為鮑曼不動(dòng)桿菌3.85%（5/130），銅綠假單胞菌1.54%（2/130），陰溝腸桿菌1.54%（2/130）；G+菌敗血癥組以表皮葡萄球菌和無乳鏈球菌為主，分別占19.18（52/271）和18.45%（50/271），其次為溶血葡萄球菌14.39%（39/271），頭狀葡萄球菌14.39%（39/271），糞腸球菌8.48%（23/271），金黃色葡萄球菌7.01%（19/271），屎球菌6.64%（18/271）。

2.2 3 組炎癥指標(biāo)的比較 3 組PCT、hs-CRP、WBC、NE、NE%、LYM、LYM%水平比較，WBC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。G-菌敗血癥組、G+菌敗血癥組的NE、NE%、LYM、LYM%與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；G-菌敗血癥組與G+菌敗血癥組的WBC、NE、NE%、LYM、LYM%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。G-菌敗血癥組PCT、hs-CRP 水平均高于G+菌敗血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表1 3組患兒的血常規(guī)指標(biāo)比較（± s）

表1 3組患兒的血常規(guī)指標(biāo)比較（± s）

注：G-菌敗血癥組為革蘭陰性菌敗血癥患兒，G+菌敗血癥組為革蘭陽性菌敗血癥患兒，對(duì)照組為局部感染的非敗血癥患兒；WBC 為血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NE為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，NE%為粒細(xì)胞比值，LYM為淋巴細(xì)胞，LYM%為淋巴細(xì)胞比值；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

WBC（×109/L）9.06±6.26 10.37±5.07 10.38±4.35 2.592 0.14 NE（×109/L）5.81±4.74a 6.59±4.79a 5.88±3.83 1.494 0.22 LYM（×109/L）2.32±1.70a 2.55±1.69a 3.14±1.28 6.844＜0.01 LYM%28.90±13.46a 27.27±15.20a 33.36±15.35 5.862＜0.01組別G-菌敗血癥組G+菌敗血癥組對(duì)照組F值P值例數(shù)130 271 150 NE%61.67±16.21a 60.59±19.79a 53.06±17.54 6.748＜0.01

表2 3組患兒的PCT和hs-CRP比較[M（P25，P75）]

2.3 hs-CRP、PCT 對(duì)G-菌敗血癥組和G+菌敗血癥組的診斷效能 將兩組之間有意義的炎癥指標(biāo)繪制ROC，通過做ROC 可見，PCT 的AUC 為0.766，P＜0.01，最佳診斷閾值為1.56 μg/L，以1.56為診斷閾值時(shí)，靈敏度為77%，特異度為73%。hs-CRP 的AUC 為0.730，P＜0.01，最佳診斷閾值為19.43 mg/L，以19.43為診斷閾值時(shí)，靈敏度為65%，特異度為72%。見圖1。

圖1 PCT、hs-CRP區(qū)分G+菌敗血癥和G-菌敗血癥的ROC（377例）

3 討 論

由于新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，防御及清除病原菌的能力較弱，分娩時(shí)接觸產(chǎn)道及外界環(huán)境后容易導(dǎo)致新生兒感染，新生兒細(xì)菌感染是新生兒常見疾病之一。新生兒敗血癥的病情變化較快、治療棘手、病死率高，早期診斷并及時(shí)治療對(duì)新生兒的預(yù)后至關(guān)重要［2-3］。血培養(yǎng)是敗血癥診斷及治療的重要指標(biāo)，但是培養(yǎng)時(shí)間較長，因此在培養(yǎng)結(jié)果明確之前，應(yīng)用其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)指導(dǎo)早期治療對(duì)新生兒敗血癥預(yù)后有很大幫助。有研究表明，G-菌血流感染和G+菌血流感染引起機(jī)體的不同炎癥變化在臨床具有重要意義，如大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌引起的血流感染，早期診治的患者病死率明顯低于較晚診治的患者［4］。本文探討炎癥指標(biāo)在不同類型細(xì)菌敗血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早期合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

本研究中，G-菌敗血癥組主要病原菌是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，G+菌敗血癥組主要病原菌是表皮葡萄球菌和無乳鏈球菌。比較3 組PCT、hs-CRP、WBC、NE、NE%、LYM、LYM%水平，發(fā)現(xiàn)WBC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。G-菌敗血癥組、G+菌敗血癥組的NE、NE%、LYM、LYM%與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。G-菌敗血癥組和G+菌敗血癥組的WBC、NE%、LYM、LYM%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。血常規(guī)作為炎癥輔助診斷最傳統(tǒng)的指標(biāo)，WBC 和NE%升高對(duì)于診斷細(xì)菌感染有一定的臨床價(jià)值，但對(duì)于某些嚴(yán)重感染患者，WBC 可以出現(xiàn)降低甚至缺乏的情況；另外由于新生兒的出生后存在白細(xì)胞生理性增高，可能會(huì)導(dǎo)致3組WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對(duì)于鑒別病原菌類型的診斷效能非常有限。3 組患兒的PCT、hs-CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），并且G-菌敗血癥組的PCT、hs-CRP 均高于G+菌敗血癥組（均P＜0.05）。PCT 是由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生的前肽糖蛋白，細(xì)菌感染時(shí)可迅速升高，是近年來應(yīng)用比較廣泛的感染指標(biāo)。有些研究認(rèn)為，PCT 在早期鑒別細(xì)菌感染類型方面具有較高的靈敏度和特異度［5］。本研究顯示PCT 在診斷G-菌敗血癥的最佳診斷閾值為1.56 μg/L，靈敏度為77%，特異度為73%。AUC 為0.766，P＜0.01。這說明PCT 不僅在診斷感染方面有價(jià)值，在鑒別診斷G-菌敗血癥和G+菌敗血癥上也具有較高的臨床價(jià)值，與文獻(xiàn)一致［6］。有研究認(rèn)為，不同類型病原體的感染誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生水平不同，由于G-菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，加上Toll 樣受體激活信號(hào)通路不同，G-菌相比G+菌可產(chǎn)生更高水平的PCT 釋放［7］。hs-CRP 是一種急性實(shí)相反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌感染、急性炎性反應(yīng)、組織損傷、惡性腫瘤等情況下，hs-CRP 能夠升高。本研究中hs-CRP 診斷G-菌敗血癥的最佳診斷閾值為19.43 mg/L，靈敏度為65%，特異度是72%，ROC 曲線下面積是0.730，P＜0.01。說明hs-CRP 在鑒別診斷G-菌敗血癥和G+菌敗血癥上也具有一定的臨床價(jià)值。相比PCT，hs-CRP 靈敏度和特異度稍低，這也由于hs-CRP 并非感染的特異性指標(biāo)，組織損傷、腫瘤等其他情況也會(huì)增高。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PCT和hs-CRP診斷G-菌敗血癥和G+菌敗血癥的閾值各不相同，可能原因是選取的人群、地區(qū)、納入的標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法不同導(dǎo)致的。本文選用的人群是新生兒，由于新生兒生理病理特點(diǎn)與兒童和成人不同，因此參考值也不盡相同。

綜上所述，新生兒敗血癥主要病原菌是腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌屬，早期可通過PCT 和hs-CRP 對(duì)細(xì)菌感染類型初步判斷，PCT 以1.56 μg/L 為診斷閾值時(shí)靈敏度和特異度分別是77%和73%。hs-CRP 以19.43 mg/L 為診斷閾值時(shí)靈敏度和特異度分別是65%和72%。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。