劉鴻翔，劉肇華，劉錫海，韓超

肇慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 肇慶 526000

前列腺癌是男性常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率占所有腫瘤的第五位，占男性腫瘤的第二位[1]。近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、生活水平的提高、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，使我國(guó)前列腺癌呈快速增長(zhǎng)的發(fā)病趨勢(shì)。超聲是檢查前列腺的常用方法，操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)，其中經(jīng)直腸是最常用的檢查途徑，它的探頭緊貼前列腺，清晰顯示前列腺包膜、內(nèi)部回聲以及腫瘤大小，可提高病灶檢出率[2-3]。但常規(guī)二維超聲無(wú)法輕易區(qū)分前列腺良性與惡性結(jié)節(jié)，誤診率高。彈性成像技術(shù)通過(guò)獲取組織彈性信息，反映組織內(nèi)部彈性模量，以此能清楚定位病變性質(zhì)[4]。目前超聲彈性成像在乳腺、甲狀腺等病變中的診斷效果得到諸多研究認(rèn)可[5-6]，但在前列腺癌中的研究報(bào)道較少。穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其定位不準(zhǔn)確、陽(yáng)性率過(guò)低，使其臨床應(yīng)用較少。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺應(yīng)用于前列腺活檢可以有效提高穿刺準(zhǔn)確性[7]。本研究旨在分析經(jīng)直腸超聲彈性成像輔助下前列腺穿刺活檢用于前列腺癌診斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2020年12月期間肇慶市第一人民醫(yī)院診治的60例疑似為前列腺癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)直腸常規(guī)超聲及直腸超聲彈性成像檢查，并在兩者引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活檢，以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g40～82歲，平均(67.51±8.65)歲；前列腺體積24～120 cm3，平均(65.82±15.46)cm3；血清前列腺特異性抗原(PSA)為4.1～115.89 ng/mL，平均(16.60±2.48) ng/mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清PSA>4.0 ng/mL；②未經(jīng)前列腺手術(shù)治療或放化療；③患者因排尿困難、血尿就診，初步直腸指檢異常；④自愿接受前列腺穿刺活檢術(shù)；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前已接受內(nèi)分泌及相關(guān)手術(shù)治療者；②精神障礙、無(wú)法正常溝通者；③患有心、肝等其他臟器病變者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤臨床資料不齊全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 超聲儀器選擇配有實(shí)時(shí)組織彈性成像分析功能的西門子Acuson S2000型，穿刺活檢由經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師進(jìn)行操作。檢查前清潔灌腸，患者左側(cè)臥位，屈膝抱住雙腿，經(jīng)肛門置入探頭，常規(guī)超聲多切面觀察前列腺的部位、體積、邊緣、內(nèi)部回聲等具體形態(tài)，若邊緣模糊、低回聲的可疑病灶，啟動(dòng)多普勒模式，測(cè)定病灶大小、血流信號(hào)。

1.2.2 超聲彈性成像檢查 在上述基礎(chǔ)上切換為彈性成像模式，彈性取樣框覆蓋整個(gè)前列腺，探頭輕微接觸前列腺，避免施壓，待框內(nèi)顏色幾乎全部充填后3～5 s停幀，直接測(cè)定彈性值，保留圖像。

1.2.3 穿刺活檢 在上述兩種檢查方法引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活檢，患者穿刺活檢前3 d 服用抗生素，在經(jīng)常規(guī)超聲、彈性成像檢查異常部位做穿刺，常規(guī)超聲做“6+X”系統(tǒng)穿刺，可疑病灶及較大彈性值部位加穿刺點(diǎn)1～2點(diǎn)，彈性成像下做靶向穿刺活檢。取材后立即固定后做病理檢查，并將留取的標(biāo)本標(biāo)注位置，接觸后立即撤出探頭，止血，術(shù)后繼續(xù)服用抗生素。

1.3 圖像彈性評(píng)分 紅色為組織軟，綠色為組織硬，藍(lán)色的組織較硬，用5 點(diǎn)計(jì)分法評(píng)價(jià)組織病變區(qū)域，1分：腺體呈均勻綠色分布；2分：腺體分布的綠色、藍(lán)色較為對(duì)稱；3分：腺體藍(lán)色較多，局灶性分布，非對(duì)稱性；4 分：腺體中心為病變區(qū)，低回聲，周圍為綠色，中心為藍(lán)色；5 分：低回聲病灶或其周圍無(wú)應(yīng)變，整個(gè)區(qū)域?yàn)樗{(lán)色[8]。

1.4 觀察指標(biāo) 以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較常規(guī)超聲、彈性成像超聲下診斷效能，計(jì)算其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性；比較常規(guī)超聲及超聲彈性成像下的前列腺穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 60 例疑似患者經(jīng)手術(shù)病理診斷前列腺癌26 例，占43.33%；前列腺良性結(jié)節(jié)34 例，占56.67%。前列腺癌經(jīng)常規(guī)超聲探查為病灶區(qū)低回聲，包膜不完整，形態(tài)欠完整、邊界模糊，內(nèi)限、外限的分界模糊，血流豐富。彈性成像前列腺癌評(píng)分4～5分，圖像顏色以藍(lán)色、綠色為主，25例腺體整體分布不對(duì)稱，1例腺體分布對(duì)稱，見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 經(jīng)直腸超聲彈性成像測(cè)量結(jié)節(jié)及外周帶的硬度超過(guò)內(nèi)腺

圖2 常規(guī)超聲顯示病灶為低回聲、類圓形，邊界清晰、包膜完整，無(wú)血流信號(hào)，推測(cè)為良性

圖3 彈性超聲顯示腺體分布不均，病灶較硬，診斷為惡性，與病理相同

2.2 常規(guī)超聲及超聲彈性成像的診斷價(jià)值比較 常規(guī)超聲檢出前列腺癌16例，彈性成像檢出前列腺癌24例，彈性成像診斷靈敏度為91.67%、特異度為88.89%、準(zhǔn)確性為90.00%，明顯高于常規(guī)超聲的62.50%、63.64%、63.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 常規(guī)超聲診斷價(jià)值(例)

表2 超聲彈性成像診斷價(jià)值(例)

2.3 常規(guī)超聲及超聲彈性成像的穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率比較 超聲彈性成像穿刺數(shù)目138 針，穿刺點(diǎn)陽(yáng)性72針，陽(yáng)性率為52.17%；常規(guī)超聲穿刺數(shù)目560針，穿刺點(diǎn)陽(yáng)性96 針，陽(yáng)性率為17.14%。超聲彈性成像引導(dǎo)下穿刺陽(yáng)性率明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.344，P<0.05)。

3 討論

前列腺癌患病率在全國(guó)各地區(qū)的差異較大，可能與當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣、生活水平、健康意識(shí)等因素有關(guān)。同時(shí)該腫瘤與年齡有極大的相關(guān)性，其中大約有80%確診為前列腺癌的患者為年齡超過(guò)65 歲者，中位年齡在72 歲，隨著年齡增加，前列腺癌的檢出率隨之升高[8-9]。該腫瘤發(fā)病較為隱匿，自然病程長(zhǎng)，進(jìn)展速度慢，早期無(wú)明顯癥狀，當(dāng)腫瘤體積增加并壓迫尿道時(shí)會(huì)出現(xiàn)與前列腺增生極為相似的膀胱頸梗阻癥狀，比如排尿困難(漸進(jìn)性加重尿流緩慢、尿頻尿急、尿不凈等)，晚期腫瘤會(huì)對(duì)周圍器官造成壓迫，出現(xiàn)腰腿疼痛；若壓迫雙側(cè)輸尿管，則出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、尿毒癥等癥狀；若對(duì)淋巴、靜脈造成壓迫，會(huì)導(dǎo)致下肢浮腫[10]。目前經(jīng)直腸指檢是臨床首選的診斷方法，但需要前列腺結(jié)節(jié)組織增加到一定程度才能觸及，同時(shí)由于病變組織硬度不一，部分患者僅采用直腸指檢難以觸摸，因而其診斷價(jià)值有限[11]。PSA 表達(dá)是診斷前列腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物，但其他臟器疾病也會(huì)導(dǎo)致PSA 表達(dá)升高，因此僅依靠血清PSA 表達(dá)，難以準(zhǔn)確鑒別前列腺結(jié)節(jié)性質(zhì)[12]。

超聲是檢查前列腺疾病的主要方法，其檢查途徑包括腹壁、直腸、會(huì)陰及陰道，經(jīng)腹壁檢查操作簡(jiǎn)單，只需要充盈膀胱，但前方組織及聲束衰減等會(huì)干擾前列腺檢出結(jié)果；經(jīng)直腸無(wú)需特殊設(shè)備，探頭緊貼前列腺，避免前方組織干擾，并能清晰顯示前列腺組織，提高前列腺癌檢出率[13]。經(jīng)直腸常規(guī)超聲可清晰顯示腫瘤病灶的體積、形態(tài)、邊界等情況，但因良性與惡性結(jié)節(jié)有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，此時(shí)誤診率高[14]。因此僅靠常規(guī)超聲難以鑒別前列腺良惡性性質(zhì)。由于腫瘤組織生長(zhǎng)快、新生血管增殖快，細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常增加以及周圍膠原沉積，會(huì)增加惡性腫瘤的硬度；此時(shí)采用彈性成像技術(shù)，獲取定量彈性值，能準(zhǔn)確鑒別腫瘤良惡性[15]。本組研究中，超聲彈性成像診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為91.67%、88.89%、90.0%，均明顯高于常規(guī)超聲的62.50%、63.64%、63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明了經(jīng)直腸超聲彈性成像對(duì)診斷前列腺癌具有重要價(jià)值。

穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在常規(guī)超聲引導(dǎo)下采用“6+X”系統(tǒng)穿刺法，增加對(duì)可疑病灶的靶向穿刺，避開(kāi)尿道，可提高前列腺癌檢出率[16]。但穿刺活檢具備有創(chuàng)性特點(diǎn)，盲目穿刺會(huì)誘發(fā)過(guò)度就診，風(fēng)險(xiǎn)高。常規(guī)超聲引導(dǎo)多系統(tǒng)穿刺活檢，穿刺活檢目標(biāo)有較高盲目性，檢出率偏低，因而臨床上需要探索一種低損傷、高檢出率的穿刺方法。近年來(lái)，經(jīng)直腸超聲彈性成像技術(shù)逐漸用于前列腺穿刺活檢，彌補(bǔ)傳統(tǒng)灰階超聲的不足，有效指導(dǎo)前列腺穿刺活檢，并能減少穿刺次數(shù)，提高腫瘤檢出率[17]。據(jù)張貴平等[18]研究，超聲彈性成像引導(dǎo)下穿刺活檢診斷靈敏度為92.45%、特異度為94.74%、準(zhǔn)確度為93.64%，均高于常規(guī)超聲的75.47%、68.42%、71.82%，即彈性成像引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷效能高。彈性成像利用彈性與生物力學(xué)作用，組織發(fā)生相應(yīng)的位移、應(yīng)變等變化以及彈性系數(shù)變化，可準(zhǔn)確鑒別腫瘤性質(zhì)，為腫瘤鑒別提供定量測(cè)量診斷信息，彌補(bǔ)常規(guī)超聲不足，實(shí)現(xiàn)前列腺癌病灶組織的目標(biāo)活檢，提高腫瘤檢出率[19]。本組研究中，超聲彈性成像穿刺數(shù)目138針，常規(guī)超聲穿刺數(shù)目560針，穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率為52.17%，高于常規(guī)超聲的17.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明在彈性成像引導(dǎo)下，可提高目標(biāo)靶向穿刺點(diǎn)的陽(yáng)性率。因此在彈性成像引導(dǎo)下，可減少前列腺穿刺點(diǎn)，減輕盲目穿刺對(duì)患者造成的痛苦，并能獲得更多的病理信息，為前列腺癌的評(píng)估起到積極指導(dǎo)意義。但彈性成像引導(dǎo)尚有不足，其要求檢查醫(yī)師有較高的操作經(jīng)驗(yàn)，探頭壓迫前列腺時(shí)，會(huì)造成腫瘤偏移或受壓不均，初學(xué)者操作相對(duì)困難。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲彈性成像輔助下前列腺穿刺活檢對(duì)診斷前列腺癌具有重要價(jià)值，與常規(guī)超聲下比較，能夠提高前列腺癌檢出率，總的來(lái)說(shuō)是一種理想的引導(dǎo)方法。但該研究尚有局限性，研究病例少、操作難度高，未形成統(tǒng)一的操作規(guī)范，此時(shí)需要擴(kuò)大樣本量，不斷完善診斷技術(shù)以及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以此提高該診斷技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。