陳大瑜 劉 寧 黃麒霖 秦海林 謝天浩 秦 漢 胡軍民 宋 健 姚國杰

目前，對于侵襲性垂體腺瘤，特別是突入海綿竇的垂體腺瘤，手術(shù)還是一個比較棘手的難題，全切除率低，并發(fā)癥發(fā)生率高[1～4]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡光源和手術(shù)器械的改進，相比較顯微鏡下手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡以其廣視角、抵近觀察、成像清晰的優(yōu)點，經(jīng)蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤具有很大優(yōu)勢[5]。Fernandez-Miranda等[6]基于頸內(nèi)動脈的自然走形，把海綿竇分為上、下、后、外側(cè)間隙。對于侵襲海綿竇的垂體腺瘤，這種劃分方法可更好地幫助在術(shù)前制定手術(shù)計劃，以及術(shù)中預(yù)判頸內(nèi)動脈的位置，以更徹底切除侵襲海綿竇內(nèi)腫瘤，減少并發(fā)癥。2017年1月至2020年10月收治侵襲海綿竇垂體腺瘤15例，均采用經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)中對不同間隙內(nèi)腫瘤采用不同切除方法，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15 例中，男6 例，女9 例；年齡26～68歲，平均53.2歲。首次手術(shù)7例，因腫瘤殘留或復(fù)發(fā)再次手術(shù)8 例。視力下降或視野缺損8 例，頭痛、頭暈2例，月經(jīng)周期紊亂2例，肢端肥大2例，泌乳1例，眼瞼下垂2例。

1.2 內(nèi)分泌檢查及分型 術(shù)前、術(shù)后次日行垂體激素檢查，無功能腺瘤10 例，泌乳素腺瘤3 例（術(shù)前血清泌乳素＞200 ng/ml，口服溴隱亭治療過程中出現(xiàn)嗜睡、腹瀉等不良反應(yīng)，不能耐受，改手術(shù)治療），生長激素腺瘤2例。

1.3 影像學(xué)檢查15 例術(shù)前均行頭顱MRI 平掃及增強掃描，其中12 例行頭顱CTA 檢查。Knosp 分級：3級5 例，4 級10 例。腫瘤侵襲單側(cè)海綿竇9 例，其中Knosp分級3級3例，4級6例；腫瘤侵襲雙側(cè)海綿竇6例，其中Knosp分級3級3例，4級3例。按照Fernan?dez-Miranda 等[6]海綿竇間隙分類方法：單獨侵犯上間隙2例、下間隙2例，侵犯上、下間隙2例，侵犯上、下、外側(cè)間隙5例，侵犯上、下、后間隙4例。

1.4 手術(shù)方法 神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（Aesculap，德國）使用硬質(zhì)內(nèi)鏡（長18 cm，直徑4 mm）。采用雙鼻腔入路，根據(jù)情況切除中鼻甲和（或）上鼻甲。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路至海綿竇，分為內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路。12例經(jīng)內(nèi)側(cè)入路切除腫瘤鞍內(nèi)部分后，經(jīng)海綿竇內(nèi)側(cè)壁進入海綿竇；3例經(jīng)外側(cè)入路經(jīng)海綿竇前下壁進入海綿竇，術(shù)中磨除整個海綿竇前下壁骨質(zhì)。為了全切除外側(cè)間隙腫瘤，一定要暴露海綿竇的外界，即視神經(jīng)管頸內(nèi)動脈隱窩和上頜柱的連線，必要時磨除打開后組篩竇骨質(zhì)增加顯露。在切除鞍內(nèi)部分腫瘤后，沿腫瘤的自然生長通道，依次在下間隙、上間隙、后間隙和外側(cè)間隙切除腫瘤。術(shù)中采用多模態(tài)技術(shù)（神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中多普勒超聲）保護頸內(nèi)動脈，神經(jīng)導(dǎo)航確定腫瘤邊界及頸內(nèi)動脈位置，術(shù)中使用多普勒超聲實時定位頸內(nèi)動脈位置。

1.5 腫瘤切除程度的判斷 根據(jù)術(shù)后48 h 內(nèi)復(fù)查鞍區(qū)MRI增強掃描結(jié)果及術(shù)后次日激素水平檢查結(jié)果判斷腫瘤有無殘留，MRI 示無殘留及激素水平降為正常水平定義為腫瘤全切除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 腫瘤質(zhì)地軟12例，質(zhì)韌3例。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏4 例，行自體脂肪闊筋膜或帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補。腫瘤全切除11例，次全切除4例（圖1；2例為外側(cè)間隙殘留，2例為上、外側(cè)間隙殘留）。

圖1 侵襲海綿竇垂體腺瘤手術(shù)前后MRI表現(xiàn)及術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下所見

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 腦脊液鼻漏1 例，使用腰大池引流后治愈；尿崩6 例，出院時痊愈；垂體功能減退危象1 例，出院時口服彌凝片，出院半個月后停藥；眼球外展障礙1例，術(shù)后3個月自愈；動眼神經(jīng)麻痹1例，術(shù)后2周自愈。

2.3 內(nèi)分泌檢查結(jié)果10 例無功能腺瘤中，4 例出現(xiàn)甲狀腺功能輕度減退，1例出現(xiàn)垂體功能減退危象。2例生長激素腺瘤術(shù)后次日降至正常水平，3例泌乳素腺瘤術(shù)后次日降至正常范圍。

2.4 隨訪結(jié)果15 例術(shù)后隨訪3～36 個月，出院后3、6、12 個月復(fù)查內(nèi)分泌激素及行鞍區(qū)MRI 增強掃描。3 例無功能性垂體腺瘤出院后未按時行內(nèi)分泌檢查。10 例腫瘤全切除術(shù)后無復(fù)發(fā)；1 例無功能垂體腺瘤全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，動態(tài)觀察。4例次全切除中，2例無進展；2 例術(shù)后6 個月內(nèi)行伽瑪?shù)吨委煛? 例泌乳素腺瘤及2例生長激素腺瘤內(nèi)分泌檢查顯示血清激素水平均在正常范圍。

3 討論

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)光源及手術(shù)器械的進步，絕大多數(shù)垂體腺瘤可以通過經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)取得良好的治療效果[7，8]，但是對于侵襲海綿竇的垂體腺瘤，腫瘤包繞著單側(cè)甚至是雙側(cè)頸內(nèi)動脈，手術(shù)難度大[9，10]。此類腫瘤手術(shù)困難主要在于如何在海綿竇內(nèi)處理包繞頸內(nèi)動脈的腫瘤，同時保護頸內(nèi)動脈，減少因頸內(nèi)動脈損傷引起的出血。

3.1 海綿竇間隙解剖Fernandez-Miranda 等[6]按照頸內(nèi)動脈的自然走形，劃分海綿竇內(nèi)的空間，分為上間隙、下間隙、后間隙、外側(cè)間隙；上間隙位于頸內(nèi)動脈前曲的后方以及水平段的上方，后間隙位于頸內(nèi)動脈短垂直段的后方，巖斜外側(cè)硬膜的前方，構(gòu)成海綿竇的后壁；下間隙位于水平段和前曲的下方，短垂直段的前方；外側(cè)間隙是位于海綿竇段頸內(nèi)動脈和海綿竇外側(cè)壁之間的一個間隙。這種分類方法對頸內(nèi)動脈及海綿竇進行網(wǎng)格化處理，結(jié)合腫瘤的自然生長方向，可立體化、多維度地展現(xiàn)頸內(nèi)動脈和海綿竇，可以更好地在術(shù)前制定手術(shù)計劃，以及術(shù)中預(yù)判頸內(nèi)動脈的位置，減少并發(fā)癥。

3.2 海綿竇間隙在侵襲海綿竇垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會 累及海綿竇腫瘤的切除順序一般為，先切除鞍內(nèi)腫瘤，在鞍膈充分下降之后，要根據(jù)腫瘤的特點明確腫瘤的侵襲通道，再決定先后切除順序。通過腫瘤通道輪廓化頸內(nèi)動脈，依次在下間隙、上間隙、后間隙、外側(cè)間隙切除腫瘤。當(dāng)通過腫瘤通道切除間隙內(nèi)腫瘤后，開放海綿竇的內(nèi)側(cè)壁以及前壁，要注意的是要根據(jù)腫瘤的具體特點，決定腫瘤切除的順序。如果切除外側(cè)間隙的腫瘤，一定要先打開下間隙，否則容易損傷血管和神經(jīng)。本文單獨侵犯上間隙2 例，下間隙2 例，侵犯海綿竇上、下間隙2 例，侵犯上、下、外側(cè)間隙5 例，侵犯上、下、后間隙4 例；腫瘤全切除11 例，次全切除4 例（2 例為外側(cè)間隙殘留，2例為上、外側(cè)間隙腫瘤殘留）。腫瘤殘留的原因可能與暴露不夠充分有關(guān)，由于腫瘤與海綿竇前壁硬膜粘連，擔(dān)心分離過程中會損傷頸內(nèi)動脈，因此未能充分顯露上間隙及外側(cè)間隙，造成腫瘤殘留。在神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中多普勒超聲輔助下，術(shù)中可避開頸內(nèi)動脈，打開外側(cè)間隙，充分顯露，能減少腫瘤術(shù)后殘留。

侵襲海綿竇的垂體腺瘤手術(shù)最可能損傷的神經(jīng)是外展神經(jīng)和動眼神經(jīng)[11，12]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路暴露海綿竇的前下壁，不同于開顱手術(shù)暴露的海綿竇解剖，使神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路避開了海綿竇的大部分神經(jīng)，從而降低術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率。本文Knosp分級4級的腫瘤質(zhì)地都比較軟，術(shù)中確實沒有完全清晰地看到外展神經(jīng)和動眼神經(jīng)，在受侵犯的海綿竇間隙內(nèi)，使用雙吸引器和刮匙切除腫瘤后，出現(xiàn)眼球外展障礙1 例，術(shù)后3 個月自愈；1 例動眼神經(jīng)麻痹，術(shù)前就出現(xiàn)受侵襲側(cè)瞳孔較對側(cè)增大，神經(jīng)內(nèi)鏡下擴大經(jīng)蝶經(jīng)動眼神經(jīng)三角入路切除腫瘤，可能對動眼神經(jīng)有損傷，術(shù)后出現(xiàn)眼瞼下垂，2周后恢復(fù)。當(dāng)考慮到每個間隙的重要結(jié)構(gòu)時，就會有意識地去保護神經(jīng)血管，避免嚴重并發(fā)癥。當(dāng)然，隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高，如果在切除腫瘤的同時，能夠直視下暴露神經(jīng)血管的走形，就可以更好地保護重要結(jié)構(gòu)。

在術(shù)前評估時，除了跟標(biāo)準的手術(shù)入路相同的一些檢查之外，要特殊強調(diào)CTA 或DSA 檢查。文獻報道垂體腺瘤合并動脈瘤的比例最高達7%，充分的血管檢查可以明顯地降低圍手術(shù)期血管意外[11，13]。術(shù)中采用多模態(tài)技術(shù)保護頸內(nèi)動脈的方法：打開蝶竇時去除蝶竇粘膜，清晰顯示重要解剖標(biāo)志物，神經(jīng)導(dǎo)航確定腫瘤邊界及頸內(nèi)動脈位置，使用多普勒超聲實時定位頸內(nèi)動脈位置，可以減少頸內(nèi)動脈損傷幾率。術(shù)前進行降血壓條件下的球囊閉塞試驗，術(shù)中出現(xiàn)頸內(nèi)動脈破裂出血時，可根據(jù)情況閉塞頸內(nèi)動脈，減少并發(fā)癥。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除侵襲海綿竇垂體腺瘤的效果良好，基于頸內(nèi)動脈的自然走形的海綿竇間隙劃分方法為侵襲海綿竇垂體腺瘤的手術(shù)治療提供了新思路。