崔卓，景桂霞

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽(yáng) 712000

子癇是妊娠期高血壓患者的常見并發(fā)癥之一，其已成為產(chǎn)科導(dǎo)致產(chǎn)婦及胎兒死亡的重要原因。產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中受宮縮陣痛刺激和焦慮緊張情緒影響，會(huì)加大體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致產(chǎn)程期間體內(nèi)血壓進(jìn)一步升高，從而加重產(chǎn)婦心臟負(fù)荷誘發(fā)心血管意外，甚至發(fā)生子癇[1-2]。因此，為有效規(guī)避陰道分娩存在的較大風(fēng)險(xiǎn)，很多產(chǎn)科醫(yī)生往往建議采取剖宮產(chǎn)的方式結(jié)束妊娠。近年來(lái)，隨著陰道分娩輔助手段不斷優(yōu)化改善，在確保胎兒安全及宮頸條件成熟、產(chǎn)程已發(fā)動(dòng)的前提下，臨床可嘗試進(jìn)行陰道分娩。然而，陰道分娩產(chǎn)生的劇烈疼痛往往成為影響產(chǎn)婦順利分娩的重要因素。因此，選擇恰當(dāng)有效的分娩鎮(zhèn)痛，不僅可以降低血壓，確保分娩過(guò)程中平穩(wěn)循環(huán)，而且可以減少產(chǎn)婦分娩應(yīng)激反應(yīng)，避免血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈波動(dòng)，幫助實(shí)現(xiàn)順利分娩[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)子癇前期產(chǎn)婦在潛伏期和活躍期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)，以探究其不同干預(yù)時(shí)機(jī)的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年7 月至2020 年7 月期間接診的80 例子癇前期產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。本研究病例選取標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(l)經(jīng)診斷被確診為子癇前期患者；(2)單胎足月產(chǎn)婦；(3)妊娠期≥36 周的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦；(2)胎位不正、產(chǎn)道異常的產(chǎn)婦；(3)有精神類疾病史的產(chǎn)婦；(4)不愿參加或配合度不高的產(chǎn)婦。將80 例產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡25～38歲，平均(28.2±4.3)歲；孕周37～41 周，平均(39.5±2.1)周。研究組產(chǎn)婦年齡24～37 歲，平均(27.6±3.9)歲；孕周36～41周，平均(38.7±2.8)周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且在征得患者本人及家屬的同意下進(jìn)行。

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入產(chǎn)室后均進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，并打開靜脈通道，兩組均行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。對(duì)照組產(chǎn)婦在活躍期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)。具體方法：產(chǎn)婦在宮口擴(kuò)張大于4 cm 時(shí)進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺點(diǎn)選在2～3 腰椎間隙，先將3 mL 濃度為1.5%的利多卡因(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920107，25 g)和腎上腺素(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021685，1 mL∶1 mg)混合液注入硬膜外，若無(wú)異常情況發(fā)生，則進(jìn)一步將8 mL的0.1%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，10 mL：100 mg)和0.4 μg/mL 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，1 mL：50 μg)混合液注入，每小時(shí)注入一次，待胎兒正常分娩后停止給藥。研究組產(chǎn)婦在潛伏期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)。具體方法：鎮(zhèn)痛操作方法與對(duì)照組相同，鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)選為產(chǎn)婦發(fā)生持續(xù)性宮縮和宮口擴(kuò)張時(shí)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間、疼痛評(píng)分情況；(2)兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)前后的皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平；(3)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)等血流動(dòng)力學(xué)情況；(4)兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、阿氏(Apgar)評(píng)分等母嬰結(jié)局。

1.4 疼痛和Apgar 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[6]進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，滿分為10 分，分值越高，則表明疼痛程度越嚴(yán)重。Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：共包含皮膚顏色、心率、呼吸、運(yùn)動(dòng)、肌張力、反射等項(xiàng)目，10 分表示正常，8～9 分表示有輕微窒息感，5～7 分表示可明顯感到窒息感，0～4分表示窒息程度嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較 研究組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較(，min)

表1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較(，min)

2.2 兩組產(chǎn)婦的疼痛情況比較 研究組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛開始時(shí)、宮口擴(kuò)張2 cm、3 cm 時(shí)疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在宮口擴(kuò)張4 cm、宮口全開、胎兒分娩時(shí)，兩組產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的疼痛情況比較(，分)

表2 兩組產(chǎn)婦的疼痛情況比較(，分)

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)前后的應(yīng)激反應(yīng)比較 干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦的皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦的皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平均明顯上升，但研究組產(chǎn)婦的皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)前后的應(yīng)激反應(yīng)比較()

表3 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)前后的應(yīng)激反應(yīng)比較()

注：與本組干預(yù)前比較，aP<0.05。

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化比較 產(chǎn)前，兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，產(chǎn)時(shí)，兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR 均有明顯上升，但研究組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)比較()

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)比較()

注：與本組產(chǎn)前比較，aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.5 兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較 研究組產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為5.0%，明顯低于對(duì)照組的27.5%，產(chǎn)后出血量明顯少于對(duì)照組，Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較[，例(%)]

表5 兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較[，例(%)]

3 討論

有關(guān)研究證明，子癇是產(chǎn)科常見的妊娠合并癥，因血管內(nèi)皮功能受損，造成血壓升高、外周循環(huán)阻力增加和水鈉潴留，從而加大患者心臟負(fù)荷[8-9]。陰道分娩產(chǎn)生的劇烈疼痛則會(huì)誘發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張焦慮情緒，從而大量分泌下丘腦β-內(nèi)啡肽和ACTH。此外，產(chǎn)婦宮縮疼痛下誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮會(huì)釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓持續(xù)升高，外周血管阻力及心輸出量不斷加大，致使產(chǎn)婦心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，加大發(fā)生失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)性[10-11]。

因此，對(duì)于子癇前期患者，選擇剖宮產(chǎn)分娩可以在較短時(shí)間內(nèi)改善母嬰生存環(huán)境，安全性更高。但臨床研究證明，剖宮產(chǎn)分娩可能會(huì)誘發(fā)新生兒濕肺以及新生兒呼吸窘迫綜合征等多種并發(fā)癥，在改善新生兒結(jié)局方面效果并不理想。近年來(lái)，隨著分娩輔助手段的不斷優(yōu)化改善，子癇前期患者選擇陰道生產(chǎn)可有效縮短住院時(shí)間，遠(yuǎn)期來(lái)看，并發(fā)癥發(fā)生率低且恢復(fù)快，因此，選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式保證產(chǎn)婦在產(chǎn)程過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要[12-13]。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作為當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛的最佳手段之一，其有效性和安全性已得到廣泛的醫(yī)學(xué)認(rèn)證。硬膜外阻滯可有效阻斷分娩過(guò)程中造成的傷害性刺激傳入，從而阻斷一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，降低產(chǎn)婦分娩應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，從而減輕心臟負(fù)荷，降低產(chǎn)婦失代償風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。臨床研究證明，在傷害性刺激傳入前進(jìn)行干預(yù)可以有效預(yù)防中樞及外周神經(jīng)敏化，從而減少麻醉藥物用量、降低疼痛水平。對(duì)于子癇前期產(chǎn)婦，選擇提前至潛伏期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)，可有效覆蓋傷害性刺激形成及增強(qiáng)階段，進(jìn)而阻斷傷害性刺激傳入，達(dá)到減輕分娩疼痛、降低不良應(yīng)激反應(yīng)水平的目的[16-18]。

本研究通過(guò)對(duì)子癇前期產(chǎn)婦在潛伏期和活躍期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)，以探究其不同干預(yù)時(shí)機(jī)的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果表明，在潛伏期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)的產(chǎn)婦，其第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于在活躍期干預(yù)的產(chǎn)婦，在鎮(zhèn)痛開始時(shí)、宮口擴(kuò)張2 cm、3 cm 時(shí)疼痛評(píng)分也明顯低于活躍期干預(yù)的產(chǎn)婦。分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)后，在潛伏期干預(yù)的產(chǎn)婦皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平明顯低于活躍期干預(yù)的產(chǎn)婦，SBP、DBP、HR等血流動(dòng)力學(xué)變化也明顯低于活躍期干預(yù)的產(chǎn)婦。在潛伏期干預(yù)產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為5.0%，明顯低于活躍期干預(yù)產(chǎn)婦的27.5%，產(chǎn)后出血量明顯少于活躍期干預(yù)的產(chǎn)婦，Apgar評(píng)分明顯高于活躍期干預(yù)的產(chǎn)婦。

綜上所述，子癇前期患者在潛伏期進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有助于縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，減輕分娩疼痛感，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化的控制有積極作用。