王文佳，曹新廣，段義龍，劉虹彥，郭長(zhǎng)青

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州450052）

食管癌在消化道腫瘤中預(yù)后差，且由于早期食管癌常無(wú)明顯癥狀，容易被忽視，多數(shù)患者檢出時(shí)已是中晚期，無(wú)法行根治性手術(shù)治療[1]。食管癌的早期診治是延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是食管早癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[2]，但對(duì)于病變累及食管環(huán)周的病例，其行ESD治療的安全性、有效性及并發(fā)癥情況仍報(bào)道較少。本文針對(duì)行ESD手術(shù)的食管環(huán)周早癌患者進(jìn)行回顧性研究，旨在探討其有效性、安全性及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年－2020年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行ESD 治療的食管環(huán)周早癌患者38 例，所有病例均于術(shù)前經(jīng)食管黏膜碘染色及活檢確診為食管早癌，經(jīng)術(shù)前CT檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。38例患者中，男21 例，女17 例，平均年齡（66.6±6.1）歲，病變位于食管上段4 例、食管中段27 例、食管下段7 例。術(shù)前增強(qiáng)CT檢出率52.6%（20/38）。排除術(shù)中術(shù)后使用激素等預(yù)防狹窄措施的病例和失訪病例。

1.2 內(nèi)鏡治療過(guò)程

進(jìn)鏡后，觀察食管黏膜，找到病灶位置，行窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡（narrow-band imaging combined with magnifying endoscopy，NBI+ME）觀察，可見(jiàn)病變黏膜呈茶褐色改變，食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL） 呈B1 型34 例、B2 型4 例。用1.5%復(fù)方碘溶液噴灑于可疑病變黏膜進(jìn)行染色，使病灶范圍更加清晰，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗管腔，以Dual 刀燒灼病灶邊緣進(jìn)行標(biāo)記、注射針在病灶周?chē)M(jìn)針至黏膜下層，注射生理鹽水、生理鹽水+亞甲藍(lán)或甘油果糖+亞甲藍(lán)直到病灶表面黏膜隆起，用Dual 刀做一環(huán)形切口，切開(kāi)口側(cè)及肛側(cè)黏膜，再用IT 刀和Dual 刀緊貼病灶將病灶與固有肌層電切至部分分離，剝離過(guò)程中創(chuàng)面若見(jiàn)肌層缺損，則用鈦夾夾閉缺損，最后用圈套器固定于病灶口側(cè)，牽拉充分暴露病灶黏膜下層，繼續(xù)剝離至病變完全剝離。術(shù)畢將病變黏膜展開(kāi)，拍照記錄，確定病灶組織完整后送病理檢查。見(jiàn)附圖。再次進(jìn)鏡，觀察創(chuàng)面，若有出血，用電凝鉗充分電凝止血。置入支架者，于內(nèi)鏡下置入全覆膜可回收支架，待支架膨脹良好后退鏡。術(shù)后患者發(fā)生食管狹窄者常規(guī)采用探條或球囊行內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)。進(jìn)鏡后見(jiàn)食管狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡置入導(dǎo)絲到狹窄部位，循導(dǎo)絲送入硅膠探條漸次擴(kuò)張，酌情擴(kuò)張至直徑12 mm以上。

附圖 ESD治療食管環(huán)周早癌Attached fig.Endoscopic submucosal dissection treating early circumferential esophageal cancer

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，初次擴(kuò)張時(shí)間、平均擴(kuò)張間隔、創(chuàng)面長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間等不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M，（P25，P75）]表示，行非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，因ESD術(shù)后狹窄定期擴(kuò)張后再置入支架組擴(kuò)張間隔符合正態(tài)分布，前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

38 例患者均順利完成ESD 手術(shù)，整塊切除率達(dá)100.0%（38/38），環(huán)周缺損長(zhǎng)度平均4.5 cm。6 例患者ESD術(shù)后直接接受支架置入，平均23.1 d后取出支架。另6例患者行反復(fù)擴(kuò)張治療后改行支架置入，平均34.3 d后取出。38例患者平均住院日為8.6 d，平均手術(shù)時(shí)間186.8 min。所有病例均未追加外科手術(shù)。術(shù)后平均隨訪時(shí)間507.0 d，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后病理

根據(jù)2002年消化道腫瘤巴黎分型[3]標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理分型為M1型（黏膜上皮內(nèi)癌）17例、M2型（黏膜固有層）8例、M3型（黏膜肌層）9例、SM型（黏膜下層）4 例，黏膜下浸潤(rùn)均小于200 μm。4 例SM 型中，1例口側(cè)切緣可見(jiàn)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴脈管內(nèi)侵犯，根據(jù)患者意愿未追加手術(shù)治療，行術(shù)后輔助化療[4]，另外3 例經(jīng)綜合評(píng)估后未追加手術(shù)及放化療，按指南[4]定期復(fù)查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.3 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中穿孔1例，行內(nèi)鏡下鈦夾封閉后好轉(zhuǎn)；術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血1例，行內(nèi)鏡下止血后痊愈；術(shù)后發(fā)熱5例，均經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后食管狹窄行擴(kuò)張治療中發(fā)生穿孔1例，且并發(fā)食管縱隔瘺，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。食管狹窄發(fā)生率為100.0%，術(shù)后行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張或支架置入治療，平均擴(kuò)張間隔為47.3 d。84.2%（32/38）初次擴(kuò)張發(fā)生于術(shù)后40.0 d內(nèi)，平均發(fā)生于術(shù)后39.4 d，且擴(kuò)張間隔隨擴(kuò)張次數(shù)增加而延長(zhǎng)。

2.4 ESD 術(shù)后直接置入支架組與未置入支架組手術(shù)相關(guān)情況比較

6 例患者于ESD 術(shù)后直接置入支架。ESD 術(shù)后直接置入支架組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于未置入支架組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ESD術(shù)后直接置入支架組的術(shù)后首次擴(kuò)張時(shí)間及平均擴(kuò)張間隔明顯長(zhǎng)于未置入支架組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ESD 術(shù)后直接置入支架組的黏膜創(chuàng)面平均長(zhǎng)度略長(zhǎng)于未置入支架組，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)附表。

附表 ESD術(shù)后直接置入支架組和未置入支架組的手術(shù)相關(guān)情況比較 M（P25，P75）Attached table Comparison of surgical conditions between the group with and without stent implantation after ESD M（P25，P75）

2.5 因ESD術(shù)后食管狹窄行擴(kuò)張治療后再置入支架組置入支架前后參數(shù)比較

6例患者因ESD術(shù)后食管狹窄行反復(fù)擴(kuò)張后再置入支架。支架置入前平均擴(kuò)張間隔為（32.1±14.2）d，取出支架后平均擴(kuò)張間隔為（126.2±83.9）d。置入支架后平均擴(kuò)張間隔明顯長(zhǎng)于置入支架前，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.58，P=0.041）。

3 討論

食管癌排在世界最常見(jiàn)癌癥的第九位，其發(fā)病率和死亡率均較高，早期發(fā)現(xiàn)并給予有效治療，可明顯提高患者生存率[1-2，5-6]。常規(guī)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、后期患者生存質(zhì)量差，而內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，且有研究[7]表明，食管早癌行內(nèi)鏡下治療與根治性外科手術(shù)的中長(zhǎng)期相關(guān)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，ESD已成為治療食管早癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適應(yīng)證范圍也在逐漸擴(kuò)大，但對(duì)于食管環(huán)周早癌鏡下治療的安全性和有效性等尚缺乏文獻(xiàn)支持。本研究納入38 例食管環(huán)周早癌行ESD 治療的患者，均整塊切除，術(shù)后隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

食管早癌經(jīng)內(nèi)鏡下治療后，獲得整塊切除且側(cè)切緣、底切緣均未發(fā)現(xiàn)病變者為R0 切除[8]。本研究納入的38 例病例中，底切緣干凈的比例高達(dá)100.0%（38/38），上下切緣干凈者達(dá)81.6%（31/38）。按照常規(guī)病理評(píng)估方法，側(cè)切緣在環(huán)周病變中理論上都是陽(yáng)性；對(duì)于那些近環(huán)周病變而行環(huán)周切除的病例，在縱行切開(kāi)桶狀標(biāo)本進(jìn)行展開(kāi)、鋪平時(shí)，如果切開(kāi)部位是非病變區(qū)域，則可能顯示切緣陰性。筆者一般在標(biāo)本縱行切開(kāi)前進(jìn)行碘染色，在碘染部位即非病變區(qū)域切開(kāi)。因此，側(cè)切緣見(jiàn)病變不能代表手術(shù)失敗，上下切緣及底切緣未見(jiàn)病變即可視為治愈性切除。

ESD的不良反應(yīng)有穿孔、出血、感染和食管狹窄等。一項(xiàng)Meta分析[9]表明，ESD術(shù)后穿孔率和出血率分別為1.5%和1.7%；日本一項(xiàng)基于全國(guó)大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)的研究[10]顯示，食管腫瘤行ESD后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。本研究中，術(shù)后出血1例、穿孔1例，與上述文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道大致相符。

有研究[11]認(rèn)為，食管環(huán)周黏膜缺損是術(shù)后食管狹窄的危險(xiǎn)因素，這與食管環(huán)周黏膜缺損后局部結(jié)締組織增生形成瘢痕有關(guān)，術(shù)后食管狹窄發(fā)生率為88%～100%，是食管環(huán)周黏膜病變ESD 治療最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。PEREIRA-LIMA等[12]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療良性食管狹窄是有效且安全的。本研究納入的38 例患者中均出現(xiàn)了食管狹窄，采用內(nèi)鏡下探條或氣囊擴(kuò)張治療后，初次擴(kuò)張平均發(fā)生于術(shù)后39.4 d，84.2%的患者初次擴(kuò)張時(shí)間為術(shù)后40.0 d 內(nèi)，且擴(kuò)張間隔隨擴(kuò)張次數(shù)的增加而延長(zhǎng)，考慮與多次擴(kuò)張后瘢痕纖維斷裂等因素相關(guān)。

長(zhǎng)期反復(fù)的內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療增加患者痛苦和費(fèi)用，且依從性較差。有研究[13]表明，環(huán)周黏膜缺損后平均擴(kuò)張次數(shù)為32.7次。本研究個(gè)別病例術(shù)后擴(kuò)張次數(shù)也達(dá)18次。

類(lèi)固醇類(lèi)藥物具有強(qiáng)大的抗炎作用，可以減少創(chuàng)面纖維增生，術(shù)后預(yù)防性使用可以減輕術(shù)后狹窄[14-16]。但KADOTA等[17]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防使用激素類(lèi)藥物僅對(duì)小于食管周長(zhǎng)的黏膜缺損有效，不能緩解環(huán)周黏膜缺損導(dǎo)致的食管狹窄。也有研究[18]認(rèn)為，預(yù)防性使用激素僅能減少術(shù)后擴(kuò)張次數(shù)，不能完全預(yù)防狹窄形成。且長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素類(lèi)藥物可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染和消化道潰瘍等[19]，臨床應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。

多項(xiàng)研究[20-22]表明，食管術(shù)后預(yù)防性置入支架可以明顯降低狹窄發(fā)生率，提高患者術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。支架移位是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但本研究中，12 例置入支架患者并未發(fā)生支架移位，對(duì)比分析ESD 術(shù)后直接置入支架組和未置入支架組的術(shù)后擴(kuò)張間隔時(shí)間，發(fā)現(xiàn)支架置入可以延長(zhǎng)術(shù)后擴(kuò)張間隔時(shí)間，安全性高，具有良好的臨床應(yīng)用前景。本研究還對(duì)比了因ESD 術(shù)后狹窄行內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后再行支架置入患者的擴(kuò)張間隔，發(fā)現(xiàn)該情況下置入支架亦能明顯延緩狹窄進(jìn)程，延長(zhǎng)擴(kuò)張間隔時(shí)間。

綜上所述，食管環(huán)周病變行ESD 是安全、有效的。雖然術(shù)后食管狹窄不可避免，但支架置入和多次內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療最終可緩解食管狹窄。