鐘于科，董 博，袁普衛(wèi)，王占魁，康武林，劉德玉

（1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨病科，陜西 咸陽 712000）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種全身性的骨骼疾病[1]，主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、四肢關節(jié)痛，且可伴發(fā)脊柱畸形、骨折等[2]。由于絕經(jīng)期女性具有特殊的生理特點，在絕經(jīng)過渡期內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生急劇下降，這種下降導致骨吸收細胞（即破骨細胞）活性的增加和隨后的骨丟失[3]。中醫(yī)學認為，絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥發(fā)病主要由腎臟虧虛所致?，F(xiàn)代研究證實，補腎中藥與骨吸收具有相關性，而右歸丸為古今補腎名方，具有溫補腎陽、填精益髓的功效，還可以提高骨密度，改善骨代謝。本研究旨在探討右歸丸對絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的作用機制，以期為中醫(yī)治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥提供新的臨床診療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月－2020 年8 月在我院骨科住院部及門診就診的絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（肝腎虧虛證）患者78 例作為研究對象，并隨機分為觀察組和對照組，各39 例。觀察組年齡48 ～64 歲，平均年齡（56.93±4.93）歲；病程1 ～12 個月，平均病程（6.01±2.23）個月；對照組年齡50 ～65 歲，平均年齡（57.01±4.89）歲；病程1 ～13 個月，平均病程（5.99±2.42）個月。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會同意[倫理委員會批號：SZFYIECPJ-2019 年第（23）號]。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[4]中骨質(zhì)疏松癥相關診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]診斷標準（肝腎虧虛證）。根據(jù)月經(jīng)周期長短標準STRAW（stages of reproductive aging workshop）+10 分期系統(tǒng)[6]，早期絕經(jīng)過渡期（EMT）：兩個相鄰月經(jīng)周期≥7 d，且在后來10 個月內(nèi)重復出現(xiàn)；晚期絕經(jīng)過渡期（LMT）：絕經(jīng)期連續(xù)出現(xiàn)2 個周期以上，但＜1 年。絕經(jīng)期后（PM）：從上一次月經(jīng)開始，停經(jīng)連續(xù)超過12 個周期。

1.3 納入標準 符合骨質(zhì)疏松癥中、西醫(yī)臨床診斷標準；均為已絕經(jīng)的婦女，且絕經(jīng)2 ～4 年以上，年齡48 ～65 歲；近半年來無感染史、手術史、激素服用史及接受過抗骨質(zhì)疏松治療者；未合并腫瘤、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等病變者；所有患者在納入研究前均自愿簽署知情同意書并完成全部治療，獲得有效隨訪。

1.4 治療方法 對照組給予阿侖膦酸鈉[樂普藥業(yè)（北京）有限責任公司；規(guī)格：10 mg；國藥準字H20093343] 口服，每日1 次，每次10 mg，于每天晨起300 mL 溫開水送服。為避免藥物刺激消化道，服藥前后0.5 h 內(nèi)不宜進食，且服藥后0.5 h 內(nèi)不宜躺臥。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合右歸丸湯劑口服，藥物組成：制附子9 g（先煎），肉桂9 g，鹿角膠15 g（烊化），熟地黃30 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，杜仲12 g，山藥12 g，山茱萸12 g，當歸12 g。分早晚溫服，日1 劑，連續(xù)服用1 個月。

1.5 觀察指標 1）VAS、ODI 評分變化。采用 VAS評價疼痛程度，總分10 分。采用ODI 評分從疼痛程度、睡眠質(zhì)量、社會生活、旅游、行走狀況、提物情況、坐立狀況、站立狀況、性生活等10 種指標進行評估，每項5 分，總分50 分，各項評分與腰椎功能呈負相關。2）骨密度。用美國Hologic 雙能X 線骨密度儀（DXA）檢測患者不同時間點髖關節(jié)、腰L2—L5椎體的骨密度（BMD）值，DXA 由企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司提供。3）骨代謝標志物。治療前和治療后3 個月，采用生化法和免疫化學發(fā)光法測定 NTXI、BGP、β-CTX，所有試劑盒均由北京科瑞美科技有限公司提供，操作方法嚴格按照說明書進行。

1.6 統(tǒng)計學方法 用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后VAS、ODI 比較 見表1。

表1 2 組治療前后VAS、ODI 評分比較（± s，n = 39） 分

表1 2 組治療前后VAS、ODI 評分比較（± s，n = 39） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 VAS ODI對照組 治療前 7.55±1.52 34.23±3.03治療后 4.13±0.47# 11.41±2.02#觀察組 治療前 7.82±1.48 34.98±3.18治療后 2.85±0.52#△ 7.93±1.46#△

2.2 2 組治療前后髖關節(jié)、腰L2—L5椎體骨密度比較 見表2。

表2 2 組治療前后髖關節(jié)、腰L2—L5 椎體骨密度比較（± s，n = 39） g/cm2

表2 2 組治療前后髖關節(jié)、腰L2—L5 椎體骨密度比較（± s，n = 39） g/cm2

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 髖關節(jié) 腰L2—L5 椎體對照組 治療前 0.70±0.16 0.68±0.15治療后 0.82±0.17# 0.84±0.10#觀察組 治療前 0.67±0.11 0.70±0.14治療后 0.85±0.16#△ 0.89±0.02#△

2.3 2 組治療前后骨代謝標志物含量比較 見表3。

表3 2 組治療前后骨代謝標志物含量比較（± s，n = 39）

表3 2 組治療前后骨代謝標志物含量比較（± s，n = 39）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 NTXI/（nmol/L） β-CTX/（ng/mL）BGP/（μg/L）對照組 治療前 61.35±7.62 1.21±0.19 5.86±1.60治療后 41.20±5.89# 0.90±0.25# 3.32±0.27#觀察組 治療前 61.53±7.52 1.18±0.20 5.76±1.52治療后 30.13±5.49#△ 0.74±0.22#△ 2.12±0.37#△

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將骨痿的病因病機首先歸于腎虛因素，一方面腎為先天之本，主骨生髓，骨髓的充盈及其所提供的營養(yǎng)可以促進骨骼的生長發(fā)育，使骨骼變得更加堅韌有力，不易折損。另一方面，腎陽是命門之火，人體元氣之根，精氣之舍，能夠抵御外邪、宣化精液、溫煦機體、營養(yǎng)全身、固攝津液，促進機體骨骼發(fā)育，防止骨量的丟失[7]。絕經(jīng)期婦女腎精虧虛，元氣不足，不能充養(yǎng)骨髓，導致骨骼失養(yǎng)，終致“髓消骨損”[8]，即現(xiàn)代醫(yī)學的骨質(zhì)疏松癥。故“肝腎同源”，腎精虧虛，肝陽失去制約，致使肝陽上亢、肝氣郁滯；腎為先天之本，脾為后天之本，絕經(jīng)后，腎精虧虛，先天不足，致使后天失養(yǎng)，脾胃運化不足，機體骨骼發(fā)育缺乏水谷精微滋養(yǎng)發(fā)為骨痿。故絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的病機為肝腎脾虧虛，治療應以補腎填精、健脾益氣、補肝養(yǎng)血為法。右歸丸出自《景岳全書》，其主要功效為溫補腎陽，填精益髓。方中以制附子、肉桂、鹿角膠為君藥，取其溫補腎陽，益精生血之效；用熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子為臣，以達滋陰益腎，養(yǎng)肝補脾之效，君臣相伍寓陰中求陽之意；再輔以菟絲子、杜仲、當歸養(yǎng)血和血，強壯腰膝。本課題前期研究[9]發(fā)現(xiàn)：右歸丸可誘導骨髓間充質(zhì)干細胞向成骨細胞分化，促進成骨細胞成熟，并且抑制成脂分化。亦有研究[10-11]證實，右歸丸可有效提高骨密度，改善骨代謝，增加骨小梁數(shù)目，促進成骨細胞分化。改善骨組織形態(tài)，維持骨吸收與骨形成。

綜上所述，右歸丸聯(lián)合阿侖膦酸鈉可有效提高絕經(jīng)期患者骨質(zhì)疏松癥骨密度，改善骨代謝，抑制骨吸收，進一步促進骨形成，緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量等作用。且療效優(yōu)于單純西藥組，值得臨床推廣應用。