鄭瓊 盧佩蘭 王艷梅 何美桃 陸婷婷

目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)廣泛應(yīng)用于髖臼破壞嚴重或有明顯退變、類風濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、嚴重變形或股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗的患者[1]。人工全髖關(guān)節(jié)是由人工髖臼和人工股骨頭兩部分組成，目前有各種髖臼頭、髖臼表面設(shè)計，較常用的有超高分子量聚乙烯髖臼和低強度模量金屬人工股骨頭，全髖由較厚髖臼、直徑較小的人工股骨頭構(gòu)成，頭部與髖臼摩擦力小、穩(wěn)定、局部反應(yīng)小[2-3]。術(shù)后常見并發(fā)癥包括人工髖臼表面松動、脫位以及因磨損引起的紅、腫、痛?？謩影Y是指因害怕活動或身體鍛煉對機體產(chǎn)生傷害或再次損傷而對運動產(chǎn)生的極度恐懼，是影響THA患者預(yù)后的一個重要因素[4]。絕大部分患者由于恐懼疼痛而減少或拒絕功能鍛煉，引起關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，患者對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生不同程度的恐懼，影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)結(jié)局[5-6]。本研究采用病例對照研究，探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥危險因素，為制訂相應(yīng)的護理對策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年3月—2020年3月在醫(yī)院進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例作為研究對象，將手術(shù)后發(fā)生恐動癥的20例患者作為病例組，未發(fā)生恐動癥的100例患者作為對照組。納入條件：經(jīng)診斷確診為恐動癥；病歷資料完整；患者及其家屬對本研究均知情且簽署知情同意書。排除條件 ：年齡＜50歲；合并精神系統(tǒng)疾??；在外院進行手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

（1）恐動癥：采用TSK[7]恐動癥評分量表進行評分，量表包括17個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，從強烈同意到堅決不同意分別記為4，3，2，1分，總分17～68分。超過37分，即可確診為恐動癥。

（2）自我效能量表：采用自我效能感量表(GSES)[8]進行評價,包括盡力去做總能解決問題、堅持理想和達成目標是輕而易舉的等10項，每項完全錯誤計1分、少數(shù)正確計2分、多數(shù)正確計3分、完全正確計4分，滿分40分?？偡衷礁?，表明患者自我效能感越高。

（3）簡易應(yīng)對方式問卷：采用簡易應(yīng)對方式問卷[9]評價患者在面對外界刺激的應(yīng)對方式，包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對，共20個條目，1～12條為積極應(yīng)對條目，13～20條為消極應(yīng)對條目，所有條目采用Likert 4級評分法，不采取為0分，偶爾采取為1分，有時采取為2分，經(jīng)常采取為3分，積極應(yīng)對和消極應(yīng)對分量表得分越高，說明患者更傾向于該對應(yīng)的方式。

（4）社會支持量表：采用社會支持評定量表[10]評價患者的社會支持現(xiàn)狀，該量表包括主觀支持、客觀支持、對支持的利用度3個維度共10個條目?？偡譃楦鱾€維度的總分之和，總分11～72分，總分越高說明患者能感受到社會支持的水平越高。

1.2.2 調(diào)查方法 經(jīng)有關(guān)部門同意，調(diào)閱電子病歷，查閱本組調(diào)查對象的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度以及宗教信仰、家庭收入等。其余內(nèi)容采用問卷調(diào)查以及量表打分的方法，術(shù)后第2天發(fā)放問卷，調(diào)查人員對患者及其家屬講解研究的意義和目的，如因病情、視力、文化水平等因素無法自行填寫問卷時，調(diào)查人員可以為患者進行講解，然后幫助其填寫。本次共發(fā)放問卷120份，回收有效120份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.00統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，單因素分析時計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素采用Logistic回歸模型。檢驗水準α= 0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，病程、文化程度、自我效能、應(yīng)對方式、社會支持是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的危險因素（P＜0.05），見表1。

表1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥單因素分析 例（%）

2.2 變量賦值表

以患者手術(shù)之后是否發(fā)生恐動癥為因變量，以年齡、性別、工作狀態(tài)、家庭收入、費用負擔方式以及病程、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰為自變量，變量賦值見表2。

表2 變量賦值表

2.3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示， 病程、文化程度、自我效能、消極應(yīng)對、社會支持是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥多因素Logistic回歸分析

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）廣泛用于治療股骨頭壞死、髖部骨折、髖關(guān)節(jié)炎、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥期，具有良好的治療效果[11]。 查閱中國知網(wǎng)、萬方各大數(shù)據(jù)庫，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）術(shù)后患者鎮(zhèn)痛、譫妄、早期功能鍛煉、術(shù)后延續(xù)護理與追蹤隨訪類研究報道較多，對術(shù)后恐動癥的研究尚處于起步階段。大部分患者術(shù)前已經(jīng)飽受疼痛折磨，手術(shù)可以解決其疼痛，但若術(shù)后行髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，容易出現(xiàn)股四頭肌痙攣產(chǎn)生劇烈疼痛感，由此演化成恐懼感，害怕康復(fù)鍛煉，造成THA患者不良功能結(jié)局。若強行活動鍛煉，由于該手術(shù)的主要群體為合并基礎(chǔ)病的高齡患者，容易引起心腦血管疾病復(fù)發(fā)或加重[12]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示， 病程、文化程度、自我效能、消極應(yīng)對、社會支持是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的獨立危險因素（P＜0.05），分析原因如下：

（1）病程：本研究結(jié)果顯示，病程越長患者恐動癥風險越高，主要原因在于，術(shù)前病程長患者長期遭受疼痛以及肢體活動受限，活動量較少，而術(shù)后早期依然有一定的疼痛癥狀，造成患者對活動的恐懼；另外病程越長的患者其病情往往越嚴重，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期預(yù)后效果可能不及病程較短的患者，患者更擔心術(shù)后活動會影響到疾病預(yù)后，因此，更容易出現(xiàn)恐動情緒[13]。為此，麻醉師、手術(shù)醫(yī)師可在假體安置完成、縫合關(guān)節(jié)囊后，在髖關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和肌肉等部位注射羅哌卡因，再逐層關(guān)閉切口；術(shù)后患者清醒、血壓平穩(wěn)后在切口周圍冰敷 24 h；術(shù)后第 1 天口服塞來昔布，均有助于控制疼痛癥狀，提高早期活動意愿。另外，對于病程較長的恐動癥患者，可介入虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）進行早期運動干預(yù)，通過佩戴VR設(shè)備進行“跨越障礙物”“上樓梯”等沉浸式運動想象療法，幫助患者減輕運動恐懼心理[14]。

（2）文化程度：本研究結(jié)果顯示，文化程度是恐動癥的獨立危險因素，考慮文化程度較低者，對疾病知識、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)知識以及術(shù)后康復(fù)理念了解程度不高，術(shù)后害怕移動患肢，對下床、體位變換等恐懼程度更高。因此，應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，通過口頭結(jié)合圖片講解、視頻宣教、同伴教育等方式，加深患者對疾病的認知，提高其自我效能，充分利用現(xiàn)有的親情、友情支持，最終采取積極應(yīng)對方式，緩解恐動心理。同時，考慮到文化程度較低患者對術(shù)后康復(fù)理念了解程度不高，擔心運動康復(fù)對切口、假體等產(chǎn)生不利影響，可尋找1～2例術(shù)后通過早期運動鍛煉獲得良好康復(fù)效果的患者，以一對一現(xiàn)身說法的形式打消患者的顧慮。

（3）自我效能：有學(xué)者[15]將對運動的恐懼定義為運動恐懼癥，這與本研究自我效能低的患者恐動癥風險較高的結(jié)果相一致，自我效能低者即自認為無法成功地進行某一成就即術(shù)后活動，使患者對運動活動產(chǎn)生非理性的過度恐懼，從而增強對疼痛和傷害的易感性，甚至增加再受傷的風險。因此，在術(shù)后早期活動時，應(yīng)對患者取得的任何進步以及成就給予支持與鼓勵，充分提升其自我效能以及康復(fù)信心。在術(shù)后運動鍛煉時，患者自行記錄“運動日記”，例如記錄是否能夠獨立完成翻身、腳踝活動、抬腿等動作，完成頻率以及質(zhì)量等，每晚由護士檢查“運動日記”，對完成較好者給予鼓勵，完成較差者了解其主要原因，并進行針對性康復(fù)指導(dǎo)以及心理護理，緩解其運動恐懼心理。

（4）應(yīng)對方式：有學(xué)者[16]提出了“恐懼回避模型”，該模型指出，機體因疼痛而害怕運動，認知和行為會隨之發(fā)生變化，對疼痛主要應(yīng)對方式是“接受痛苦和對疼痛或傷害有過度的恐懼”，由此導(dǎo)致疼痛感知和災(zāi)難性疼痛信念的擴展，增加對疼痛的敏感性，產(chǎn)生對康復(fù)活動的抵抗力，并盡量避免康復(fù)活動，對運動的恐懼感也更強烈。對于消極應(yīng)對者, 術(shù)后48 h可給予熱敷，溫暖的水溫有利于肌肉放松，可能會減輕疼痛；觀看喜歡的電視節(jié)目、聽音樂，轉(zhuǎn)移注意力；可采用漸進式肌肉放松，術(shù)后 2～3 d開始，引導(dǎo)患者進行全身肌肉群有規(guī)律的緊張-放松訓(xùn)練，每次訓(xùn)練 30～40 min，每日2次，以此改善其心理和軀體緊張狀況, 增加其積極應(yīng)對情緒。

（5）社會支持： 本研究結(jié)果顯示，社會支持是恐動癥的危險因素，社會支持包括客觀支持，即可見的或?qū)嶋H的支持，包括物質(zhì)、社會網(wǎng)絡(luò)、團體關(guān)系，來源于家庭、伴侶、朋友、同事等；另一類是主觀支持，即個體體驗到的情感上的支持；本研究中主要考慮社會支持較低者，其感受到朋友、親人的支持較少，或?qū)χС值睦枚容^低，缺少心理與精神上的支持，因此在術(shù)后活動、功能鍛煉時具有更強的排斥及恐懼心理[17]。因此對于社會支持較差者，一方面需要親人、朋友以及醫(yī)護人員多加鼓勵，提升其社會支持水平；另一方面可進行團體式康復(fù)運動，通過加強患者與患者之間的交流提升其社會支持水平，增強信心；例如將踝關(guān)節(jié)活動、抬腿等運動鍛煉動作編寫成廣播體操的形式，以小組為單位，相互學(xué)習(xí)、交流，共同完成康復(fù)運動，提高患者的積極性，在與患者之間的交流中提升其社會支持。

綜上所述，病程、文化程度、自我效能、消極應(yīng)對、客觀支持是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的獨立危險因素。護理人員應(yīng)采取合理且有針對性的護理干預(yù)措施，以降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的概率，提高康復(fù)效果。