張丹，郭沙沙，趙鳴，耿少良，從克，鄭惠平

許昌市疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃科，河南 許昌 461000

脊髓灰質(zhì)炎(脊灰)是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種嚴(yán)重危害兒童健康的急性傳染病，可引起肢體麻痹，嚴(yán)重的可造成殘疾。急性弛緩性麻痹(acute flaccid paralysis，AFP)不是一個單一的疾病種類，而是以急性起病、肌張力減弱、肌力下降和腱反射減弱或消失為主要特征的一組征侯群。所有15 歲以下出現(xiàn)AFP癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎的病例一樣均作為AFP病例[1]。2000年我國已被世界衛(wèi)生組織(WHO)證實(shí)實(shí)現(xiàn)了無脊灰目標(biāo)。為全面了解許昌市兒童AFP 病例的流行病學(xué)特征及其報(bào)告質(zhì)量，維持無脊灰狀態(tài)，現(xiàn)將許昌市2015—2019年15歲以下兒童AFP病例的監(jiān)測情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 許昌市2015—2019年15歲以下兒童AFP病例數(shù)據(jù)來源于AFP監(jiān)測信息系統(tǒng)，人口資料來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)。

1.2 病例定義 AFP 病例是指所有15 歲以下出現(xiàn)AFP 癥狀的病例和任何年齡臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎的病例均做為AFP 病例。監(jiān)測病種包括脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓炎等14種AFP相關(guān)疾病[1]。異地AFP 病例是指非本地戶籍的AFP 病例，如病例麻痹前在本地居住35 d以上，則不屬于異地AFP病例。異地AFP 病例歸屬原居住地縣級以上疾控機(jī)構(gòu)管理，異地病例可分為跨省異地AFP病例和本省異地AFP病例(跨縣和跨市)[1]。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)《全國急性弛緩性麻痹(AFP)病例監(jiān)測方案》[1]，對報(bào)告AFP病例個案進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、標(biāo)本采集和送樣、病例隨訪及診斷分類工作，并錄入AFP監(jiān)測信息系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的整理采用Microsoft Excel 2010軟件。利用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用描述性方法對AFP病例進(jìn)行流行病學(xué)特征分析，并采用檢驗(yàn)分析男女發(fā)病率間差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)，a=0.05。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AFP病例發(fā)病概況 2015—2019年許昌市15歲以下兒童AFP病例監(jiān)測信息系統(tǒng)共報(bào)告病例201例，其中AFP病例161例，非AFP病例40例，15歲以下兒童AFP病例報(bào)告發(fā)病率為3.63/10萬。

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1 地區(qū)分布 2015—2019年許昌市所轄9個縣(市、區(qū))，除示范區(qū)無病例報(bào)告外，8個縣均有AFP病例報(bào)告，其中，報(bào)告發(fā)病率最高為鄢陵縣(4.96/10 萬)，其次為魏都區(qū)(4.58/10萬)，最低為襄城縣(0.99/10萬)，見圖1。

圖1 2015—2019年許昌市AFP病例報(bào)告發(fā)病地區(qū)分布

2.2.2 時間分布 2015—2019 年各月均有AFP病例報(bào)告，但在2～3月、5月、9月病例相對較多(呈三個小高峰)共92例，占總病例的57.14%，見圖2。

圖2 2015—2019年許昌市AFP病例報(bào)告時間分布

2.2.3 年齡性別分布 161例AFP病例主要集中在5 歲以下兒童共127 例，最小年齡為3 月齡。其中1～2 歲發(fā)病人數(shù)較高，共89 例，占總病例的55.28%。1 歲組報(bào)告發(fā)病率最高(1.08/10 萬)，其次為2 歲組(0.92/10萬)。男性100例、女性61例，性別比為1.61：1。男女性別報(bào)告發(fā)病率分別為4.03/10 萬、3.12/10 萬，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.523，P=0.112)，見表1。

表1 許昌市2015—2019年兒童AFP病例發(fā)病率的性別、年齡分布(/10萬)

2.2.4 職業(yè)分布 病例職業(yè)分布分別為散居兒童、幼托兒童、學(xué)生。其中，以散居兒童為主，共105例，占65.22%。

2.3 免疫史 161 例AFP 病例中無脊灰疫苗免疫史3 例(1.86%)、1～2 劑次者1 例(0.62%)、≥3 劑次免疫者157(97.52%)。

2.4 監(jiān)測情況

2.4.1 監(jiān)測指標(biāo)完成情況 2015—2019 年許昌市共報(bào)告AFP 病例161 例，報(bào)告后48 h 內(nèi)調(diào)查率為99.30%，14 d 內(nèi)雙份糞便采集率為96.50%，合格糞便采集率為95.80%，糞便標(biāo)本7 d送達(dá)率為97.90%，省級實(shí)驗(yàn)室病毒分離結(jié)果28 d 內(nèi)反饋率均為100%，隨訪表75 d內(nèi)送達(dá)率為97.90%，見表2。

表2 許昌市2015—2019年AFP監(jiān)測系統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)完成情況

2.4.2 病例就診與報(bào)告 161例AFP病例麻痹后就診1次者占80.75%(130/161)；就診2次者占14.29%(23/161)；就診3 次及以上者占比4.97%(8/161)。所有AFP病例首診報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別為省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告11 例，占17.69%；市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告30 例，占31.54%；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告82 例，占68.46%；鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告7 例，占6.15%。首診漏報(bào)AFP 病例共31 例，其中村、鄉(xiāng)、縣、市、省級分別漏報(bào)5 例、3 例、17 例、6 例、0 例，漏報(bào)率分別為100%、30%、17.17%、16.67%、0%，漏報(bào)率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.765，P<0.001)。

2.4.3 異地報(bào)告病例 161例AFP病例中有57例異地報(bào)告病例，占總病例的35.40%，其中，異地病例報(bào)告比例最高的為襄城縣[87.5% (7/8)]，其次是建安區(qū)[45%(9/20)]。

2.5 病毒分離結(jié)果 161 例AFP 病例糞便標(biāo)本病毒分離培養(yǎng)出陽性15 株，分離陽性率為9.32%，鑒定結(jié)果均為非脊灰腸道病毒(non-poliomyelitis enteroviruses，NPEV)。

2.6 診斷分類 省級、市級脊灰診斷專家組根據(jù)病毒學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，161例均被排除脊灰。其中，短暫性肢體麻痹40例，周圍神經(jīng)炎28例，GBS 24例，創(chuàng)傷性神經(jīng)炎20例，脊髓炎14，重癥肌無力2例，其他疾病33例。

3 討論

2015—2019 年許昌市15 歲以下兒童AFP 病例年平均發(fā)病率為3.63/10萬，略高于河南省2.92/10萬的發(fā)病率水平，與山西省接近[2]，監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到國家要求。

除示范區(qū)外，許昌市其他各縣(市、區(qū))均有AFP病例報(bào)告，其中，鄢陵縣報(bào)告發(fā)病率最高4.96/10萬，表明鄢陵縣AFP病例監(jiān)測工作敏感性較高。發(fā)病無明顯季節(jié)性，各月份均有病例報(bào)告，其中2月、3月、5月和9月發(fā)病人數(shù)較多，共占總病例的57.14%，可能與學(xué)生放假、夏季腸道病毒感染有關(guān)，與浙江研究結(jié)果相似[3]。許昌市AFP報(bào)告病例以散居兒童為主，與全國其他省份、地市發(fā)病情況相似[3-4]。78.89%的AFP報(bào)告病例年齡小于5歲，其中，1歲組和2歲組發(fā)病率最高，與河南省研究結(jié)果一致[5]，可能與其年齡小、免疫功能低下以及兒童發(fā)育未成熟，免疫功能較低，容易感染病原體有關(guān)，但隨著年齡增長，發(fā)病數(shù)逐漸減少[3，6]。男性報(bào)告發(fā)病率高于女性，男、女性別比略低于河南省[5]，與國家[7]以及江蘇省[6]和內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市數(shù)據(jù)報(bào)道一致[8]，可能與男孩出生率較高、男孩活潑好動、外出機(jī)會較多等原因有關(guān)，提示應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注5 歲以下男童的AFP病例監(jiān)測工作。

許昌市AFP 監(jiān)測系統(tǒng)顯示，就診1 次的AFP 病例為80.75%，86.15%的首診報(bào)告AFP 病例集中在市、縣兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下一步要提高市、縣級診療機(jī)構(gòu)AFP病例監(jiān)測報(bào)告敏感性。AFP 首診漏報(bào)率隨就診醫(yī)療單位級別降低而上升[9]，監(jiān)測敏感性不高，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對AFP 病例診斷要點(diǎn)和AFP 病例監(jiān)測定義存在掌握不牢，報(bào)告意識不強(qiáng)。因此，要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員AFP病例監(jiān)測培訓(xùn)，提高AFP病例診斷與報(bào)告能力，特別是加大對市、縣兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)AFP 病例主動搜索工作，在人口較集中的鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)主動監(jiān)測點(diǎn)，擴(kuò)大監(jiān)測范圍，提高首診報(bào)告率，減少病例漏報(bào)。

外地報(bào)告許昌市AFP 病例57 例，占總病例的35.40%，提示要重點(diǎn)關(guān)注許昌市跨區(qū)域就診病例，提高本地就診報(bào)告主動性和敏感性，特別要重視異地病例的監(jiān)測、采樣、隨訪工作，保證便標(biāo)本合格率、采集時效和采集質(zhì)量。

AFP 監(jiān)測工作是一項(xiàng)長期的、持續(xù)性工程，需在做好脊灰疫苗常規(guī)免疫的基礎(chǔ)上，規(guī)范開展AFP病例監(jiān)測工作，持續(xù)保持無脊灰狀態(tài)。下一步我市需加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、強(qiáng)化AFP 病例報(bào)告意識，提高AFP監(jiān)測系統(tǒng)敏感性，降低首診病例漏報(bào)率。