趙奕凱 周鵬 熊楠青 顧文韜 李慧洋 吳幫衛(wèi) 羅心平 程華勝 李劍

房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)是最常見的室上性心動過速,其發(fā)生機制與房室結(jié)區(qū)域相互獨立的快、慢徑路構(gòu)成的折返有關(guān)。經(jīng)導管射頻消融對雙徑路進行改良已經(jīng)成為了反復發(fā)作的癥狀性AVNRT 患者的一類推薦治療方案(IB),消融成功率可達97%[1]。傳統(tǒng)的交界區(qū)改良主要依靠二維X 射線引導下進行標測和定位,該方法缺乏三維影像,重疊影像有礙于術(shù)者對電極和導管的定位判斷。而后三維電生理標測系統(tǒng)因其精確可視,綠色安全等特點大大提高了手術(shù)的有效性和安全性。作為國產(chǎn)研發(fā)的Columbus?三維心臟電生理標測系統(tǒng)已經(jīng)在環(huán)肺靜脈隔離消融心房顫動中顯示出其獨特的優(yōu)勢[2－3],但在AVNRT 的標測和治療中未做充分評估。筆者評價Columbus?三維心臟電生理標測系統(tǒng)對比二維標測在AVNRT 交界區(qū)改良中的有效性和安全性,同時借助三維標測完善并更新了對房室交界區(qū)的電解剖結(jié)構(gòu)的認知。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 在獲得復旦大學附屬華山醫(yī)院倫理委員會批準和受試者知情同意后,選擇術(shù)前行電生理檢查證實為AVNRT 的患者作為研究對象。入選標準:有臨床癥狀及心電資料證實為陣發(fā)性室上性心動過速的患者,年齡在18～79 歲之間,擬進行射頻消融手術(shù)治療;術(shù)前行電生理檢查證實為AVNRT;簽署知情同意書。

受試者電生理檢查后證實為AVNRT 后,應用隨機信封方式分入Columbus?組(三維組)和關(guān)閉三維定位功能組(二維組),進行房室交界區(qū)改良術(shù)。同時記錄每例手術(shù)的X 射線曝光時間、X 射線曝光劑量。為了減少手術(shù)過程的操作者偏倚,手術(shù)均為同一術(shù)者團隊完成。

1.2 標測與消融方法 Columbus?三維標測系統(tǒng)準備:啟動Columbus系統(tǒng)、準備Fire Magic 3D 冷鹽水灌注射頻消融導管,貼好Anchor體表參考電極。三維組打開三維定位功能,二維組關(guān)閉三維定位功能。

選擇FireMagic 3D 冷鹽水灌注射頻消融導管,經(jīng)8.5F SL1長鞘或8F短鞘送入右房,肝素3000U iV(根據(jù)體重酌情調(diào)整)。

①三維組:基于“三點一線”標測,“1點”為His束,在標測到His束信號的位置予以標記取點;隨后回撤導管打彎進入冠狀靜脈竇,尋找冠狀靜脈最低點,該點標記為“2點”;再逆時針旋轉(zhuǎn)導管,送導管頭經(jīng)過三尖瓣進入心室,在左前斜位35°角度下打彎,回撤導管標定三尖瓣瓣環(huán)6 點位置為“3 點”。上述三點構(gòu)成三角形,1點到2-3底邊到中線的下1/2段的心內(nèi)膜下,為常見經(jīng)典慢徑路所經(jīng)過的區(qū)域(圖1),該區(qū)域也是房室結(jié)慢徑路改良的安全消融區(qū)域,在此區(qū)域消融(圖2)。②二維組:在右前斜位下,消融導管由三尖瓣下回撤至希式束,彎向下后貼靠三尖瓣環(huán),在CS口的水平沿三尖瓣環(huán)尋找A/V＜1.0的消融靶點[5－6]。參數(shù)設置:功率30 W,溫度55 ℃,灌注2 ml/min,溫控模式,每點45～60 s,冠狀竇電極出現(xiàn)交界性心律時及時終止。

圖2 Columbus?三維標測系統(tǒng)下的房室交界區(qū)改良

靶點標測成功標準:消融時觀察冠狀竇A-V 傳導比率,出現(xiàn)交界心律;消融結(jié)束后再次靜推異丙腎上腺素重復進行S1S2刺激,不出現(xiàn)A-H 跳躍現(xiàn)象、AVNRT 不再被誘發(fā)。

1.3 數(shù)據(jù)收集 對受試者進行四次研究訪視。第一次為術(shù)前記錄人口學資料及病史、輔助檢查指標等基線資料;第二次于術(shù)中記錄消融參數(shù)及手術(shù)過程;第三次于術(shù)后復測12導聯(lián)體表心電圖及記錄不良事件;最后一次訪視在術(shù)后3個月±30天,記錄12導聯(lián)體表心電圖、24 h動態(tài)心電圖及不良事件。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采集后,使用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析,GraphPad Prism 8軟件繪制統(tǒng)計圖。符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料用ˉx±s表示,組間比較采用成組t檢驗,不符合正態(tài)性和方差齊性的數(shù)據(jù),使用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切法;以P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 共40例患者入組,每組各20例,兩組在年齡、性別、血壓、Scr方面無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 兩組受試者基線資料比較

2.2 兩組消融參數(shù)的比較 兩組在手術(shù)用時、消融功率、消融溫度、消融阻抗方面無統(tǒng)計學差異,見表2。兩組術(shù)中均無不良事件發(fā)生。

表2 兩組術(shù)中參數(shù)比較

2.3 兩組手術(shù)指標的比較 三維組的X 射線曝光時間明顯短于二維組(P＝0.004);X 射線曝光劑量明顯低于二維組(P＝0.046)。對兩組置管、電生理檢查的隨機前曝光過程和射頻消融的隨機后曝光過程進行進一步比較,三維組的隨機后曝光時間和曝光劑量,顯著低于二維組(表3)。

表3 兩組手術(shù)指標的比較

2.4 兩組成功率比較 兩組所有手術(shù)患者在術(shù)中均達到成功消融標準,靶點標測成功率均為100%。術(shù)后3個月隨訪時,三維組1例患者出現(xiàn)了心悸、心慌不適癥狀,與術(shù)前陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時癥狀相似,但行心電圖或24 h動態(tài)心電圖檢查未見陣發(fā)性室上性心動過速;二維組5例患者出現(xiàn)過心慌癥狀,心電圖或24 h動態(tài)心電圖均未發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速。兩組在3個月隨訪成功率方面無明顯統(tǒng)計學差異(95%vs 75%,P＝0.182)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)應用Columbus?三維心臟電生理標測系統(tǒng)進行AVNRT 房室交界區(qū)改良,能達到100%的即刻靶點標測成功率,3個月隨訪成功率達到95%;和二維組相比,三維組的總體X 射線曝光時間和總體X 射線曝光劑量均顯著降低,差異主要來源于電生理檢查確診為AVNRT 之后的消融過程。

研究中的兩組受試者使用的消融系統(tǒng)均為配套的Fire Magic 3D 冷鹽水灌注射頻消融導管,兩組AVNRT 房室交界區(qū)改良的即刻靶點標測成功率都達到了100%,無一發(fā)生不良事件,證實了Columbus?配套導管的消融可靠性。標測系統(tǒng)和磁場感應的精確度能夠滿足術(shù)者要求,但是值得注意的是,在三維組的消融過程中突發(fā)了3例導管示蹤消失的現(xiàn)象,但二維X 射線證實導管仍保留在既定位置,這種跳管現(xiàn)象的產(chǎn)生可能與定位磁場的干擾和穩(wěn)定性欠佳有關(guān),也受環(huán)境電磁干擾的影響。

受試者在隨機分組前經(jīng)過了共同的穿刺、置管、電生理檢查階段,兩組患者在該過程的X 射線曝光時間和曝光劑量比較中未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異,而消融過程中由于三維標測組提供了實時的空間成像,依靠X 射線調(diào)整消融導管位置的需求大大降低。此外,三維標測能夠判斷線性消融的完整性,已消融的靶點可復位記憶,靶點定位的精確度高,能有效保證AVNRT 手術(shù)的準確率,對于解剖結(jié)構(gòu)異常的患者,三維標測可能更加有助于理解個體的電解剖特征,減少標測難度。

AVNRT 改良的重點在于改良慢徑路的傳導,我們基于既往的消融經(jīng)驗,借助Columbus?三維標測對房室交界區(qū)三維電解剖結(jié)構(gòu)進行了更加真實的構(gòu)建,并提出基于“三點一線”定位的慢徑路改良模式圖,在具體的Columbus?三維標測圖像中,找到模式圖中的3個點后定位慢徑路經(jīng)過的區(qū)域,在該模式下安全消融,損傷正常希氏束的概率極低。

與既往類似三維標測系統(tǒng)在AVNRT 中的研究不同,本研究基于前瞻性的隨機對照試驗的設計,對Columbus?三維標測系統(tǒng)的房室交界區(qū)改良進行術(shù)中、術(shù)后以及術(shù)后3 月的記錄及隨訪,對Columbus?的標測系統(tǒng)、導管消融系統(tǒng)、磁場感應定位系統(tǒng)進行了全方位評估,并且提出了新的慢徑路定位模式。研究的局限性有如下方面:①樣本量小;②缺乏對AVNRT 的雙徑路具體分型分組,慢-快、快-慢、慢-慢不同折返方式的電解剖基礎決定了不同的手術(shù)難度及暴露時間,隨著日后手術(shù)量的擴大,手術(shù)類型的區(qū)分和豐富,會更加客觀呈現(xiàn)出Columbus?在各種情況下應用的優(yōu)勢和短板。

作為國產(chǎn)全三維的心臟標測系統(tǒng),Columbus?三維心臟電生理標測系統(tǒng)及配套導管能夠有效對AVNRT 交界區(qū)進行改良,不增加不良事件發(fā)生率,并且能明顯降低消融過程中X 射線的曝光時間和曝光劑量,但其三維標測的磁場抗干擾能力及實時穩(wěn)定性還需要進一步提升。