顧君，吳海超，何澤喜，丁明霞

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101

尿路結(jié)石是臨床常見疾病之一，以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石居多，其發(fā)病的影響因素眾多，包括性別、種族、年齡、氣候環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食及營養(yǎng)狀態(tài)等[1-3]。臨床上上尿路結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石，質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，因此不易通過飲水、運動、藥物治療等方式進(jìn)行排石，大多需要有創(chuàng)性治療方式的干預(yù)，主要包括體外沖擊波碎石、腎輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)等幾種方式。目前AUA 結(jié)石外科手術(shù)指南建議將PCNL 作為腎內(nèi)結(jié)石>2 cm 或下極結(jié)石>1 cm 患者的一線治療方案[4]，亞洲泌尿?qū)W會尿石病臨床指南也將PCNL 作為腎結(jié)石的主要治療方案[5]。負(fù)壓組合式輸尿管鏡(碩通鏡)是近年來應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療的一種前沿新技術(shù)。與傳統(tǒng)的輸尿管鏡相比，碩通鏡最大的特點就是具有負(fù)壓吸引和可視化置鏡，即能夠在直視情況下建立通道，并且在手術(shù)過程當(dāng)中結(jié)石收集導(dǎo)管始終與負(fù)壓吸引系統(tǒng)相連，有效增加了碎石清除的效率，所以對結(jié)石患者的創(chuàng)傷較小，在清除結(jié)石方面較為徹底，患者術(shù)后康復(fù)速度快，就醫(yī)體驗好，并且能有效緩解術(shù)后臨床護理壓力，備受醫(yī)生和患者的歡迎，現(xiàn)階段的許多臨床研究也印證了這一觀點[6-9]。但目前關(guān)于PCNL 和碩通鏡哪種方式在治療上尿路結(jié)石方面更加安全有效尚無定論，故本文對已發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行Meta 分析，試圖為臨床治療選擇提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 病例對照研究、隊列研究、隨機對照研究。

1.1.2 研究對象 經(jīng)臨床確診為上尿路結(jié)石的患者，且所有患者術(shù)前均經(jīng)過影像學(xué)檢查證實予以排除自行排出結(jié)石的情況，無明顯手術(shù)禁忌證，并愿意接受相關(guān)手術(shù)治療方案?；颊吣挲g、性別、種族不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組采用碩通鏡治療；對照組采用PCNL治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后第1天結(jié)石清除率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率、術(shù)后結(jié)石清除有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②不能獲取全文或無法提取本文相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；③研究對象有其他重大疾病可能對術(shù)后相關(guān)結(jié)局產(chǎn)生較大干擾的患者，如伴有嚴(yán)重心肺功能障礙、重度尿路感染等；④實驗設(shè)計不合理、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不相符或無法合并效應(yīng)量的文獻(xiàn)；⑤綜述、評述性論文、會議論文、動物實驗論文、病例個案報告等文獻(xiàn)；⑥對于研究人群可能重復(fù)的實驗，排除樣本量小或發(fā)表年限較遠(yuǎn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計算機檢索Punmed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、VIP、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索并匯集有關(guān)碩通鏡和PCNL 治療上尿路結(jié)石的研究，檢索時限均為建庫至2021年3月。同時閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，采用溯源檢索的方法補充符合要求的文獻(xiàn)。采用主題詞+自由詞的檢索方式，英文檢索詞主要包括(NCBI 數(shù)據(jù)庫確定主題詞和自由詞等)：“Flexible ureteroscopy”；“Negative pressure”；“Shuo tong”；“Suction”；“Sotn”；“Nephrolithotomy，Percutaneous”“Nephroscope”；“Nephroscopy”；“Kidney Calculi”；“Ureteral Calculi”；“Kidney Stone”；“Ureteral Stone”；“Urinary stone”等，中文檢索詞主要包括(選用CBM數(shù)據(jù)庫確定主題詞和自由詞等)：“碩通鏡”；“負(fù)壓組合式輸尿管鏡”；“腎造口術(shù)，經(jīng)皮”；“經(jīng)皮腎鏡”；“尿路結(jié)石”；“腎結(jié)石”；“輸尿管結(jié)石”，檢索策略通過布爾邏輯運算符(AND/OR/NOT)、位置算符、截詞符等確定文獻(xiàn)檢索提問式。如圖1，以中文數(shù)據(jù)庫CNKI 和外文數(shù)據(jù)庫Pubmed檢索為例，展示本文的具體檢索策略。

圖1 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由兩位作者獨立根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文內(nèi)容依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，并相互核驗，遇到分歧由兩人協(xié)商判定，缺乏的文獻(xiàn)資料嘗試聯(lián)系作者獲得。主要提取的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)包括：①文獻(xiàn)的基本信息：標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年限、研究類型等；②研究對象的基本特征：實驗組和對照組的樣本量、患者年齡、性別、結(jié)石大小和位置等；③實驗組和對照組的干預(yù)措施；④相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的測量數(shù)據(jù)結(jié)果；⑤文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價的判斷指標(biāo)。

1.4 偏倚風(fēng)險評價 本研究中對納入的回顧性病例對照研究/隊列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，隨機對照試驗采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選取Revman 5.4 進(jìn)行本研究的統(tǒng)計檢驗。連續(xù)性變量采用均數(shù)差值(mean difference，MD)，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)，計算各效應(yīng)量及95%CI。使用χ2檢驗納入研究間的異質(zhì)性(檢驗水準(zhǔn)為α=0.1)，若I2≤50%，則認(rèn)為無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%，則認(rèn)為存在明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，需進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來源，在排除明顯影響臨床異質(zhì)性因素后，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。臨床異質(zhì)性通過敏感性分析和亞組分析等方法予以排除，或只進(jìn)行描述性統(tǒng)計與分析。Meta 分析檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。倒漏斗圖衡量文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過程及納入結(jié)果 按照本文制定的檢索策略初步篩檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)638 篇，經(jīng)過逐層篩選排除，共納入9 篇文獻(xiàn)[10-18]，包括8 個回顧性研究和1個前瞻性研究，共計835例患者，其中碩通鏡組406例患者，PCNL組429例患者。文獻(xiàn)篩選過程及結(jié)果如圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 結(jié)石清除率 納入的文獻(xiàn)中有5 個研究[10,12-14,16]報道了術(shù)后1 d 結(jié)石清除率，5 個研究[10，14-17]報道了術(shù)后1個月結(jié)石清除率，1個研究[15]報道了術(shù)后7 d 結(jié)石清除率，1 個研究[18]報道了術(shù)后3 個月結(jié)石清除率，1 個研究[11]報道了術(shù)后結(jié)石清除有效率(但未提供術(shù)后具體隨訪時間)。因納入文獻(xiàn)中報道結(jié)石清除率的術(shù)后隨訪時間各不相同，因此本研究除了對術(shù)后1 d 和1 個月的結(jié)石清除率進(jìn)行統(tǒng)計分析外，還將上述情況均視為結(jié)石清除有效的情況，以對術(shù)后結(jié)石清除總體有效率進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中術(shù)后1 d清除率共納入了5 個研究，包含531 例患者；術(shù)后1 個月清除率共納入了5個研究，包含399例患者；結(jié)石清除有效率共納入了9 個研究，包含835 例患者。結(jié)果顯示上尿路結(jié)石術(shù)后1 d 和1 個月結(jié)石清除率的Meta 分析各研究之間異質(zhì)性較低，分別為P=0.13，I2=44%；P=0.67，I2=0 (圖3、圖4)，采用固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：碩通鏡組治療上尿路結(jié)石術(shù)后1 d和1個月結(jié)石清除率均低于PCNL 組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.47，95%CI：0.26～0.82，P=0.008)(OR=0.17，95%CI：0.07～0.39，P<0.000 1)?？傮w清除有效率的Meta 分析各研究之間出現(xiàn)中等異質(zhì)性(P=0.04，I2=50%) (圖5)，固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示碩通鏡組術(shù)后總體結(jié)石清除有效率也低于PCNL組，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.50，95%CI：0.29～0.84，P=0.009)，并且進(jìn)一步對其進(jìn)行亞組分析以探討其異質(zhì)性來源，將結(jié)石清除有效率按結(jié)石大小進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示各組內(nèi)異質(zhì)性明顯降低(見圖6)，這提示結(jié)石大小可能是術(shù)后結(jié)石清除有效率的異質(zhì)性來源。

圖3 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后1 d結(jié)石清除率比較的Meta分析

圖4 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后1個月結(jié)石清除率比較的Meta分析

圖5 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石清除有效率比較的Meta分析

圖6 結(jié)石清除有效率亞組分析(按結(jié)石大小)

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的文獻(xiàn)[10-18]均報道了并發(fā)癥發(fā)生情況，其中主要包括發(fā)熱、出血、感染、輸尿損傷、石街形成等，但由于各研究中報道的并發(fā)癥類型各不相同，并且對于并發(fā)癥的嚴(yán)重程度難以追溯，故僅對并發(fā)癥的總體發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。Meta 分析結(jié)果顯示納入研究之間的同質(zhì)性良好(P=0.440，I2=0%)，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示：碩通鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PCNL組，且兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.30，95%CI：0.19～0.47，P<0.000 01)，見圖7。

圖7 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生情況比較的Meta分析

2.3.3 平均手術(shù)時間 納入的9篇研究[10-18]均報道了平均手術(shù)時間，但因各研究間存在高度異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，通過逐一去除每篇文獻(xiàn)后仍未找到異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：碩通鏡組平均手術(shù)時間相較于PCNL 組更短，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-15.30，95%CI：-25.01～-5.60，P=0.002)，見圖8。

圖8 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石手術(shù)時間比較的Meta分析

2.3.4 術(shù)中出血量 7 篇[10-13,15-17]文獻(xiàn)報道了術(shù)中出血量，其中兩篇[14，18]僅報道了血紅蛋白蛋白下降值(g/L)，未提供術(shù)中出血量(聯(lián)系作者后未提供相關(guān)數(shù)據(jù))，故將這2 篇予以剔除。剩余研究之間的異質(zhì)性明顯(P<0.000 01，I2=98%)，經(jīng)敏感性分析和亞組分析后未找到明顯異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明：碩通鏡組術(shù)中出血量較PCNL 組少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-27.50，95%CI：-35.71～-19.28，P<0.000 01)，見圖9。

圖9 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)中出血量比較的Meta分析

2.3.5 術(shù)后住院時間 納入文獻(xiàn)中有4 篇文獻(xiàn)報道了術(shù)后住院時間[10,14,16,18]，各研究間的異質(zhì)性明顯(P=0.000 2，I2=84%)，見圖10，敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除梁昌衛(wèi)[10]該文獻(xiàn)后異質(zhì)性明顯降低，這提示術(shù)后住院時間組的異質(zhì)性可能來源于該篇文獻(xiàn)，予以剔除后，Meta 分析結(jié)果顯示同質(zhì)性良好，碩通鏡術(shù)后住院時間少于PCNL 組，差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.18，95%CI：-2.54～-1.83，P<0.000 01)，見圖11。

圖10 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后住院時間比較的Meta分析

圖11 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后住院時間的異質(zhì)性分析

2.4 漏斗圖分析 對各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析(圖12A～12G)，其中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的漏斗圖(圖12D)兩側(cè)分布基本對稱，且均位于漏斗圖的中上部分，說明該結(jié)果可信度較大，未見明顯的發(fā)表偏倚，余指標(biāo)可能存在一定偏倚，這與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)。

圖12 各結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖分析

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，尿路結(jié)石呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[19]，目前在人群中的患病率達(dá)1%～20%[20-21]。此外，在臨床上尿路結(jié)石患者往往伴有尿路梗阻和尿路感染，三者之間相互促進(jìn)，相互影響，這使得尿路結(jié)石極易復(fù)發(fā)，許多患者深受其苦。更重要的是，上尿路結(jié)石早期通常沒有癥狀，許多患者往往不重視，一旦后期因結(jié)石負(fù)荷過大而導(dǎo)致尿流梗阻時就容易造成腎功能損害[22-24]、腎衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

PCNL 是重要的泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)之一，在處理單發(fā)、多發(fā)性、鑄型結(jié)石、鹿角狀結(jié)石以及眾多復(fù)雜性腎結(jié)石方面具有其獨特的優(yōu)勢。相比于傳統(tǒng)切開取石手術(shù)，PCNL有效減小了手術(shù)創(chuàng)傷，并且能根據(jù)術(shù)中情況選擇將結(jié)石一次性擊碎取出或者分期進(jìn)行，因此對于結(jié)石的清除效果較好。但PCNL同時存在有術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險大等問題，這也使得許多患者望而卻步。隨著近年來外科手術(shù)機械的不斷改進(jìn)，碩通鏡作為一種具有負(fù)壓吸引和可視化置鏡功能的器械應(yīng)運而生，該技術(shù)適用于上尿路結(jié)石，而對于脊柱畸形、馬蹄腎、孤立腎等復(fù)雜性結(jié)石患者尤為適用，因此碩通鏡在結(jié)石治療中具有重要意義。該手術(shù)方式具有諸多優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適用性廣，術(shù)后恢復(fù)時間短，常常2～3 d即可出院，因此其已經(jīng)被逐漸應(yīng)用于臨床結(jié)石治療當(dāng)中。目前關(guān)于PCNL 和碩通鏡在治療上尿路結(jié)石方面孰優(yōu)孰劣尚無定論，因此本研究就這兩種手術(shù)方式在上尿路結(jié)石治療中的安全性及有效性進(jìn)行探討，以期為臨床治療選擇提供高質(zhì)量的證據(jù)。

本研究結(jié)果提示碩通鏡在治療上尿路結(jié)石中相較于PCNL 而言更為安全可靠，這很大程度上與碩通鏡的特殊構(gòu)造有關(guān)。第一，碩通鏡在術(shù)中借助標(biāo)準(zhǔn)鏡的引導(dǎo)可以將置鏡過程可視化，使術(shù)者能在直視下將碎石鏡準(zhǔn)確置入到輸尿管中，在大大提高了置鞘成功率的同時避免了由于操作不當(dāng)所導(dǎo)致的輸尿管黏膜損傷甚至穿孔等并發(fā)癥。第二，碩通鏡在操作過程當(dāng)中采用低壓灌注、持續(xù)對流的方式，使手術(shù)視野的清晰度更佳，同時吸收了激光在術(shù)中所產(chǎn)生的大部分熱能，降低對周圍組織的熱損傷，并且有效防止了水中毒、腎臟損傷、術(shù)后泌尿系感染問題。第三，PCNL 需要根據(jù)患者具體的結(jié)石情況人為地建立一個或多個皮腎通道，這不僅對術(shù)者的操作技術(shù)是一個挑戰(zhàn)，同時也增加了手術(shù)時間以及術(shù)中和術(shù)后出血、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損害等手術(shù)風(fēng)險[25]，而碩通鏡經(jīng)自然腔道逆行完成手術(shù)操作，避免了許多有創(chuàng)性手術(shù)的并發(fā)癥，對于上尿路結(jié)石合并感染的患者可以通過降低腎盂壓力減小細(xì)菌和毒素入血的風(fēng)險，有利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。除此以外，碩通鏡的負(fù)壓吸引作用使其能夠在粉碎結(jié)石的同時利用負(fù)壓將粉末狀的碎石吸出體外，同步完成碎石和清石操作，從而有效避免了碎石屑對手術(shù)操作干擾，極大地提高了手術(shù)效率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)者在術(shù)中還可以根據(jù)操作需要，隨時調(diào)節(jié)腔內(nèi)壓力大小，不單有效減少了上端輸尿管結(jié)石逃逸的可能性，還能防止因術(shù)中腔內(nèi)壓力過高而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，保證手術(shù)治療的安全。但遺憾的是，本研究發(fā)現(xiàn)碩通鏡在結(jié)石清除率方面相較于PCNL 卻稍遜一籌，這一方面是因為許多術(shù)者經(jīng)過多年的手術(shù)經(jīng)驗積累，對PCNL 技術(shù)的掌握程度和熟練程度都較高；另一方面是因為隨著近年來多通道PCNL技術(shù)的成熟，PCNL在碎石視野、角度以及取石方面具有更大優(yōu)勢，能夠處理許多復(fù)雜性結(jié)石。碩通鏡由于是經(jīng)尿道逆行進(jìn)入的，術(shù)中的手術(shù)視野及碎石角度相對受限。另外，本研究中關(guān)于平均手術(shù)時間的Meta分析異質(zhì)性較高，通過逐一去除每篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析以及反復(fù)核查文獻(xiàn)信息進(jìn)行亞組分析后仍未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的明顯原因，分析發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)中的手術(shù)時間相差較大，其原因可能與各地醫(yī)療水平、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗、對碩通鏡技術(shù)的熟練程度等諸多原因相關(guān)。而術(shù)中出血量異質(zhì)性高是因為上尿路結(jié)石手術(shù)的術(shù)中出血量難以準(zhǔn)確地計算其精確數(shù)值，通常是根據(jù)手術(shù)前后血紅蛋白值變化進(jìn)行估算，因此不免存在一定誤差。但總體而言，本文納入研究中碩通鏡組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯少于PCNL 組，希望今后能有更多高質(zhì)量的臨床隨機試驗證實該結(jié)論的科學(xué)性。

本研究不免存在一些局限性，納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，質(zhì)量欠佳。此外，目前相關(guān)的研究多為回顧性病例對照研究，且結(jié)局指標(biāo)缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)性，可能導(dǎo)致存在一定的偏倚。但總體而言，本研究主要結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性在可接受范圍之內(nèi)，并且分析發(fā)現(xiàn)了結(jié)石大小為異質(zhì)性來源。當(dāng)然，異質(zhì)性還可能與術(shù)者技術(shù)水平、醫(yī)療條件有關(guān)。本研究漏斗圖顯示納入文獻(xiàn)可能存在一定偏倚，這可能與術(shù)者操作不熟練、陰性結(jié)果不利于發(fā)表、失訪等因素相關(guān)，所以應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待這些結(jié)果，并且期待在未來能有更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的前瞻性研究和隨機對照研究對其進(jìn)行更深入的探討。

綜上所述，碩通鏡是一種安全有效的治療上尿路結(jié)石的新技術(shù)。在現(xiàn)今提倡快速康復(fù)的時代，外科手術(shù)的安全性問題顯得尤為重要，而碩通鏡對于上尿路結(jié)石患者來說可能是一種更安全有效的治療選擇，具有很大的臨床應(yīng)用價值。