張施遠 廖 進 蔣永明

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是一種以面部三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域內(nèi)反復發(fā)作電擊樣疼痛為特征的顱神經(jīng)疾病。顯微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）作為針對PTN 病因的治療手段，療效確切，安全，復發(fā)率低，成為目前公認的治療PTN的首選手術方法[1]。臨床上，MVD中困難減壓的情況時有發(fā)生，困難減壓常常會直接或間接導致手術無效、復發(fā)和術后并發(fā)癥的增多。2013 年1 月至2019 年12 月采用MVD治療PTN共408例，其中56例為術中困難減壓，現(xiàn)將相關處理經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料408 例中，術中常規(guī)減壓352 例，困難減壓56例。常規(guī)減壓352例中，男168例，女184例；年齡39～76 歲，平均（47.8±4.1）歲；病程1～7 年，平均（5.3±1.4）年；疼痛位于左側179 例、右側173 例。困難減壓56 例中，男31 例，女25 例；年齡43～78 歲，平均（51.1±3.8）歲；病程2～8年，平均（5.8±0.9）年；疼痛位于左側27例，右側29例。兩組病人一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 影像學資料 術前磁共振體層成像腦血管顯影術（magnetic resonance tomopraphic angiography，MRTA）檢查，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。常規(guī)減壓組274 例（77.8%）影像學檢查顯示患側三叉神經(jīng)根部存在明確血管壓迫；困難減壓組46 例（82.1%）顯示患側三叉神經(jīng)根部存在明確血管壓迫。

1.3 術中困難減壓的定義 手術困難程度是一個相對概念，與局部三叉神經(jīng)與血管的解剖變異以及術者的操作經(jīng)驗等多種因素有關。目前國內(nèi)外文獻尚無對“困難減壓”概念的準確定義。我們結合于炎冰[2]、邢亞洲等[3]報道意見以及我們自身的經(jīng)驗，將以下幾種情況認定為困難減壓：①橋腦小腦角（cerebello?pontine angle，CPA）空間狹窄導致顯露困難；②CPA區(qū)蛛網(wǎng)膜嚴重增厚粘連導致解剖及顯露三叉神經(jīng)根部（root entry zone，REZ）困難；③責任血管多處壓迫三叉神經(jīng)REZ 區(qū)，導致推離責任血管以及放置墊棉困難；④責任血管發(fā)出較多穿動脈至腦干，造成推移或者放置墊棉困難；⑤責任血管為粗大、迂曲的椎-基底動脈，推移困難；⑥巖靜脈明顯遮擋，造成三叉神經(jīng)顯露和操作困難。

1.4 術中困難減壓的處理方法 常規(guī)采用枕下乙狀竇后入路開顱。4例術前通過MRI判定為CPA 區(qū)空間狹小，術前行腰大池引流術，術中足夠耐心地緩慢釋放腦脊液減壓，并通過旋轉(zhuǎn)手術床，調(diào)整病人頭部傾斜角度，使小腦組織自然向下塌陷。2例術中發(fā)現(xiàn)巖骨骨質(zhì)增生而影響REZ 區(qū)神經(jīng)血管顯露，使用金剛砂磨頭耐心磨除突出的骨質(zhì)，從而顯露隱藏其下的責任血管（圖1A～C）。

對于局部神經(jīng)與血管關系比較復雜的情況，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡進行手術。利用神經(jīng)內(nèi)鏡的廣角鏡頭以及抵近觀察的優(yōu)勢，可以多角度地觀察、確認，充分了解局部神經(jīng)與血管的相互關系，從而更有效地識別責任血管。

術中發(fā)現(xiàn)責任血管為迂曲擴張的椎動脈3 例，基底動脈9例（圖1D、1E），張力高，無法將其有效推離壓迫點，采取“架橋”的方法，從壓迫點遠端的腦干面上由遠及近逐步放入多塊墊棉，將其從三叉神經(jīng)REZ 區(qū)推離開，或共同分擔該動脈對三叉神經(jīng)的壓力，最后在壓迫點處妥善置入墊棉，從而達到減壓的目的。

術中5例責任血管發(fā)出一支或多支供應腦干的穿支（圖1F～J），在推移責任血管時，這些細小的穿支血管制約責任血管的位移以及阻礙墊棉的順利置入，在嚴格保證穿支血管完好的前提下，充分松解血管周圍的蛛網(wǎng)膜，盡可能順著其穿支血管的方向“適合而止”地將責任血管推離REZ區(qū)，沒有冒著扯斷穿支血管的風險將其推移。稍微的改變責任血管推移的角度和方向，繃緊的穿支血管的張力會明顯下降，也不會影響責任血管的減壓效果。

圖1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術中困難減壓時術中觀察

巖靜脈主干或其分支明顯遮擋REZ 區(qū)顯露7例，銳性擴大松解巖靜脈屬支之間蛛網(wǎng)膜及索帶，利用這些間隙完成操作。也可采用經(jīng)小腦水平裂-小腦橋腦裂入路向三叉神經(jīng)根方向探查，充分利用自然間隙，避開巖靜脈，盡可能不切斷巖靜脈屬支。

1.5 療效評定 術后隨訪0.5～5年，采用Brisman 標準評價療效[4]：A級，術后疼痛完全消失；B級，術后疼痛緩解＞90%，偶爾服用藥物；C 級，疼痛減輕或服藥量減少50%～90%；D級，術后疼痛無緩解。A級和B級判定為有效，C級和D級判定為無效。疼痛即刻緩解為術后疼痛立即消失或者達到B級緩解。延遲緩解為術后疼痛未能立即達到B 級以上緩解，但在半年內(nèi)緩解達到B級或以上。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中責任血管情況①困難減壓組：單純小腦上動脈壓迫29 例，小腦上動脈+巖靜脈壓迫9 例，單純小腦前下動脈壓迫6 例，基底動脈壓迫9 例，椎動脈壓迫3例。②常規(guī)減壓組：單純小腦上動脈壓迫285例，小腦上動脈+巖靜脈壓迫21例，單純小腦前下動脈壓迫46例。

2.2 手術療效比較 常規(guī)減壓組術后即刻緩解37例，延遲緩解14例，無效5例；困難減壓組術后即刻緩解267例，延遲緩解62例，無效23例。常規(guī)減壓組術后即刻緩解率（75.85%，267/352）高于困難減壓組（66.07%，37/56），但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。常規(guī)減壓組術后有效率（93.54%，329/352）與困難減壓組（91.07%，51/56）無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.3 術后并發(fā)癥 常規(guī)減壓組術后發(fā)生面部麻木4例，頭暈頭痛13例，不全面癱3例，皮下積液3例，顱內(nèi)感染2例，血腫2例。困難減壓組術后發(fā)生面部麻木2 例，頭暈頭痛11 例，皮下積液1 例，顱內(nèi)感染1例，血腫1 例。常規(guī)減壓組術后總并發(fā)癥發(fā)生率（7.7%，27/352）與困難減壓組（10.7%，16/56）無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組均無手術死亡病例及嚴重后遺癥。

3 討論

自Jannetta 等[5]開創(chuàng)并推廣應用MVD 治療PTN等顱神經(jīng)疾病以來，大量臨床實踐已證實其療效確切，但術中困難減壓的情況時有發(fā)生。為達到預期的手術效果，往往在困難減壓已經(jīng)出現(xiàn)的情況下，仍繼續(xù)嘗試接近REZ區(qū)或盡量將責任血管推離神經(jīng)根部，因此使得諸如巖靜脈撕裂、神經(jīng)損傷以及動脈穿支血管破裂等意外情況的發(fā)生率增加，甚至可能出現(xiàn)術中大出血而造成不可預知的后果。趙有讓等[6]報道的12 239 例MVD 病例中出現(xiàn)困難減壓局面占13.3%。本文408 例中，出現(xiàn)困難減壓56 例，占13.73%，與其基本一致。困難減壓局面的出現(xiàn)是病人自身神經(jīng)血管解剖變異以及術者的操作經(jīng)驗等多因素共同作用的結果。本文結果表明，困難減壓并不是影響術后即刻緩解以及術后總體療效的決定性因素，只要術中處理得當，困難減壓術后也可以取得很好的療效。為了較為順利地處理這一特殊情況，我們應該遵循三個要點：①術前進行充分評估，以避免形成困難減壓的局面；②熟悉和掌握一些常見的困難減壓的術中應對策略；③術中秉持適可而止的理念。

3.1 責任動脈呈多點壓迫三叉神經(jīng)REZ 區(qū) 典型的三叉神經(jīng)受壓情況為REZ區(qū)受單根動脈形成的血管攀壓迫，其壓迫點通常為一處。但責任血管多點式甚至立體壓迫三叉神經(jīng)的情況，則較為復雜，若在其中一個神經(jīng)血管接觸點處置入墊棉往往會加重該血管對其余壓迫點的壓力，而反復的置入和調(diào)整墊棉的位置又常常會損傷三叉神經(jīng)或者其周圍細小血管。我們術中遇到12 例這樣的病人，9 例為多點壓迫，3例為三維立體壓迫；對于多點壓迫，我們使用稍小一點的墊棉，先妥善墊離最靠近REZ區(qū)的壓迫點，再按照由近至遠的順序，分別對所有能確認的壓迫點進行墊離；對于可疑的壓迫點，我們沒有去刻意地墊離；對于血管呈三維立體壓迫的情況，我們會將墊棉塑形成薄片狀，輕柔地包裹三叉神經(jīng)，以便完整地將其與血管隔離開；術后隨訪表明除2 例為有效之外，其余10例均在顯效以上。

3.2 椎-基底動脈迂曲、延長難以推移 責任血管為椎-基底動脈的情況在PTN 病人中較為少見。任崇文等[7]報道責任血管為椎動脈占2.47%（4/162）。趙衛(wèi)國等[8]報道責任血管為椎-基底動脈占7.81%（19/243）。有學者采用“懸吊法”，使用膠水將血管粘附固定在硬膜上從而達到減壓的目的[9]。我們則通常采用“架橋”法來處理。另外，椎-基底動脈常常聯(lián)合小腦上動脈、小腦前下動脈或一些小分之血管對三叉神經(jīng)形成復合壓迫[10]，因此我們在將椎-基底動脈推移開后，還繼續(xù)探查其深面，以免遺漏任何責任血管。本文9 例基底動脈壓迫，因其血管硬化，張力高，僅4 例通過“架橋”完全將其從三叉神經(jīng)根部推移開，另外5 例雖然“架橋”后基底動脈對三叉神經(jīng)REZ區(qū)仍有接觸，但因在多個點位均置入墊棉，也極大地分擔了其壓迫點的壓力；術后隨訪表明療效為顯效及以上8例，1例有效，表明該方法可行。

3.3 巖靜脈遮擋的處理 巖靜脈管壁薄，易破裂，形態(tài)變化大，屬支在1～4 支，多數(shù)屬支匯成1 支巖上靜脈主干進入巖上竇，少數(shù)匯成2～3 支主干在不同部位進入巖上竇[11]。楊玉明等[12]認為必要時可切斷巖靜脈屬支或主干。我們則主張盡量地保留巖靜脈主干及其深部的腦干屬支。本文困難減壓組7例巖靜脈明顯遮擋三叉神經(jīng)，術中均未切斷巖靜脈主干。我們盡量創(chuàng)造巖靜脈之間的自然間隙，在牽拉小腦時盡量不增加巖靜脈的張力。我們也通常采用經(jīng)小腦水平裂-小腦橋腦裂入路向三叉神經(jīng)根方向探查的方法[13]。該入路在充分打開小腦水平裂的自然間隙后可以完美避開巖靜脈的干擾而良好顯露三叉神經(jīng)根REZ區(qū)。但該入路的難度在于此間隙內(nèi)常會有小腦前下動脈的分支和小腦橋腦裂靜脈，解剖此間隙可能會損傷這些血管。但我們認為，與切斷巖靜脈主干而造成的術后潛在風險相比，耐心地充分解剖此間隙來獲得REZ區(qū)的良好顯露是值得的。

綜上所述，我們認為通過術前充分地評估，熟悉和掌握一些常見的困難減壓的應對策略，以及秉持適可而止的理念，是能夠有效地避免MVD中困難減壓的發(fā)生或者妥善處理該情況的。