張院，任小慧，古超

1.西安市北方醫(yī)院心內(nèi)一科，陜西 西安 710043；2.陜西省第四人民醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710043；3.西安市北方醫(yī)院放射科，陜西 西安 710043

根據(jù)2017年相關(guān)調(diào)查研究顯示，心血管疾病死亡率高于其他疾病以及腫瘤疾病死亡率，其死亡率一直居于各種疾病之首，其中冠心病死亡率從2012年不斷增加，且發(fā)病率有年輕化趨勢[1]。臨床上對于冠心病的診斷與治療需要對患者冠狀動脈血管以及心肌灌注情況進行評估，其是改善患者預(yù)后關(guān)鍵。目前常用冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影可以清楚評估血管狹窄情況以及水平，但是其并不能顯示心臟病變位置心肌病理性變化，因此出現(xiàn)了核素心肌灌注成像[2-3]。核素心肌灌注成像已被用于冠心病患者診斷、病情分層以及治療效果反映，其中核素單光子CT 掃描(single photon emission computed tomography，SPECT)可以有效反映患者心肌靜息狀態(tài)以及負(fù)荷情況下血流灌注，是評估冠心病患者心肌缺血重要檢查方式[4-5]。為明確SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像在冠心病心肌缺血診斷以及治療中的價值，本研究對醫(yī)院近期收治接受冠狀動脈造影以及SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查患者相關(guān)資料進行了分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年8 月至2020年8月西安市北方醫(yī)院收治的190例疑似為冠心病患者的相關(guān)影像學(xué)檢查資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑為冠心病者；②接受SPECT 負(fù)荷心肌灌注成像以及冠狀動脈造影者；③在行影像學(xué)檢查前尚未進行對癥治療；④患者在完成影像學(xué)檢查證實病情后接受相關(guān)治療；④各項資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在相關(guān)檢查禁忌證或接受其他影像學(xué)檢查；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③心房顫動、竇性心律過緩、急性心肌梗死、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等患者；④支氣管哮喘或者肝腎功能不全者。190例患者中男性92例，女性98例；年齡29～83歲，平均(65.23±14.59)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.6～29.5 kg/m2，平均(26.34±4.18)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈造影檢查 檢查應(yīng)用ALLERA型DSA(飛利浦公司)，進行經(jīng)皮橈動脈64排容積掃描儀(美國GE公司)，動脈鞘經(jīng)由橈動脈或者股動脈穿刺植入，引導(dǎo)鋼絲由鞘管送入，冠狀動脈造影導(dǎo)管在鋼絲引導(dǎo)下送至冠狀動脈開口位置，冠狀動脈造影劑注入后仔細(xì)觀察造影劑在冠狀血管內(nèi)部流動，確定冠狀動脈病變情況。

1.2.2 SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查 患者在治療前與治療完成后6 個月分別行SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像，740 MBq99Tcm-MIBI從患者肘靜脈注入，注入后2 h進行靜息心肌灌注顯像，在注入后第2天進行腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像，采用肘前靜脈滴注方式以0.14 mg/(kg·min)速度注入腺苷，持續(xù)注入6 min，在注射第3 min 以靜脈注射方式注入740 MBq99Tcm-MIBI。檢查期間需要監(jiān)測患者心率、血壓以及臨床癥狀情況，2 h后則需要進行心電門控圖像采集，圖像重建后可以獲得垂直短軸、長軸以及左心室水平長軸圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 分析SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查不良反應(yīng)及其對冠心病診斷價值，比較冠狀動脈不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)水平，分析冠狀動脈狹窄程度與SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)之間相關(guān)性，比較冠心病患者治療前后SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)水平。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]應(yīng)用目測直徑評估患者病變血管狹窄情況，狹窄程度=(狹窄血管近心端正常血管直徑-狹窄血管管腔直徑)/狹窄血管近心端正常血管直徑×100%，其中未狹窄、輕度狹窄、中度狹窄以及重度狹窄分別對應(yīng)冠狀動脈狹窄程度<25%、25%～50%、51%～75%以及>75%。每位患者僅評估左回旋支、左主干、右冠狀動脈、左前降支血管，其中最少一支血管管徑狹窄程度超過50%為陽性。

1.4.2 SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]依據(jù)心肌灌注圖像對灌注缺損進行鑒別，負(fù)荷以及靜息檢查結(jié)果顯示放射性稀疏或者缺損位置超過4個連續(xù)層面以及2 個軸向出現(xiàn)如不可逆、混合性以及可逆異常變化為陽性，負(fù)荷以及靜息檢查結(jié)果顯示放射性基本分布均勻則為陰性。灌注總評分采用Cedars QPS軟件予以分析，所有節(jié)段均應(yīng)用以下4 分計分法進行評估，正常、輕度攝取減低、中度攝取減低、顯著攝取減低分別為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分。依次計算每支狹窄冠狀動脈對應(yīng)心肌異常灌注區(qū)負(fù)荷積分、靜息積分以及灌注積分差(負(fù)荷積分與靜息積分之差)，灌注積分顯示患者心肌缺血性變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)水平比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q，患者手術(shù)治療前后SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)水平比較應(yīng)用配對樣本t檢驗，冠狀動脈狹窄程度與SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)之間相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查的不良反應(yīng) 190例患者均完成了SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查，患者均達到檢查要求腺苷最大用藥劑量，其中有46 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為心悸、胸悶、頭暈、氣短等，上述不良反應(yīng)表現(xiàn)輕微，且均在注射完成后120 s 內(nèi)消失。

2.2 SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像檢查對冠心病的診斷價值 以冠脈造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查對于冠心病檢查敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為97.14%、84.00%、93.68%、94.44%、91.30%，見表1。

表1 SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查對冠心病的診斷價值（例）

2.3 冠狀動脈不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較 冠脈造影診斷冠脈狹窄程度：未狹窄、輕度、中度、重度狹窄分別22 例、28 例、42 例以及98例；不同冠狀動脈狹窄程度患者靜息總積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而隨著冠狀動脈狹窄程度增加，患者負(fù)荷總積分與灌注積分差逐漸上升(P<0.05)，見表2。

表2 冠狀動脈不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較()

表2 冠狀動脈不同狹窄程度患者SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較()

注：與輕度狹窄比較，aP<0.05；與中度狹窄比較，bP<0.05。

2.4 冠狀動脈狹窄程度與SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)之間相關(guān)性 Spearman 相關(guān)性分析顯示，冠狀動脈狹窄程度與SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)靜息總積分不相關(guān)(r=0.184，P>0.05)，與負(fù)荷總積分、灌注積分差正相關(guān)(r=0.673，0.702，P<0.05)。

2.5 冠心病患者手術(shù)治療前后SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較 冠心病患者手術(shù)前后靜息總積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后負(fù)荷總積分和灌注積分差較手術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 冠心病患者手術(shù)治療前后SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較()

表3 冠心病患者手術(shù)治療前后SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)比較()

2.6 典型病例 65歲冠心病男性患者，冠狀動脈造影顯示患者左側(cè)冠狀動脈前降支存在不規(guī)則狹窄，情況嚴(yán)重位置存在85%狹窄(圖1A)，SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像可見患者左心室心尖處以及前壁心肌放射性攝取減低，局部位置血流灌注減少(圖1B)。

圖1 冠心病心肌缺血患者影像學(xué)檢查

3 討論

研究顯示冠狀動脈狹窄所致心肌缺血是冠心病患者預(yù)后重要影響因素，若是狹窄未導(dǎo)致心肌缺血，患者可以接受單純藥物治療，治療后預(yù)后情況較好[8]。冠狀動脈優(yōu)異代償能力使其狹窄程度達50%～75%時仍可以在靜息狀態(tài)下保證血管內(nèi)部血流灌注，但是患者心肌缺血發(fā)生會導(dǎo)致患者冠狀動脈狹窄風(fēng)險增加，患者病情進一步加重，因此及時評估患者心肌缺血情況對于冠心病患者病情評估以及治療方案制定意義重大[9-10]。SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像是反映心肌細(xì)胞活性以及血管局部位置血流灌注影像學(xué)檢查方式，是冠心病患者病情評估以及預(yù)后評價無創(chuàng)影像檢查手段[11]。

本研究以冠脈造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查對于冠心病檢查敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.14%、84.00%、93.68%、94.44%、91.30%，顯示通過SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像評估心肌缺血來診斷冠心病價值優(yōu)異。白樺等[12]研究中鹽酸去甲烏藥堿負(fù)荷心肌灌注顯像診斷冠心病特異度、準(zhǔn)確度較高，而敏感度以及陽性預(yù)測值等較低，該研究認(rèn)為冠狀動脈循環(huán)末端血流情況與其解剖結(jié)構(gòu)不一致，一般情況下冠狀動脈狹窄者心肌缺血狀態(tài)，但是部分冠狀動脈狹窄患者側(cè)支循環(huán)正常，因此其正常分支導(dǎo)致閉塞血管逆行灌注，而此時SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查時心肌血流正常，導(dǎo)致其對于冠心病診斷敏感度以及陽性預(yù)測值不佳。研究顯示，由于人體冠狀動脈優(yōu)異儲備功能，冠狀動脈狹窄達至90%但是未出現(xiàn)心肌梗死冠心病患者在靜息狀態(tài)下不能檢查出患者心肌缺血情況，而進行負(fù)荷試驗時狹窄冠狀動脈會因為其儲備功能下降而顯示出心肌缺血，因此負(fù)荷試驗有效提高了心肌灌注顯像對于心肌缺血診斷敏感性[13-14]。本研究中應(yīng)用三磷酸腺苷進行負(fù)荷試驗，其不僅可以降低試驗風(fēng)險，還可以提高負(fù)荷達標(biāo)率，三磷酸腺苷進入機體后可以迅速代謝擴張至冠狀動脈，正常動脈血流量增加，而狹窄動脈血流量增加減少，這種差異導(dǎo)致心肌細(xì)胞對于顯像劑攝取存在差異，圖像上可以明顯觀察到心肌缺血位置、范圍以及冠狀動脈血流灌注情況[15]。本研究中隨著冠狀動脈狹窄程度增加，患者負(fù)荷總積分與灌注積分差逐漸上升，而患者靜息總積分改善較小，顯示不同冠狀動脈狹窄程度患者靜息時血流量差異不大，而負(fù)荷時冠狀動脈狹窄程度越嚴(yán)重血流量增加越少，患者心肌缺血越嚴(yán)重，與SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查具體機制一致。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，冠狀動脈狹窄程度與SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)靜息總積分不相關(guān)(r=0.184)，與負(fù)荷總積分、灌注積分差呈正相關(guān)(r=0.673，0.702)，可見SPECT 負(fù)荷心肌灌注顯像指標(biāo)可以有效反映冠狀動脈狹窄。禹暉等[16]研究顯示接受冠狀動脈介入治療前后患者行負(fù)荷心肌灌注顯像檢查，患者治療后負(fù)荷評分以及負(fù)荷靜息評分差值較治療前顯著降低，而治療前后靜息評分差異不顯著，可見冠狀動脈介入治療應(yīng)用核素顯像檢查可以有效評估患者治療效果，與本研究中相關(guān)結(jié)論一致。對于SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查安全性，本研究中所有患者中有46 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但是其表現(xiàn)輕微，且均在注射完成后120 s內(nèi)消失，顯示其檢查安全性較高。雖然本研究中患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是進行檢查時依然需要嚴(yán)格把握檢查適應(yīng)證，仔細(xì)觀察患者生命體征以及心電圖情況，同時及時詢問患者相關(guān)癥狀，以進一步保證檢查安全性。

綜上，冠心病患者心肌缺血情況與冠狀動脈狹窄程度關(guān)系密切，應(yīng)用SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像檢查可以有效反映患者病情以及治療效果。