何 嵐，王 敏，張 明，陳飛軍

(宜春市人民醫(yī)院藥學(xué)部，宜春 336000)

6S管理是現(xiàn)在企業(yè)行之有效的先進管理理念和方法，近年來被廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機構(gòu)[1-2]。6S管理主要包括整理(sort)、整頓(straighten)、清潔(sweep)、規(guī)范(standardize)、素養(yǎng)(sustain)和安全(safety)6個要素[3]，在醫(yī)院管理中的作用主要是提高工作效率、保證醫(yī)療質(zhì)量和生產(chǎn)工作安全。替格瑞洛最早于2010年在歐洲上市，2012年被《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》《冠心病合理用藥指南》作為推薦用藥使用，目前為冠心病患者常用的醫(yī)保乙類藥物，其療效和安全性成為臨床應(yīng)用關(guān)注的重點[4-5]。本研究旨在將6S管理運用到替格瑞洛用藥管理中，探索其在規(guī)范替格瑞洛用藥流程管理、安全管理和合理用藥中的作用。

1 研究方法

回顧性分析本院2018年10月～2019年9月(6S管理前)505例和2019年10月～2020年9月(6S管理后)1330例使用替格瑞洛的冠心病患者聯(lián)合用藥和用藥依從性數(shù)據(jù)，并從6S管理的整理、整頓、清潔、規(guī)范、素養(yǎng)和安全6個方面分析替格瑞洛的用藥問題，制定閉環(huán)式替格瑞洛藥學(xué)服務(wù)方案。采用SPSS 12.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行卡方檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

1.1 整理

整理是區(qū)分要與不要并分別處理的過程，是改善患者合理用藥工作的源頭。臨床藥師整理替格瑞洛用藥管理思路，并分析既往患者用藥數(shù)據(jù)，分析影響患者合理用藥的既往因素。

人的方面，主要存在于醫(yī)護人員和患者兩方面。醫(yī)護人員對替格瑞洛的藥物應(yīng)用認識不足且未引起重視?；颊哂盟幹R不足，依從性不高，存在漏服藥或私自換藥、停藥等問題；部分患者受教育程度不高，不理解醫(yī)師或藥師交代的用藥方法；患者經(jīng)濟能力較差。

物的方面，替格瑞洛在本院屬于臨時采購藥品，藥品可及性不高。

事的方面，替格瑞洛作為臨時采購藥品，采購流程復(fù)雜，存在缺藥少藥的情況；用藥管理系統(tǒng)不完善，臨床藥師的作用發(fā)揮不充分；不良反應(yīng)發(fā)生率較高，易停藥。

1.2 整頓

針對整理過程發(fā)現(xiàn)的問題，臨床藥師通過PDCA循環(huán)進行持續(xù)改進，為冠心病患者制定閉環(huán)式替格瑞洛藥學(xué)服務(wù)方案：與采購部門溝通，將替格瑞洛納入本院常規(guī)采購藥品目錄，保證藥品供應(yīng)及時。與藥學(xué)部和信息科溝通，設(shè)置藥房替格瑞洛庫存不足的自動報警系統(tǒng)，并指定有責(zé)任心、工作認真的藥師負責(zé)藥品請領(lǐng)，保證臨床用藥。患者住院過程中，指定專科臨床藥師參與替格瑞洛用藥全過程，為患者提供用藥指導(dǎo)。出院時，調(diào)劑室藥師對患者出院帶藥進行用藥教育。出院后，指定?？婆R床藥師遠程回訪患者用藥情況，為不同受教育程度和用藥依從性患者提供相應(yīng)的用藥指導(dǎo)；住院服務(wù)中心每個月電話隨訪出院患者的病情，將有用藥問題的患者信息反饋給臨床藥師，臨床藥師根據(jù)反饋情況及時進行后續(xù)強化跟蹤與用藥指導(dǎo)，并收集患者滿意度進行總結(jié)評價。

1.3 清潔

醫(yī)院6S管理中，清潔是指工作現(xiàn)場無垃圾、無塵埃、無污染、無毒害、無致病菌。研究表明[6-7]，替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，本身具有活性，無需經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，可以直接發(fā)揮抗血小板聚集的作用。替格瑞洛與其他經(jīng)CYP3A4酶介導(dǎo)代謝的藥物聯(lián)用時可能會發(fā)生藥物相互作用，影響藥動學(xué)性質(zhì)，改變預(yù)期療效，甚至可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率[8-10]。2018年10月～2019年9月本院使用替格瑞洛的505例冠心病患者中，有378例不合理用藥是由聯(lián)合用藥引起。其中，他汀類藥物350例，激素類藥物20例，質(zhì)子泵抑制類藥物54例，肝素類藥物104例，抗心律失常類藥物35例、降血壓類藥物145例。針對以上問題，臨床藥師為醫(yī)師和患者整理出可能與替格瑞洛發(fā)生相互作用的藥物和食物，提醒患者應(yīng)用替格瑞洛時應(yīng)注意避免與這些藥物或食物同時使用。針對聯(lián)合用藥種類多的情況，臨床藥師和藥學(xué)門診專家提供用藥重整服務(wù)，幫助患者去除不必要的重復(fù)用藥。以上這些廣義的“清潔”工作，可有效減少患者因聯(lián)合用藥引起的不良反應(yīng)。

1.4 規(guī)范

重點規(guī)范替格瑞洛用藥管理制度和藥品管理流程，制定工作點檢表和工作量表，并在實踐中通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進。臨床藥師對既往替格瑞洛合理用藥水平進行分析，并制定《患者用藥重整服務(wù)量表》《患者出院回訪工作點檢表》《患者服用替格瑞洛不良反應(yīng)應(yīng)對流程》，為醫(yī)師和患者發(fā)放《常見替格瑞洛相互作用藥物及食物清單》。見圖1。

圖1 替格瑞洛用藥管理流程

1.5 素養(yǎng)

在替格瑞洛合理用藥管控過程中，主要參與人員包括醫(yī)師、藥師和患者，三者的替格瑞洛用藥知識和用藥素養(yǎng)決定了替格瑞洛合理用藥水平。藥師對醫(yī)師和患者進行替格瑞洛藥品知識健康宣教，每3個月對出院患者進行用藥隨訪，對出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者給予針對性的用藥教育和義務(wù)用藥咨詢，提高患者合理用藥意識。

1.6 安全

保證患者用藥安全乃至生命安全是6S管理的最終目的。本院2018年10月～2019年9月使用替格瑞洛的505例冠心病患者中，260例聯(lián)合用藥品種大于10種，其中67例聯(lián)合用藥品種在15種以上。冠心病患者具有多種基礎(chǔ)疾病，使用多種藥品時，合理用藥水平和用藥依從性不高。378例因聯(lián)合用藥引起的不合理用藥病例中，臨床上報不良反應(yīng)多達128例。

為減少藥品不良反應(yīng)，臨床藥師將替格瑞洛用藥患者分成三級管理：① 一級管理針對普通門診患者，門診藥師提供簡單的用藥教育和用藥咨詢服務(wù)。② 二級管理針對臨床合理用藥水平較高、依從性較好、聯(lián)合用藥品種少于10種的住院患者和有特殊需求的門診患者，臨床藥師提供用藥教育、用藥咨詢和藥物重整服務(wù)。③ 三級管理針對臨床合理用藥水平較低、發(fā)生過不良反應(yīng)或者聯(lián)合用藥品種數(shù)超過10種的患者，臨床藥師提供用藥教育、用藥咨詢、用藥重整服務(wù)，并對患者開展網(wǎng)絡(luò)用藥隨訪，對受教育程度低和依從性差、溝通差的患者和家屬進行電話用藥隨訪。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合用藥品種減少，合理用藥水平提高

聯(lián)合用藥品種從人均6.79種降低到人均5.88種。因聯(lián)合用藥引起相互作用的占比從74.9%(378/505)降低到6.5%(87/1330)，合理用藥率從23.8%(120/505)提升到80.4%(1069/1330)，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。6S管理后，因聯(lián)合用藥引起相互作用的患者主要為首次來本院就診的門診患者，其他不合理用藥主要是因患者用藥依從性差引起。

2.2 患者用藥依從性提高

6S管理前，共計150例(占29.7%)患者用藥依從性差，主要原因為藥品可及性差、患者認知不足等。6S管理后，共計86例(6.5%)患者用藥依從性差，主要原因集中在患者忘記用藥和不愿意用藥。

2.3 醫(yī)務(wù)人員用藥素養(yǎng)和患者滿意度提高

6S管理有助于提高員工素養(yǎng)、改善醫(yī)院環(huán)境、提升醫(yī)院形象、塑造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)品質(zhì)[11]。6S管理后，醫(yī)護人員對替格瑞洛合理用藥知識的知曉度從19%提升到91%，患者滿意度從90.5%提升至92.5%。

3 討論

6S管理有效地減少了聯(lián)合用藥品種，提高了替格瑞洛合理用藥水平、患者用藥依從性、醫(yī)務(wù)人員用藥素養(yǎng)和患者滿意度。在今后工作中，臨床藥師將把6S管理進一步運用到其他重點藥物的合理用藥管理中，以提高全院合理用藥水平。