李 雷 張來健 徐宏志 韓 露

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（pimary trigeminal neuralgia，PTN）發(fā)病率約12.6/10 萬人，以50 歲左右的中老年人多見，以反復發(fā)作的陣發(fā)性疼痛為特征[1]。以卡馬西平為代表的鈉離子通道阻滯劑是治療PTN的一線藥物，對大多數(shù)病人有效，但長期高劑量的用藥會使病人無法耐受藥物副作用[2]。對藥物治療難以治愈的PTN，可考慮手術治療，其中經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術（percutaneous trigeminal radiofrequency thermocoagulation，PRT）具有創(chuàng)傷小、風險小和疼痛緩解確切等優(yōu)點，但PRT 后長期隨訪結果發(fā)現(xiàn)部分病人會出現(xiàn)疼痛復發(fā)[3～5]。本文分析PTN病人PRT后復發(fā)的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①入院確診為單側PTN；②行PRT治療；③病人或家屬簽署知情同意書；④治療效果不明顯或難以耐受藥物副作用。排除標準：①臨床資料不完整或失訪；②腫瘤或血管畸形引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；③合并自身免疫性疾病；④合并其他導致顏面部疼痛的疾病。

回顧性分析2013 年6 月至2019 年12 月行RFT治療的468 例PTN 的臨床資料，其中男202 例，女266 例；年齡48～72 歲，平均（58.69±6.12）歲；病程6～195個月，平均（112.23±20.15）個月。左側221例，右側247例。典型PTN有399例，不典型有69例。

1.2 治療方法 采用Hartel前入路穿刺法。局部浸潤麻醉后，取口角外側3 cm 處為穿刺點，針尖對準同側瞳孔。進針6～7 cm、當針尖接近或進人卵圓孔時，病人會出現(xiàn)劇烈疼痛，類似三又神經(jīng)痛發(fā)作。同時會有落空感、負吸感，部分病人有少量清亮腦脊液流出。此時，CT 平行顱底薄層掃描橫切卵圓孔，觀察穿刺針是否進入卵圓孔。如果沒有進入，重新穿刺，直到進入為止。利用射頻電生理儀在病人意識清醒下不斷用棉絮及針刺測試其患支區(qū)域觸覺與痛覺變化，并確定穿刺針準確位置。根據(jù)系統(tǒng)驗證靶點位置，并探測穿刺深度，采用逐漸多次熱凝升溫法，先后加熱到60 ℃、70 ℃、80 ℃、84 ℃進行熱凝，每次持續(xù)60～90 s，觀察病人疼痛反應變化。一般熱凝3次，當對應的疼痛感消失或減輕，表明靶點位置選擇正確，同時保留病人角膜反射及觸覺。

1.3 隨訪 術后門診隨訪，每個月隨訪一次。隨訪截至時間為2020年12月。術后隨訪12～84個月，中位隨訪時間49個月。

1.4 評估指標①疼痛分級：采用巴羅神經(jīng)學研究所（Barrow Neurological Institute，BNI）分級評估疼痛：無疼痛、不用服藥為Ⅰ級；偶有疼痛、無需服藥為Ⅱ級；時有疼痛、藥物控制滿意為Ⅲ級；時有疼痛、藥物只能部分控制為Ⅳ級；疼痛劇烈、藥物無法控制為Ⅴ級。②復發(fā)：術后3個月以后再次出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛。1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0進行分析；正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸分析檢驗PRT 后復發(fā)的影響因素，根據(jù)優(yōu)勢比（odds ratio，OR）構建復發(fā)預警評分系統(tǒng)，將病人分為低、高風險復發(fā)組，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估預警評分系統(tǒng)預測復發(fā)的價值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后復發(fā)情況468 例中，術后失訪30 例。完成隨訪的438 例中，術后復發(fā)35 例，復發(fā)率為8.0%。末次隨訪時，BNI 分級Ⅰ級403 例，Ⅱ級23 例，Ⅲ級12例。

2.2 PRT 后復發(fā)的影響因素 單因素分析結果顯示，疼痛類型、病程、既往微血管減壓術或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g前BNI 分級與PTN 病人PRT 后復發(fā)相關（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析結果顯示，非典型疼痛、病程≥48個月、既往微血管減壓術或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g前BNI分級Ⅴ級為PTN病人PRT后復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05；表2）。

表1 PTN病人PRT后復發(fā)影響因素的單因素分析結果

表2 PTN 病人PRT 后復發(fā)影響因素的多因素logistic 回歸分析結果

2.3 預警評分系統(tǒng)預測PTN病人PRT后復發(fā)的效果

將影響PTN 病人PRT 后復發(fā)的4 個獨立危險因素（非典型疼痛、病程≥48 月、既往手術史及術前BNI分級Ⅴ級）進行賦分，根據(jù)OR值進行賦分，如0、2、4分，總分0～10 分（表3），其中0～5 分定義為低風險，6～10 分為高風險。低風險組PRT 后復發(fā)率[3.30%（7/212）]明顯低于高風險組[12.39%（28/226）；P＜0.001]。ROC曲線分析結果顯示，預警評分系統(tǒng)預測PTN病人PRT后復發(fā)的曲線下面積為0.729（95%置信區(qū)間0.701～0.913），最佳截斷值為6.0 分；評分≥6.0 分預測術后復發(fā)的敏感度為0.939，特異度為0.601，Youden指數(shù)為0.540。見圖1。

圖1 ROC 曲線分析預警評分系統(tǒng)預測原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術后復發(fā)的效果

表3 危險因素賦分表

3 討論

本文結果顯示，非典型疼痛、病程≥48 個月、既往微血管減壓術或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g前BNI分級Ⅴ級為PTN 病人PRT 后復發(fā)的獨立危險因素；而且，ROC曲線結果表明預警評分系統(tǒng)對預測病人術后復發(fā)風險有一定的價值，有助于臨床進行風險評估。

先前的研究發(fā)現(xiàn)典型PTN病人中PRT治療長期療效明顯好于非典型病人，且陣發(fā)性疼痛的發(fā)作頻率越低，手術干預的療效越差[6，7]。本文結果也證實非典型疼痛是PTN 病人PRT 后復發(fā)的獨立危險因素，因此非典型疼痛的PTN 病人選擇手術時一定要謹慎。一項前瞻性研究對33 例PRT 后復發(fā)的PTN病人二次PRT 的療效進行分析，結果發(fā)現(xiàn)不論是術后即刻療效還是長期療效均明顯不如首次手術[8]。本文結果顯示，有微血管減壓術或伽瑪?shù)吨委熓返腜TN病人PRT后復發(fā)風險明顯增加。實際上病程長短對PTN 病人手術療效的影響是多方面的[9]。本文結果發(fā)現(xiàn)病程≥48個月的PTN病人復發(fā)風險相對較高，這可能是因為神經(jīng)根變性隨著病程的延長而加重[10]，因此早期手術也是改善PTN 病人預后的關鍵。而術前BNI分級也是影響PRT后復發(fā)的另一重要因素。BNI 分級與三叉神經(jīng)變性程密切相關，實際上傳導痛覺的無髓鞘細纖維耐高溫的能力相對較強[11]，但是隨著病程的延長，三叉神經(jīng)變性的程度隨之加重，對于溫度變化刺激的感知能力下降，因此PRT通過逐漸升溫的方式選擇性的破壞痛覺纖維的效果也不甚理想。

綜上所述，對于PTN 病人，如果疼痛不典型、病程長、既往有手術治療史及術前BNI分級高，PRT后復發(fā)風險高，注意密切隨訪?；? 個危險因素建立的評分系統(tǒng)對預測病人術后復發(fā)有一定的價值，有助于臨床進行風險評估。