李繼文 陳軼 黃克強 蔣萍 蘇晞

隨著起搏適應(yīng)證的拓展與人口老齡化,心血管植入性電子裝置(cardiovascular implantable electronic device,CIED)的應(yīng)用呈逐年增加的趨勢。但不幸的是CIED 感染的發(fā)生率卻有不成比例的增加,成為目前CIED 患者臨床診治中最為棘手的問題。對于CIED 感染,國內(nèi)外指南均推薦經(jīng)靜脈途徑拔除電極導(dǎo)線[1－2]。國內(nèi)開展的經(jīng)靜脈途徑電極拔除手術(shù)也呈增加趨勢。盡管使用了專門的電極拔除工具,包括機械旋切鞘、激光鞘等,經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)仍然存在較高的風(fēng)險,嚴(yán)重并發(fā)癥包括死亡、心肌及大血管撕裂、血氣胸、室性心律失常、栓塞等[3]。其中急性重度三尖瓣返流(tricuspid regurgitation,TR)甚至右心功能不全是一種相對少見,但尚未受到臨床重視的并發(fā)癥。近年來國外的研究表明經(jīng)靜脈途徑電極拔除與TR 加重存在相關(guān)性[4－6],但相關(guān)的研究數(shù)量較少且結(jié)論存在不一致性。目前國內(nèi)尚缺乏相應(yīng)的關(guān)注與研究。筆者通過觀察經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)對TR 的急性期影響,并進(jìn)一步分析相關(guān)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2015年5月至2019年12月因CIED 感染就診于武漢亞洲心臟病醫(yī)院的患者共62例,其中男45例,女17例。記錄病例的一般臨床資料,包括年齡、性別、常規(guī)血生化檢查、心電圖資料以及CIED 及電極導(dǎo)線的類型、導(dǎo)線數(shù)量、植入時間等,入選患者植入的電極導(dǎo)線中至少包括1根以上的右室電極導(dǎo)線?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書,按照美國心律學(xué)會?經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除專家共識?中的電極拔除適應(yīng)證的定義[2],患者臨床表現(xiàn)均符合Ⅰ類或Ⅱa類指征,包括起搏器囊袋局部感染(囊袋膿腫,皮膚粘連、破潰,竇道形成等)。有或無導(dǎo)線和/或裝置受累的感染性心內(nèi)膜炎,隱匿性革蘭陽性菌血癥或敗血癥。

1.2 術(shù)中TR 的測定與評估 術(shù)中患者取平臥位,超聲檢查采用美國Philip-CX50 彩色多普勒超聲儀,全麻后將食管超聲探頭插入至食管中段,術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)全程監(jiān)測術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況,在電極導(dǎo)線拔除前及所有電極導(dǎo)線拔除后10 min左右測定TR 指標(biāo),包括TR 面積、返流最大速率、返流壓差等。為便于定量分析TR 情況,根據(jù)TR 的嚴(yán)重程度分別從0到5的進(jìn)行TR 評分(0＝無反流,1＝輕度,2＝輕中度,3＝中度,4＝中重度,5＝重度)。有臨床意義的TR 加重被定義為電極導(dǎo)線拔除后至少增加2分或評分至少3分以上[7－8]。

1.3 手術(shù)方法及結(jié)果判定 經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)均在介入手術(shù)室進(jìn)行?；颊呷?氣管插管,術(shù)中橈動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測,常規(guī)放置經(jīng)食管心臟超聲探頭。起搏依賴的患者放置臨時起搏器,切開囊袋后,分離脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線,對于植入時間較短的電極導(dǎo)線,先嘗試使用普通鋼絲或鎖定鋼絲(Locking Stylet)進(jìn)行拔除,如電極導(dǎo)線與周圍組織粘連較明顯,則應(yīng)用雙層套疊式擴張鞘(Byrd Dilator Sheaths,COOK)或置入Evolution機械旋切鞘(LR-EVN-9/11.0,COOK),逐層分離導(dǎo)線與周圍組織的粘連組織后拔除電極導(dǎo)線。如經(jīng)上腔靜脈途徑拔除失敗,則通過股靜脈途徑應(yīng)用Snare 抓捕器或圈套器拔除電極導(dǎo)線。手術(shù)結(jié)果按照專家共識的建議判定:①完全成功:移除所有目標(biāo)電極,無永久致殘性并發(fā)癥或死亡;②臨床成功:移除所有目標(biāo)電極,或殘留小部分電極,但殘留部分不增加穿孔、血栓等不良事件風(fēng)險;③拔除失敗:未能達(dá)到完全成功或臨床成功,或出現(xiàn)永久致殘性并發(fā)癥或死亡[2]。

1.4 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析,對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗,正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,計數(shù)資料用百分率表示。組間及治療前后資料比較采用獨立樣本t檢驗及配對t檢驗,計數(shù)資料組間比較根據(jù)情況采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用雙側(cè)檢驗危險因素后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 研究對象臨床基線特征 共納入62 例因CIED 感染行經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)的患者,其中男性45例,女性17例,年齡(64.2±9.5)歲,左室射血分?jǐn)?shù)0.52±0.08。患者合并的基礎(chǔ)疾病中,冠心病12例(19.4%),高血壓病13例(21.0%),慢性腎功能不全7例(11.3%),心房顫動15 例(24.2%)。而患者既往植入的起搏器類型包括普通起搏器55例(88.7%),埋藏式心臟自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)4例(6.5%),三腔起搏/除顫器3例(4.8%)。

2.2 電極導(dǎo)線特征及手術(shù)結(jié)果 在本研究中,我們總共拔除了125 根電極導(dǎo)線,電極植入的時間為(60.6±35.8)個月,包括心房起搏電極47 根(37.6%),心室起搏電極71根(56.8%),冠狀竇起搏電極3根(2.4%),此外有4根(3.2%)ICD 除顫電極。按照電極的固定方式,其中螺旋電極為26 根(20.8%),翼狀電極為96根(76.8%)。大部分電極導(dǎo)線使用了電極拔除專門工具,其中應(yīng)用鎖定鋼絲配合Evolution機械旋切鞘拔除了82 根電極(65.6%),用鎖定鋼絲配合擴張鞘拔除了27根(21.6%)電極。少量電極導(dǎo)線(11根,9.6%)由于植入時間較短,而直接用普通鋼絲＋手工牽引拔除,另外5根(4.0%)殘留在血管及心腔內(nèi)的電極導(dǎo)線經(jīng)下腔靜脈途徑拔除。分析手術(shù)結(jié)果,62例患者中,有61例完全成功拔除了電極導(dǎo)線,1例患者的冠狀竇主動固定起搏電極(Medtronic,4195)術(shù)中未能完全拔除,殘留小部分電極(＜4 cm)在冠狀竇靜脈內(nèi),考慮手術(shù)臨床成功。術(shù)中無死亡病例,但1例(1.6%)患者在使用Evolution機械鞘拔除一根植入時間15年以上的心房翼狀電極時,出現(xiàn)上腔靜脈與右鎖骨下靜脈交界處撕裂穿孔,導(dǎo)致右側(cè)大量血胸,緊急行外科開胸修補后,患者恢復(fù)良好出院。

2.3 電極拔除前后經(jīng)食管超聲測定TR 的變化62例患者均進(jìn)行了電極導(dǎo)線拔除前后TR 的測定及評估。患者電極導(dǎo)線拔除前后TR 評分的分布例數(shù)及百分率詳見表1。對電極導(dǎo)線拔除前后的評分進(jìn)行統(tǒng)計分析,拔除前評分為1.37±0.99,拔除后的評分為1.77±1.09。配對t檢驗結(jié)果提示電極拔除前后TR評分具有統(tǒng)計學(xué)差異(t＝－4.196,P＜0.01)。

表1 電極拔除前后TR 評分的變化(n＝62)

62例患者中,有6例(9.7%)患者的TR 評分相較電極拔除前顯著增加(增加2分或術(shù)后評分至少3分以上),提示TR 顯著惡化,考慮有臨床意義。其中5 例術(shù)后未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。有1 例(1.6%)患者拔除一根7年的右室電極前,TR 為中度返流,電極拔除后TR 重度返流(圖1)。該患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓、腹脹、雙下肢水腫等右心功能不全的臨床表現(xiàn),經(jīng)予利尿等藥物治療后,臨床癥狀好轉(zhuǎn),建議患者進(jìn)一步評估外科三尖瓣置換指征,但患者拒絕出院。隨訪半年后,患者臨床癥狀未見明顯惡化,但經(jīng)胸心臟超聲(TTE)復(fù)查提示仍為三尖瓣重度返流。

圖1 1例患者電極拔除前后TR 的變化

2.4 電極拔除后TR 顯著惡化的危險因素分析對與經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)相關(guān)的危險因素進(jìn)行分析,采用單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡(P＝0.021)、EF值(P＝0.005)、電極數(shù)量(P＝0.012)以及電極植入時間(P＝0.003)與電極拔除術(shù)后是否出現(xiàn)有臨床意義的TR 加重相關(guān)(表2),而高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、冠心病、房顫等基礎(chǔ)疾病與術(shù)后是否出現(xiàn)TR 加重?zé)o相關(guān)性。

表2 影響電極拔除后TR 顯著加重的單因素logistic分析

以術(shù)后三尖瓣是否出現(xiàn)有臨床意義的TR 加重作為因變量(有＝1,無＝0),將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)有意義的變量納入多因素Logistic方程進(jìn)行分析,結(jié)果顯示只有電極植入時間(P＝0.032)是經(jīng)靜脈途徑電極導(dǎo)線拔除術(shù)中出現(xiàn)TR 惡化的獨立危險因素(表3)。

表3 影響電極拔除后TR 顯著加重的多因素logistic分析

3 討論

經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)的手術(shù)過程中可能因為損傷心臟與血管結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥,其中三尖瓣裝置(瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌及腱索)損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重TR 以及急性右心功能不全的發(fā)生雖早有相關(guān)的病例報道[9]。但直到近年來,少量的國外研究才報道了經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)對TR 的影響。但由于存在手術(shù)團(tuán)隊及使用器械、研究樣本特征及數(shù)量、TR 測定技術(shù)、病例隨訪時間等差異性,手術(shù)導(dǎo)致的有臨床意義的TR 的發(fā)生率范圍從3.5% 到15%,且研究結(jié)論也有一定的矛盾之處[5－8,10－11]。盡管國內(nèi)近年來經(jīng)靜脈途徑電極導(dǎo)線拔除數(shù)量不斷上升,但對此尚缺乏研究與報道[12]。本中心自2015年開始常規(guī)應(yīng)用經(jīng)食管心臟超聲進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測,由于經(jīng)食管心臟超聲的使用能夠更靈敏地檢測到三尖瓣裝置損傷、及時測定TR 的情況,因此本研究的數(shù)據(jù)能夠為經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)中TR 的急性期變化提供較為真實的評估。

本研究結(jié)果表明與電極導(dǎo)線拔除前相比,除了少數(shù)患者(6.5%)的TR 評分較電極導(dǎo)線拔除前略有降低外,更多患者的TR 評分相較電極導(dǎo)線拔除前增加,表明經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)可以導(dǎo)致急性期TR 增加。其中具有臨床意義的TR 加重的發(fā)生率為9.7%,與近期國外的研究報道相近。同時本研究結(jié)果提示盡管9.7%的患者在術(shù)中發(fā)生了具有臨床意義的TR 加重,但其中大部分患者術(shù)后并未出現(xiàn)明顯右心功能不全的臨床表現(xiàn),只有個別患者(1.6%)術(shù)后出現(xiàn)急性右心功能不全的癥狀與體征,需要積極藥物治療及評估外科瓣膜置換手術(shù)指征[13]。分析上述結(jié)果的原因及差異性,考慮與手術(shù)過程造成三尖瓣功能受損機制有關(guān)。既往研究中,根據(jù)尸檢、心內(nèi)直視手術(shù)的數(shù)據(jù)表明心室電極導(dǎo)線隨著植入時間的延長,會逐漸形成纖維化粘連到三尖瓣裝置上,包括瓣環(huán)、瓣葉及腱索等[14]。術(shù)中牽引電極導(dǎo)線及分離纖維結(jié)締組織的過程中可能造成三尖瓣裝置不同程度的損傷。輕者只是短暫影響三尖瓣的閉合,從而增加三尖瓣的返流;嚴(yán)重者可能導(dǎo)致腱索斷裂、乳頭肌甚至瓣葉的撕脫,從而對三尖瓣功能造成不可逆的損傷。另外在本研究中,也有少數(shù)患者在拔除心室電極導(dǎo)線后,TR 的情況反而有輕微的改善,這在既往的研究中也有類似報道,但機制尚未明確,考慮既往植入的心室導(dǎo)線對瓣葉有機械性損傷與阻礙、以及心尖部起搏導(dǎo)致心室激動順序改變等[15]。因此推測對于植入時間較短,纖維化粘連較輕的患者,經(jīng)靜脈途徑拔除心室電極導(dǎo)線反而有可能改善TR 的情況。

本研究在觀察經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)對TR 的急性期影響的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步對可能導(dǎo)致嚴(yán)重TR的危險因素進(jìn)行了分析。多因素分析的結(jié)果表明只有心室電極導(dǎo)線植入的時間是電極導(dǎo)線拔除后是否導(dǎo)致TR 明顯加重的獨立危險因素。這一結(jié)果與最近Park等[8]報道的結(jié)果相似。因此結(jié)合既往研究結(jié)果,評估心室電極導(dǎo)線植入時間,而不是拔除的導(dǎo)線類型,似乎與術(shù)后TR 加重的風(fēng)險更密切相關(guān)。另外有研究報道拔除3根以上的右室電極導(dǎo)線,有增加TR 惡化風(fēng)險的趨勢。但電極導(dǎo)線數(shù)量的增加與較長的導(dǎo)線植入時間常并存,且都與更廣泛的纖維粘連及更高的三尖瓣損傷風(fēng)險有關(guān)。因此在Park等的研究及本研究結(jié)果中,均顯示心室電極導(dǎo)線數(shù)量雖然與術(shù)后TR 加重風(fēng)險相關(guān),但并非獨立的危險因素[8]。

綜上所述,通過本研究證實了在經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)后,少部分甚至個別患者可以出現(xiàn)TR 的嚴(yán)重惡化。術(shù)后嚴(yán)重TR 的發(fā)生率隨心室電極導(dǎo)線植入時間的延長而顯著增加,由于本研究樣本量較小,事件發(fā)生率較低,研究結(jié)論有待于大樣本、多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步證實,此外經(jīng)靜脈途徑電極拔除術(shù)對TR 的遠(yuǎn)期影響及轉(zhuǎn)歸情況也需要進(jìn)一步長期隨訪觀察。