胡佳寶 王玉華 郭飛

1 山東省慶云縣人民醫(yī)院普外科 253700；2 山東省慶云縣人民醫(yī)院感染管理科253700；3新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，烏魯木齊 830054

肝膽管結(jié)石是一種難治性肝臟系統(tǒng)疾病，主要流行于亞洲東部的一些國家，我國的南方尤其是西南地區(qū)、長江流域及沿海地區(qū)發(fā)病率較高［1］。膽道感染是引起肝膽管結(jié)石的主要因素，而因膽道感染造成的膽汁積累又是形成結(jié)石的必要條件［2］。肝膽管結(jié)石臨床癥狀包括：胸部、背部持久疼痛，同時伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，情況危急時還會出現(xiàn)休克、敗血癥等，對患者的生命健康造成巨大威脅。若長期存在，已有的慢性炎癥會導(dǎo)致肝葉或局部肝段產(chǎn)生萎縮，嚴(yán)重時會誘發(fā)肝硬化，最終惡化為肝癌［3］。微創(chuàng)作為國際公認(rèn)的外科手術(shù)發(fā)展趨勢，具有術(shù)后恢復(fù)速度快、切口美觀、創(chuàng)傷面積小等優(yōu)勢，而完全腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)中的代表，已被證實在治療肝膽管結(jié)石方面取得一定的效果［4］。因此，本研究探討了完全腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果以及對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取慶云縣人民醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017 年2 月至2020 年3 月收集的60 例肝膽管結(jié)石患者為研究對象。經(jīng)膽道測壓、CT、腹部超聲等檢測診斷為肝膽管結(jié)石，了解此項研究并簽署知情同意書。排除心肺疾病及惡性腫瘤患者、凝血功能嚴(yán)重異常的患者。采用隨機(jī)抽簽法分為觀察組、對照組，每組30 例。其中觀察組男18 例，女12 例；年齡范圍為28～75 歲，年齡（49.27±7.15）歲；病程范圍為0.5～9.0 年，病程（5.02±0.98）年。對照組男16 例，女14 例；年齡范圍30～75 歲，年齡（49.35±7.21）歲；病程范圍0.5～10.0 年，病程（5.11±1.09）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)慶云縣人民醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對兩組受試者統(tǒng)一進(jìn)行全身麻醉，觀察組采用完全腹腔鏡下肝切除術(shù)，患者頭高腳低，兩腿分開平臥，首先在臍下1 cm 處穿刺進(jìn)入10 mm 套管，并置入30°腹腔鏡檢查有無腫瘤結(jié)節(jié)、腹水，而后根據(jù)具體情況于左右腹部建立操作孔。將第一肝門分離，預(yù)先放置阻斷帶，對門靜脈左支、左肝動脈進(jìn)行解剖，同時結(jié)扎游離左三角韌帶、左肝動脈，接下來采用超聲刀切開肝實質(zhì)，電凝止血。若患者的肝左靜脈粗大時，通常情況下要進(jìn)行閉合離斷。在切除左半肝時，為減少牽拉引起的出血應(yīng)避免肝中靜脈的損傷。在閉合離斷肝左靜脈時，應(yīng)盡量避免肝中靜脈及左肝主干的損傷，完成切除后，立即對創(chuàng)面進(jìn)行止血，有時還需使用無損傷線縫合止血。膽總管及肝斷面膽管中利用置入的膽道鏡沖洗結(jié)石，結(jié)石清除完成后，對肝斷面膽管進(jìn)行縫合，將T 管置于膽總管處，對膽總管進(jìn)行間斷式縫合。取出的結(jié)石發(fā)現(xiàn)無病變時，膽總管進(jìn)行一期縫合。

對照組采取常規(guī)開腹肝切除術(shù)，術(shù)中體位同觀察組一致，切口取肋緣下方，采用固定拉鉤法使腹腔充分暴露，肝實質(zhì)、肝門的解剖同腹腔鏡下解剖法，膽總管被切開后，利用膽道鏡將結(jié)石取出并縫合斷面，同樣在膽總管處放置T管，進(jìn)行間斷式縫合。兩組術(shù)后進(jìn)行防止感染類治療，同時監(jiān)測患者血象情況［5-7］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組的結(jié)石清除情況：統(tǒng)計患者的結(jié)石即時清除率（術(shù)后2 周左右）、結(jié)石最終清除率（術(shù)后3 個月）、結(jié)石復(fù)發(fā)率（術(shù)后1 年）；（2）術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間；（3）術(shù)后并發(fā)癥情況：重癥肝膽管炎、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、膽源性肝膿腫；（4）肝損傷指標(biāo)：手術(shù)結(jié)束后，采患者外周靜脈血樣，采用生化分析儀檢測總膽汁酸（TB）含量，酶聯(lián)免疫吸附法檢測鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）、谷胱甘肽脫氫酶（GLDH）、嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）、精氨酸酶（ArgI）、α-谷胱甘肽S 轉(zhuǎn)移酶（α-GST）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.00 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療效果比較 觀察組結(jié)石即時清除率、最終清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組肝膽管結(jié)石患者的臨床治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較 觀察組與對照組相比，術(shù)中出血量顯著降低，住院時間、手術(shù)時間顯著縮短（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝膽管結(jié)石患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較（± s）

表2 兩組肝膽管結(jié)石患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較（± s）

注：觀察組采用完全腹腔鏡下肝切除術(shù)，對照組采取常規(guī)開腹肝切除術(shù)

住院時間（d）8.70±1.23 12.60±2.63 7.357 0.011組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)中出血量（ml）305.24±98.57 443.07±120.21 4.856＜0.001手術(shù)時間（min）125.13±7.10 226.26±6.25 58.559＜0.001

2.3 兩組患者的肝損傷指標(biāo)比較 觀察組OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量均顯著低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝膽管結(jié)石患者肝損傷指標(biāo)比較（± s）

注：觀察組采用完全腹腔鏡下肝切除術(shù)，對照組采取常規(guī)開腹肝切除術(shù)；OCT 為鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶，TB 為總膽汁酸，GLDH 為谷胱甘肽脫氫酶，α-GST為α-谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶，ArgI為精氨酸酶，PNP為嘌呤核苷磷酸化酶

PNP（U/L）15.72±1.79 22.02±2.88 10.176＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30 OCT（U/L）2.10±0.29 2.98±0.37 10.253＜0.001 TB（μmol/L）3.19±0.42 5.61±0.76 15.265＜0.001 GLDH（U/L）0.86±0.09 1.47±0.18 16.602＜0.001 α-GST（mU/L）178.21±21.97 256.37±32.57 10.897＜0.001 Arg I（U/L）3.81±0.57 5.63±0.78 10.319＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%；對照組發(fā)生營養(yǎng)不良2 例，膽源性肝膿腫、重癥肝膽管炎、低蛋白血癥、貧血各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生6 例，總發(fā)生率為20.00%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044）。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可占總膽石癥的1/4 左右，發(fā)病特點為易產(chǎn)生病變、并發(fā)癥多等。常規(guī)開腹肝切除術(shù)是目前臨床中被廣泛應(yīng)用的手術(shù)操作方式，但因術(shù)中牽拉及切除的面積較廣、出血點多，部分人體功能可能會受到損傷，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。完全腹腔鏡下肝切除術(shù)近些年來發(fā)展迅猛，已逐步成為治療效果較好的手術(shù)方式之一［8］。完全腹腔鏡操作具有可以對患者整體腹腔進(jìn)行觀察的天然優(yōu)勢，能更好地了解腹腔情況，對術(shù)中可能出現(xiàn)的不良因素及問題進(jìn)行評估。同時，精細(xì)的手術(shù)流程及熟練的操作是肝切除術(shù)能否成功的關(guān)鍵所在。術(shù)中應(yīng)盡量避免對大塊組織進(jìn)行切割，以減少出血，解剖管狀結(jié)構(gòu)應(yīng)做到少量、精細(xì)。在肝創(chuàng)面出現(xiàn)活動性出血時，立即采取無損傷線進(jìn)行縫合。同時，術(shù)中為減少膽汁流入并污染腹腔，當(dāng)肝內(nèi)膽管有結(jié)石存在時應(yīng)采取直視下切的切除方式，避免結(jié)石殘留在腹腔內(nèi)［9］。

本研究結(jié)果表明，觀察組結(jié)石即時清除率、最終清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示完全腹腔鏡肝切除術(shù)是安全可靠的，同常規(guī)開腹肝切除術(shù)一樣，治療效果較好，同李建軍等［10］研究結(jié)果一致。此外，本研究中兩組的最終結(jié)石清除率均在95%以上，分析可能與術(shù)中的規(guī)范操作密切相關(guān)。因此，在進(jìn)行完全腹腔鏡下肝切除術(shù)時，嚴(yán)格規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后操作流程，對于治療效果具有重要意義；完全腹腔鏡手術(shù)由于其操作手段較為精細(xì)，因此可以減少肝組織受損。有研究表明，血清中的OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量可以反映肝損傷的程度［11］。本研究中觀察組患者的肝損傷指標(biāo)（OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量）均顯著低于對照組，提示完全腹腔鏡下肝切除術(shù)可在一定程度上減輕肝損傷。觀察組與對照組相比，術(shù)中出血量顯著降低，住院時間、手術(shù)時間顯著縮短，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，基本符合相關(guān)研究中完全腹腔鏡下肝切除術(shù)手術(shù)時間短、出血量少、所需恢復(fù)時間短、安全性較高的特征［12］。

綜上所述，完全腹腔鏡下肝切除術(shù)及常規(guī)開腹肝切除術(shù)治療效果相當(dāng)，且對肝損傷程度較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有一定的安全性，可在臨床上推廣。