楊柳青，劉會(huì)林

(1 周口市中心醫(yī)院口腔科，周口 466000；2 開(kāi)封市中心醫(yī)院口腔科，開(kāi)封 475000)

咀嚼能力不僅關(guān)乎食物中營(yíng)養(yǎng)成份的消化吸收水平，而且對(duì)牙齦健康、牙列形態(tài)及頜面部肌肉的發(fā)育都至關(guān)重要。一些不良的生活習(xí)慣可導(dǎo)致牙髓損傷和咀嚼功能障礙[1-2]。年輕恒牙是指尚未完全形成根尖孔的恒牙，其通常會(huì)在幾年內(nèi)完全發(fā)育[3]。年輕恒牙在根尖孔閉合前，常出現(xiàn)牙髓感染、壞死、根尖周炎等情況。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是指當(dāng)年輕恒牙的牙髓感染或壞死時(shí)，通過(guò)根管沖洗和根管封藥控制炎癥之后，將根尖周血液引入其內(nèi)，形成血凝塊作為基質(zhì)，促使干細(xì)胞向成牙本質(zhì)樣細(xì)胞分化，然后使用生物材料封閉根管口，增加根管壁厚度和長(zhǎng)度[4-5]。經(jīng)典牙髓血運(yùn)重建術(shù)雖然在短時(shí)間內(nèi)效果良好，但有時(shí)血供不足，具有一定局限性[6]。本研究采用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)牙髓血運(yùn)重建術(shù)+二聯(lián)抗菌藥物糊劑(double antibiotic paste,DAP)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年9月～2019年9月收治的年輕恒牙牙髓壞死患者102例作為研究對(duì)象。根據(jù)患者入院時(shí)間列出1～102個(gè)號(hào)碼，利用特制的搖碼器(或電子計(jì)算機(jī))，自動(dòng)逐個(gè)搖出兩組號(hào)碼以進(jìn)行分組：觀察組(PRF牙髓血運(yùn)重建術(shù)+DAP治療)與對(duì)照組(常規(guī)牙髓血運(yùn)重建術(shù)+DAP治療)各51例。本研究一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究患者均知情并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批件號(hào)：2018年審(22)號(hào)]。

表1 一般資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者患牙均為年輕恒牙。② 患者基礎(chǔ)信息完整，參與完整試驗(yàn)。③ 患牙為根尖孔寬度>2 mm的年輕恒牙。④ 0～14歲患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重疾患且影響研究結(jié)果者。② 近期服用抗菌藥物者。③ 中途因各種原因無(wú)法繼續(xù)接受相關(guān)治療而退出者。

1.2 治療方法

觀察組首先建立局部麻醉，橡皮障隔離，顯微鏡下開(kāi)髓，采用濃度為0.9%氯化鈉注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19994067，規(guī)格100 ml∶0.9 g)以及2.5%次氯酸鈉溶液(天津宏達(dá)化工有限公司)輪流清洗根管，沖洗過(guò)程中針頭仍與根尖冠方相距2 mm以上，待其干燥后將甲硝唑氯化鈉注射液(天津百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003301，規(guī)格100 ml∶甲硝唑 0.5 g與氯化鈉0.8 g)和乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液[廣州南新制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020106，規(guī)格100 ml∶0.2 g(按環(huán)丙沙星計(jì))]封存在管腔中，15天后取出封存藥物，并用消毒液進(jìn)行清理。若患兒仍存在臨床癥狀，則重復(fù)根管消毒及封藥步驟直至癥狀消失。刺破根尖組織引血的同時(shí)制備新鮮PRF膜：采集患者20 ml血液，置于2支采血管中，3000 r/min離心20 min，拔除阻生齒后將PRF取出，棄紅細(xì)胞部分，收集淡黃色凝膠物，然后進(jìn)一步加工，放置無(wú)機(jī)三氧化物聚合體，最后行冠方封閉并于6個(gè)月復(fù)查。對(duì)照組除根管內(nèi)不放置PRF外，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查，隨訪(fǎng)12～30個(gè)月，通過(guò)臨床和X線(xiàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)術(shù)后療效，并記錄兩組并發(fā)癥(牙齦腫脹、牙齒咬合不適等)發(fā)生率，測(cè)定兩組的根管壁厚及牙根長(zhǎng)度、閉合時(shí)長(zhǎng)、力橫向偏移量、咬合力、咀嚼效率，治療前后進(jìn)行視覺(jué)模擬(VAS)、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分調(diào)查，對(duì)比兩組治療結(jié)果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：① 顯效：治療后相關(guān)癥狀消退，咀嚼能力恢復(fù)正常，未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，經(jīng)檢查顯示根尖無(wú)改變。② 有效：治療后相關(guān)癥狀減輕，咀嚼能力好轉(zhuǎn)，可能有輕度炎癥，經(jīng)檢查顯示根尖吸收。③ 無(wú)效：治療后未能獲得以上效果。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。VAS評(píng)分[8]總分10分：① 0分：無(wú)痛。② 1～3分：輕度疼痛，能夠忍受。③ 4～6分：中度疼痛，尚可忍受。④ 7～10分：重度疼痛，難以忍受。QOL評(píng)分[9]主要對(duì)患者食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛及日常生活等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分60分：① <20分：生活質(zhì)量極差。② 20～30分：差。③ 31～50分：一般。④ 51～60分：良好。

為避免統(tǒng)計(jì)誤差，統(tǒng)計(jì)過(guò)程中首先要正確制定統(tǒng)計(jì)調(diào)查方案，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，詳細(xì)說(shuō)明指標(biāo)含義和計(jì)算方法；合理選定調(diào)查方法，使之切合調(diào)查對(duì)象的實(shí)際，并使調(diào)查人員或填報(bào)人員能夠明確執(zhí)行，減少歧義。其次，要切實(shí)抓好調(diào)查方案的貫徹執(zhí)行工作：① 加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)人員的培養(yǎng)訓(xùn)練，使每個(gè)統(tǒng)計(jì)人員都能?chē)?yán)格執(zhí)行統(tǒng)計(jì)制度。② 在統(tǒng)計(jì)調(diào)查過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)數(shù)字填報(bào)質(zhì)量的檢查，加強(qiáng)對(duì)被調(diào)查者的宣教工作，使被調(diào)查者了解評(píng)分的每項(xiàng)內(nèi)容與含義。③ 評(píng)分評(píng)估時(shí)由2人依次評(píng)估取平均值。有重大分歧時(shí)，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)重新評(píng)分確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組總有效率(94.12%)高于對(duì)照組(80.39%，P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.84%)低于對(duì)照組(19.61%，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組總有效率與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 n=51，n(%)

2.2 兩組牙齒相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組閉合時(shí)長(zhǎng)、力橫向偏移量均低于對(duì)照組(P<0.05)；咬合力、咀嚼效率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組牙齒相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組根管壁厚及牙根長(zhǎng)度對(duì)比

治療前兩組牙根長(zhǎng)度、根管壁厚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組牙根長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組根管壁厚高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組根管壁厚及牙根長(zhǎng)度對(duì)比

2.4 VAS和QOL評(píng)分對(duì)比

治療前兩組VAS和QOL評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組VAS低于對(duì)照組(P<0.05),QOL高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 VAS和QOL評(píng)分對(duì)比 分

3 討論

年輕恒牙牙髓壞死的處理是臨床上較為棘手的問(wèn)題，若未對(duì)其實(shí)施針對(duì)性治療可能導(dǎo)致牙齒功能喪失，造成牙根發(fā)育中斷，且治療后由于根管壁薄，會(huì)嚴(yán)重影響患者咀嚼功能。年輕恒牙牙髓壞死的發(fā)生機(jī)制可能與細(xì)菌性感染、牙體損傷后牙髓腔中壓力過(guò)高等因素密切相關(guān)[10-11]。

牙髓壞死的既往臨床治療原則多以清除炎癥為主，選擇相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，待炎癥與疼痛消失后，即可進(jìn)行常規(guī)排齦、取模、牙冠粘貼等操作，并對(duì)患牙病變位置進(jìn)行修復(fù)。這雖然能緩解病情，但其隱患較多，極易引發(fā)再次感染、根尖位置病變等現(xiàn)象，不利于病情快速康復(fù)[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，血運(yùn)重建術(shù)治療的效果較好，可有效彌補(bǔ)既往治療的缺陷，可對(duì)根管進(jìn)行消毒，保護(hù)根管、牙髓，生成類(lèi)牙髓樣組織并促進(jìn)牙根再發(fā)育，促使患者咀嚼能力恢復(fù)正常。本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組閉合時(shí)長(zhǎng)、力橫向偏移量均低于對(duì)照組，但咬合力、咀嚼效率高于對(duì)照組(P<0.05)；治療前兩組牙根長(zhǎng)度、根管壁厚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組牙根長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但觀察組根管壁厚高于對(duì)照組(P<0.05)；治療前兩組VAS和QOL評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組VAS低于對(duì)照組，但QOL高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：PRF是繼富血小板血漿之后的第2代血小板濃縮制品，其完全取自自體血液，且制備簡(jiǎn)單，富含血小板及各種細(xì)胞因子，具有立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)組織修復(fù)愈合，具有良好的促進(jìn)軟、硬組織再生的能力。并且，PRF物質(zhì)來(lái)源于患者本身，無(wú)明顯不良反應(yīng)[16]。PRF可促進(jìn)分泌物中膠原酶-1濃度升高，引導(dǎo)損傷部位組織的血管新生。不僅如此，PRF還會(huì)促進(jìn)炎癥細(xì)胞趨化，進(jìn)行炎癥調(diào)節(jié)，大量粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞裂解會(huì)產(chǎn)生大量鈣結(jié)合蛋白，通過(guò)捕獲黏多糖進(jìn)一步加強(qiáng)PRF對(duì)細(xì)胞因子的滯納能力。PRF在調(diào)節(jié)炎癥后，會(huì)引導(dǎo)循環(huán)血中干細(xì)胞的遷移、增殖和分化，縮短炎癥期而提前進(jìn)入增殖期，從而有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，對(duì)年輕恒牙牙髓壞死患者采取PRF牙髓血運(yùn)重建術(shù)+DAP治療后，能夠快速減輕患者疼痛感，促進(jìn)病情快速穩(wěn)定，快速恢復(fù)牙齒功能，同時(shí)防止并發(fā)癥產(chǎn)生，促進(jìn)根管壁生長(zhǎng)。