周紀(jì)寧 向晉濤 來(lái)欣 王芳 穆曉春 胡麗梅 葉麗娟 李曉清 陳元秀

人類生存的地球每24 h自轉(zhuǎn)一周,面對(duì)太陽(yáng)時(shí)為白晝,背離太陽(yáng)時(shí)黑夜,日出而作,日落而息,是人類的生活規(guī)律。與人類生活規(guī)律變化相一致的心臟節(jié)律,也呈現(xiàn)規(guī)律性變化,因此,24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)能反映人體心率或律的周期變化[1];研究表明心律失常的發(fā)生也呈顯著的晝夜分布[2],因此,筆者推測(cè)了解患者一個(gè)24 h的整體心律的變化,即能了解所有發(fā)生的24 h整體心臟節(jié)律;然而,有些心律失?？赡苁苣硞€(gè)突發(fā)因素的影響在24 h內(nèi)的一個(gè)變化周期中不具有偶發(fā)性或頻發(fā)性,可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)才能捕捉到事件的突發(fā)性。筆者通過(guò)48 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè),將48 h分為2個(gè)24 h,比較前后兩個(gè)24 h監(jiān)測(cè)的節(jié)律異同,探討48 h動(dòng)態(tài)心電圖的檢測(cè)及其意義。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 武漢大學(xué)人民醫(yī)院于2021年1月開(kāi)始,門診醫(yī)師根據(jù)患者病情的需要提請(qǐng)48 h或72 h的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)檢查,48 h或72 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)由本院心功能科完成,儀器采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的智能動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)完成,記錄時(shí)間可通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件,根據(jù)當(dāng)時(shí)需要設(shè)置記錄時(shí)間48 h或72 h,當(dāng)患者完成了相應(yīng)記錄時(shí)間后,通過(guò)相應(yīng)軟件導(dǎo)入計(jì)算機(jī)。當(dāng)班心電圖醫(yī)師通過(guò)智能分析系統(tǒng)＋人工分析校正后,發(fā)出報(bào)告,存檔原始記錄數(shù)據(jù)供此研究再分析。

2021年1月4日至2021年9月3日,59例(其中1例在不同時(shí)間實(shí)施了2次48 h動(dòng)態(tài)心電記錄,計(jì)算為2例)實(shí)施了48 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄、7例進(jìn)行了72 h的動(dòng)態(tài)心電圖記錄。為對(duì)比前后24 h(共記錄48 h)心電記錄情況,筆者將72 h的動(dòng)態(tài)心電圖記錄分成3個(gè)24 h時(shí)段(A、B、C),采用A 和B、B和C配對(duì)比較24 h前后心電圖記錄的變化;即7例患者每人記錄為2例次,故進(jìn)入分析統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)為73例次;病例數(shù)為66例。66例患者,男31例,女35例;最小年齡17歲,最大年齡86歲。

1.2 分析方法 為了精細(xì)分析48 h心搏,筆者采用了現(xiàn)代心電大數(shù)據(jù)分析方法:①48 h或72 h全程心搏的精準(zhǔn)化:采用時(shí)間(t)RR 間期散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)結(jié)合Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分析技術(shù),一般病例即能達(dá)到精準(zhǔn)化心搏[3－4],有些特殊病例需采用Lorenz-RR 散點(diǎn)圖＋疊加心搏技術(shù)[5];再參考“直方圖及直方圖逆向技術(shù)”,精準(zhǔn)化最小(最快)和最大(最慢)心動(dòng)周期的心率。②前24 h和后24 h可供分析時(shí)程的確定和比較:實(shí)施48 h或72 h動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)的患者,在第2個(gè)24 h或第3個(gè)24 h記錄完成前來(lái)院取下記錄盒時(shí),大多數(shù)未能達(dá)到24 h的全程記錄,為使前24 h和后24 h的心搏具有可比性,筆者選擇后24 h實(shí)際記錄到心電的時(shí)程(長(zhǎng))為標(biāo)準(zhǔn)可供分析的時(shí)程,再通過(guò)t-RR 散點(diǎn)圖技術(shù)在前24 h內(nèi)相應(yīng)的時(shí)間框取與后24 h可供分析的時(shí)程一樣的時(shí)程,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)量。詳細(xì)的方法見(jiàn)圖1。

圖1 確認(rèn)前24 h和后24 h可供分析時(shí)程及計(jì)算方法

對(duì)于成對(duì)房性早搏(簡(jiǎn)稱房早)和房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速),如果從Lorenz-RR 散點(diǎn)圖上計(jì)量困難,可從“房早事件”中讀取發(fā)生時(shí)間進(jìn)行前后24 h計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分組 筆者對(duì)所有病例進(jìn)行精準(zhǔn)分析統(tǒng)計(jì)計(jì)量后,發(fā)現(xiàn)為便于進(jìn)行科學(xué)分析,如下分類比較較為合適:①頻發(fā)或偶發(fā)早搏的患者為第一類;②持續(xù)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)為第二類;③陣發(fā)性心律失常,如陣發(fā)性房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)等歸為第三類。房早和室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)的類型的診斷依據(jù)?臨床心電散點(diǎn)圖學(xué)?[6－7]中大數(shù)據(jù)的圖形特征診斷。竇房結(jié)功能的縱向分離和竇性逸搏參考文獻(xiàn)[8－9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)用ˉx±s表示,采用配對(duì)t檢查;如呈偏態(tài)分布,用中位數(shù)＋四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用秩和檢查;相關(guān)性采用配對(duì)樣本相關(guān)性檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 第一類:頻發(fā)或偶發(fā)早搏 45例記錄時(shí)間為48 h,7例記錄時(shí)間為72 h(48 h前后組合,計(jì)算2例次),共52例患者(59例次)。其中男26例、女26例,年齡(56.1±15.4)歲,記錄時(shí)程(2769.67±496.60)min(平均46.15 h);有效分析時(shí)程(1345.75±71.27)min(平均22.40 h)。所有患者均有早搏發(fā)生,其中最少者為1次房早,最多者為14 410次室早。房性并行心律(簡(jiǎn)稱房并)37例,交界性并行心律2例;折返性房早1例,未能確定性質(zhì)的房早6例(房早數(shù)太少,未構(gòu)成特征性散點(diǎn)圖);室性并行心律(簡(jiǎn)稱室并)14例,折返性室早5例,未能確定性質(zhì)的室早13例(室早數(shù)少,未構(gòu)成特征性散點(diǎn)圖),32例既有房早,也有室早。

這一類患者前后24 h 的t-RR 散點(diǎn)圖和Lorenz-RR 散點(diǎn)圖具有自相似性(形成的圖形形態(tài)相似),如圖1所示。59例次患者前24 h與后24 h檢查的總心搏數(shù)、房早個(gè)數(shù)、成對(duì)房早和房速以及室早個(gè)數(shù)的比較沒(méi)有顯著差異性(P均＞0.05);見(jiàn)表1。前后24 h 的總心搏數(shù)具有顯著相關(guān)性(r＝0.934,P＝0.000)。

表1 在48 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄中前后24 h記錄的心搏總數(shù)、房早個(gè)數(shù)及房速陣數(shù)、室早個(gè)數(shù)的比較(n＝59)

2.2 第二類:持續(xù)性心律失常 4例持續(xù)性房顫患者,1例頻發(fā)性房并和室并患者記錄的48 h t-RR 散點(diǎn)圖類似于持續(xù)性房顫的散點(diǎn)圖(心率絕對(duì)不齊),見(jiàn)圖2,故5例一起納入觀察。其中男2例,女3例,平均年齡(68.4±9.4)歲;記錄時(shí)程(2 800.40±44.70)min(平均46.67 h),分析時(shí)程(1 360.6±44.66)min(平均22.68 h)。

圖2 竇性心律合并頻發(fā)房性、室性并行心律的t-RR 散點(diǎn)圖

這一類患者前后24 h 的t-RR 散點(diǎn)圖和Lorenz-RR 散點(diǎn)圖亦具有自相似性,如圖2前后24 h的t-RR 散點(diǎn)圖的曲線形態(tài)未變。5例前后24 h記錄的總心搏比較,差異無(wú)顯著性[(111 796±16 439)個(gè)vs(111 262±16 421)個(gè),P＝0.624],前后24 h的總心搏數(shù)亦具有顯著相關(guān)性(r＝0.991,P＝0.001)。有3例持續(xù)性房顫患者發(fā)生了長(zhǎng)間歇,2例前后24 h內(nèi)發(fā)生的次數(shù)一樣(＞2 s分別為7、7和1、1次),而另1例前24 h內(nèi)發(fā)的長(zhǎng)間歇數(shù)多于后24 h內(nèi)發(fā)生的次數(shù)(＞2 s,124次;＞2.5 s,6次vs＞2 s,69次;＞2.5 s,1次)。

2.3 第三類:陣發(fā)性心律失常 9例陣發(fā)性心律失?；颊?其中男3例,女6例,年齡(71.2±12.7)歲,記錄時(shí)程(2799.67±45.09)min(平均46.66 h),分析時(shí)程(1360.00±44.32)min(平均22.67 h)。其中,陣發(fā)性房撲3例,陣發(fā)性房顫5例,陣發(fā)性竇房結(jié)功能的縱向分離1例?；A(chǔ)心率:竇性心律合并折返性房早3例,合并房并4例;1例既有折返性房早,又有并行心律性房早。

這一類患者前后24 h 的t-RR 散點(diǎn)圖和Lorenz-RR 散點(diǎn)圖的自相似性消失,如圖3、4。9例48 h中前后24 h的總心搏數(shù)比較,差異沒(méi)有顯著性[(100 709±23 017)個(gè)vs(99 429±17 909)個(gè),P＝0.823]。前后24 h總心搏數(shù)有相關(guān)性(r＝0.695,P＝0.038)。

圖3 陣發(fā)性心律失?；颊?8 h心電記錄計(jì)算機(jī)自動(dòng)描繪的t-RR 散點(diǎn)圖

3 討論

3.1 本研究的發(fā)現(xiàn) ①通過(guò)對(duì)本研究中59例次患者的常見(jiàn)心律失常房早和室早48 h的前后24 h的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn),其大數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖圖形形態(tài)特征沒(méi)有變化,具有顯著的“自相似性”,自相似性是心臟節(jié)律的“混沌”表現(xiàn),體現(xiàn)了跳動(dòng)的“周期現(xiàn)象”[10],計(jì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)亦發(fā)現(xiàn)在48 h中,前后24 h的總心搏數(shù)、房早、成對(duì)房早、房速及室早總數(shù)比較沒(méi)有顯著性差異,且前后24 h總心搏數(shù)具有顯著相關(guān)性(r＝0.934,P＝0.000),說(shuō)明對(duì)于常見(jiàn)心律失常(房早、室早)檢測(cè),24 h的長(zhǎng)程心電圖檢查足以發(fā)現(xiàn)其表觀特征,不必行48 h的長(zhǎng)程心電圖檢查。②本研究對(duì)持續(xù)性心律失常(4例房顫,1例頻發(fā)房并、室并)患者48 h的心電大數(shù)據(jù)分析亦發(fā)現(xiàn)其前后24 h的散點(diǎn)圖形態(tài)亦具有自相似性,前后心搏總數(shù)沒(méi)有差異,且是高度相似性(r＝0.991,P＝0.001),亦說(shuō)明對(duì)這類心律失?；颊咝?4 h的長(zhǎng)程心電圖檢查即可,不必行48 h的檢查。③對(duì)9 例陣發(fā)性心律失?；颊哌M(jìn)行48 h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查的觀察,發(fā)現(xiàn)前后24 h的散點(diǎn)圖形態(tài)發(fā)生了變化,其自相似性消失,說(shuō)明其心臟節(jié)律的性質(zhì)發(fā)生了變化;統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),這9例均發(fā)生了不同程度的陣發(fā)性心律失常,且各有其性質(zhì)和特點(diǎn),而24 h的整體心律特征不能表現(xiàn)其發(fā)生的性質(zhì)和特點(diǎn),故對(duì)這類心律失常患者進(jìn)行48 h的心電監(jiān)測(cè)是必要的。

3.2 心律失常的特點(diǎn)與長(zhǎng)程記錄 房早和室早是最常見(jiàn)的心律失常,在24 h的人類活動(dòng)周期中,其時(shí)間長(zhǎng)度能足夠提供房早和室早發(fā)生的時(shí)機(jī)或機(jī)會(huì),故24 h的心電檢查,足夠能對(duì)患者作出定性或定量的診斷;對(duì)于持續(xù)性心律失常的患者,24 h和48 h的持續(xù)的性質(zhì)和心搏的數(shù)量沒(méi)有發(fā)生質(zhì)的變化,故只需24 h的心電監(jiān)測(cè)即能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,不必行48 h的檢查;對(duì)于陣發(fā)性心律失常的發(fā)生和終止,可能受突發(fā)因素的影響較大,24 h的時(shí)間長(zhǎng)度不足以體現(xiàn)其發(fā)生、發(fā)展和消停的特性,故作48 h或更長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)測(cè)很有必要。那么,臨床醫(yī)師在申請(qǐng)行長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖檢查之前,如何對(duì)某個(gè)病人作出是否需要行24 h或48 h的檢查呢? 這就需要臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)患者的癥狀、病史及察看常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖,初步判定心律失常的性質(zhì),再選擇長(zhǎng)程心電圖的檢查時(shí)長(zhǎng),只有這樣,才能合理利用資源,為病人提供最佳檢查手段。

圖4 從圖3 t-RR 散點(diǎn)圖中選取的2例患者(b和i)的前后24 h Lorenz-RR 散點(diǎn)圖