朱騰飛，王娜

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科，上海 200003

調(diào)查[1]表明食管癌術(shù)后常出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，且POCD與麻醉用藥有關(guān)。POCD 是一種急性精神紊亂綜合征，其主要發(fā)生于手術(shù)麻醉術(shù)后，臨床表現(xiàn)多為認(rèn)知功能性障礙、定向能力降低、思維混亂、記憶力衰退及失眠等，且在老年人術(shù)后發(fā)病率較高，達(dá)10%～62%，POCD 可對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，如何降低此癥狀造成的不利影響成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)課題[2-3]。已有研究[4]證實(shí)POCD 與患者術(shù)中腦氧代謝失衡顯著相關(guān)，而臨床常用麻醉藥物丙泊酚和七氟烷均能引發(fā)腦氧代謝異常，進(jìn)而引發(fā)POCD。因此，探索丙泊酚和七氟烷對(duì)患者食管癌術(shù)后認(rèn)知功能影響程度，對(duì)臨床合理用藥具有積極意義。本研究對(duì)比分析丙泊酚和七氟烷對(duì)食管癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量、血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2019 年3 月在第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院就診的100例食管癌患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～80歲，無(wú)性別要求，術(shù)后病理學(xué)檢查為食管癌；(2)由兩位食管癌領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合診斷且符合手術(shù)條件；(3)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I 級(jí)或Ⅱ級(jí)；(4)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉方案患者均充分了解，支持本研究且簽署相關(guān)協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重糖尿病史，心肺及肝腎功能存在嚴(yán)重缺陷者；(2)明確中樞神經(jīng)或精神心理疾病，日常服用抗壓或抗抑郁藥物者；(3)伴嚴(yán)重聽(tīng)力及視力障礙及術(shù)前認(rèn)知功能障礙者。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為丙泊酚組和七氟烷組，每組50例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及手術(shù)類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法 手術(shù)前，所有患者均進(jìn)行相關(guān)生理指標(biāo)檢測(cè)以保證其能正常接受麻醉與手術(shù)。兩組患者均采用相同鼻導(dǎo)管供氧方式，且在使用丙泊酚及七氟烷前，均進(jìn)行相同麻醉誘導(dǎo)，即靜脈滴注芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)2～5 μg/kg、維庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20083133，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司) 0.08 mg/kg、依托咪酯(國(guó)藥準(zhǔn)字H20083107，浙江九旭藥業(yè)有限公司) 0.2～0.4 mg/kg。患者相關(guān)體征經(jīng)誘導(dǎo)穩(wěn)定后，丙泊酚組患者采用靶控輸注泵輸注丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990281，西安力邦制藥有限公司)1～3 μg/mL維持麻醉；七氟烷組患者給予1%～3%七氟烷(國(guó)藥準(zhǔn)字H20173177，河北一品制藥股份有限公司)吸入維持麻醉。依據(jù)患者手術(shù)后不同生理指征狀況，合理供血，且在縫制手術(shù)切口時(shí)停止使用丙泊酚及七氟烷。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料：收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)、手術(shù)類型等一般資料。(2)蘇醒質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)：分別記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。蘇醒時(shí)間定義為兩組患者停止麻醉至能在醫(yī)護(hù)人員指令下睜眼時(shí)間。(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：測(cè)量?jī)山M患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管3 min后(T3)、手術(shù)完成(T4)、睜眼(T5)及完全清醒(T6)時(shí)的心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic pressure，SBP)及舒張壓(diastolic pressure，DBP)。(4)認(rèn)知功能：由相關(guān)專業(yè)人員于術(shù)前30min、術(shù)后1 h、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h 采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(minimental state estimate，MMSE)[5]雙盲評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能。MMSE最高分為30分，且不同分?jǐn)?shù)分別對(duì)應(yīng)不同認(rèn)知障礙水平，24～27 分、19～23 分、0～18 分各自對(duì)應(yīng)為輕度障礙、中低障礙及重度認(rèn)知障礙。(5)術(shù)后不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 七氟烷組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(，min)

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(，min)

2.2 兩組患者圍手術(shù)期的SBP、DBP 和HR 比較 兩組患者T6 時(shí)的DBP 及SBP 明顯低于T0 時(shí)間段，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；七氟烷組患者T6時(shí)SBP、DBP明顯高于丙泊酚組，HR明顯慢于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期的SBP、DBP和HR比較()

表3 兩組患者圍手術(shù)期的SBP、DBP和HR比較()

注：與T0時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05；與丙泊酚組比較，bP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較 兩組患者術(shù)后1 h、12 h 的MMSE評(píng)分明顯下降，且七氟烷組術(shù)后1 h、12 h MMSE評(píng)分明顯低于丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)前30 min、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較(，分)

表4 兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較(，分)

注：與本組上一時(shí)間段比較，aP<0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、分泌物增多及支氣管痙攣等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

丙泊酚與七氟烷兩種藥物麻醉使用方式不同，其麻醉機(jī)理亦不相同[6]。七氟烷主要通過(guò)抑制N-甲基-D 天冬氨酸(N methyl-D aspartate，NMDA)受體來(lái)發(fā)揮其麻醉功效，NMDA是動(dòng)物中天然存在的一種氨基酸衍生物，為哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)L-谷氨酸同系物，抑制其活性后，膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞及抑制海馬突觸增強(qiáng)[7-8]。丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥，起效較快，40 s內(nèi)即可達(dá)到較理想的麻醉效果，且其藥效較為穩(wěn)定。該藥主要通過(guò)增強(qiáng)y-氨酪酸(y-aminobutyric acid，GABA)受體功能而發(fā)揮麻醉作用，GABA 受體功能增強(qiáng)，進(jìn)而抑制海馬突觸增強(qiáng)表達(dá)[9]。在應(yīng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境時(shí)，突觸可塑性是突觸應(yīng)對(duì)外界環(huán)境的基礎(chǔ)[10]。增強(qiáng)和抑制均為突觸應(yīng)對(duì)外界環(huán)境時(shí)的正常神經(jīng)反應(yīng)，兩者協(xié)調(diào)共同構(gòu)成學(xué)習(xí)和記憶的基礎(chǔ)[11]。

本研究結(jié)果顯示，七氟烷蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于丙泊酚組，表明使用丙泊酚維持麻醉，術(shù)后麻醉恢復(fù)所需時(shí)間更長(zhǎng)，蘇醒質(zhì)量更低。究其原因可能為通過(guò)靜脈注射的方式，手術(shù)后機(jī)體丙泊酚消耗較慢，殘余藥品在體內(nèi)依然發(fā)揮藥效，而七氟烷則能在術(shù)后快速切斷供給，進(jìn)而促使患者蘇醒速度較快，所需時(shí)間較少，恢復(fù)質(zhì)量較高。BIEDLER 等[12]通過(guò)研究表明兩組藥物與芬太尼復(fù)合麻醉使用，七氟烷組術(shù)后蘇醒時(shí)間較短，認(rèn)知功能恢復(fù)較快；陳超等[13]通過(guò)研究證實(shí)使用七氟烷麻醉患兒恢復(fù)時(shí)間更快，恢復(fù)效果更好，以上研究均支持本研究結(jié)論。此外，兩組患者T6 時(shí)DBP及SBP均顯著小于T0時(shí)。七氟烷組T6時(shí)SBP及DBP均顯著大于丙泊酚組，HR 顯著小于丙泊酚組。有研究[14]表明年齡50 歲以上老年群體SBP>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可表征為心血管器官危險(xiǎn)。本研究與王馳[15]研究結(jié)果相似。通過(guò)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙泊酚及七氟烷組術(shù)后1 h、12 h MMSE 評(píng)分均顯著下降，且七氟烷組1 h、12 h MMSE 評(píng)分均顯著小于丙泊酚組，表明食管癌術(shù)后七氟烷和丙泊酚均能在一定程度上影響患者認(rèn)知功能，對(duì)突觸后膜煙堿型乙酰膽堿受體產(chǎn)生抑制，進(jìn)而降低中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的突出間遞質(zhì)活性，認(rèn)知功能有不同程度下降，且患者通過(guò)靜脈注射丙泊酚，其后認(rèn)知功能恢復(fù)速度更快，而七氟烷表現(xiàn)則有不同，其可直接影響患者體內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞線粒體膜電位，導(dǎo)致大腦神經(jīng)元受損，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[16-17]，這與曹雷等[18]研究結(jié)果一致。值得關(guān)注的是，通過(guò)對(duì)兩組患者不良反應(yīng)觀察發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后惡心、嘔吐、分泌物增多及支氣管痙攣不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳亦蛟等[19]報(bào)道的七氟烷和丙泊酚安全性均較高，術(shù)后造成的不良反應(yīng)結(jié)果相似一致，表明兩組藥物用于食管癌麻醉均較為安全。但本研究臨床上相關(guān)因素不易控制，干擾因素較多，相關(guān)研究結(jié)論還有待擴(kuò)大樣本量及排除其他干擾因素后進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，丙泊酚與七氟烷對(duì)食管癌術(shù)后蘇醒質(zhì)量、血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能均存在一定影響，使用丙泊酚認(rèn)知功能恢復(fù)較快，但使用七氟烷蘇醒質(zhì)量更高，因此，臨床應(yīng)結(jié)合患者自身狀況合理用藥。