李雪齊 雷玲 陳宏蕊 楊松玲 陳科

（重慶市婦幼保健院生殖與遺傳研究所、人類胚胎工程重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、重慶市生殖醫(yī)學(xué)臨床研究中心，重慶 400013）

胚胎染色體異常是導(dǎo)致早期胚胎停育、自然流產(chǎn)最主要的原因，三體型是染色體數(shù)目異常最常見的類型，主要是由于胚胎減數(shù)分裂、細(xì)胞有絲分裂過程中染色體不分離或姐妹染色單體過早分離導(dǎo)致，有絲分裂中染色體錯(cuò)誤分離導(dǎo)致至少存在兩種細(xì)胞系而形成嵌合體。嵌合體的臨床表型通常取決于嵌合體形成的早晚、異常細(xì)胞系在不同組織、器官中所占比例的大小。臨床常見的常染色體三體包括21-三體、18-三體和13-三體，并由此引發(fā)的綜合征。14-三體為致命性染色體疾病，14-三體嵌合體可存在活產(chǎn)兒中，是一種極罕見的染色體疾病，有完全性14-三體綜合征和部分性14-三體綜合征，本文報(bào)道1例孕23周產(chǎn)前檢查提示為完全性14-三體嵌合體胎兒并進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)分析，為14-三體嵌合體綜合征的產(chǎn)前診斷、遺傳咨詢提供參考。

1 臨床資料

孕婦年齡24歲，GIP0史，平素月經(jīng)規(guī)律，自然受孕，孕23周系統(tǒng)B超檢查提示胎兒發(fā)育遲緩，外生殖器外觀異常，左側(cè)腦室增寬，羊水增多，心臟彩超示胎兒心胸比增大，心軸左偏，右心增大，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示胎兒尿道下裂、左側(cè)腦室增寬、中央帆腔。經(jīng)遺傳咨詢簽署知情同意書后行羊膜腔穿刺術(shù)，羊水細(xì)胞經(jīng)原代培養(yǎng)并G顯帶核型分析檢測結(jié)果為mos 47，XX，＋14［3］／46，XX［17］（圖1A），胎兒羊水細(xì)胞染色體微陣列（chromosomal microarray analysis，CMA）檢測未見染色體異常變異（圖1C），因羊水染色體核型和CMA結(jié)果不一致，因此建議行胎兒臍帶血穿刺檢測。臍血培養(yǎng)染色體核型分析檢測結(jié)果為mos 47，XX，＋14［5］／46，XX［95］（圖1B）。實(shí)驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床特征，提示胎兒為完全性14號(hào)染色體三體嵌合體綜合征。孕婦否認(rèn)孕期放射線、毒物接觸史，否認(rèn)服用致畸藥物，夫妻雙方染色體核型檢查正常，無智力低下、先天畸形或遺傳性疾病等病史。最終，孕婦自主選擇終止妊娠，因未在本院選擇終止妊娠手術(shù)，所以未能對(duì)胎兒組織和胎盤組織進(jìn)行進(jìn)一步檢測。

2 討論

14號(hào)染色體包含的基因組占整個(gè)人類基因組的3%左右，涵蓋了1000多個(gè)基因。14-三體有完全性14-三體和部分性14-三體，完全性14-三體是指個(gè)體所有有核細(xì)胞均含3條完整的14號(hào)染色體，若為不完整的3條14號(hào)染色體則為部分性14-三體。嵌合型14-三體則是指個(gè)體中部分細(xì)胞是正常二倍體細(xì)胞，另一些則是14-三體細(xì)胞的嵌合核型。14-三體嵌合體綜合征大多由于合子有絲分裂期錯(cuò)誤導(dǎo)致部分細(xì)胞形成三體，而另一部分細(xì)胞維持正常二倍體，從而形成嵌合；也可能因減數(shù)分裂錯(cuò)誤而形成的三體細(xì)胞，隨后部分發(fā)生三體自救，將多余的1條染色體丟棄而產(chǎn)生了正常細(xì)胞系，從而形成正常二體細(xì)胞和三體細(xì)胞的嵌合。胎兒14-三體核型主要見于部分性14-三體和完全性14-三體嵌合型，完全的14-三體核型不能存活，僅見于自然流產(chǎn)物中。即使嵌合型14-三體臨床上也十分罕見。Murken等［1］1970年首次報(bào)道了14-三體嵌合體綜合征活產(chǎn)兒。據(jù)查閱，目前關(guān)于產(chǎn)后14-三體嵌合體相關(guān)病例報(bào)道約30多例［3］，產(chǎn)后完全性14-三體嵌合體綜合征胎兒21例［2］，產(chǎn)前提示胎兒為14-三體患兒的文獻(xiàn)報(bào)道僅10例。

Rodrigues等［2］總結(jié)分析完全性14-三體嵌合體患兒最常見臨床特征為生長遲緩，存在于95%的病例中，其次為心臟缺陷76%，發(fā)病率男女比例有女性高于男性趨勢，存活年齡約為1天～15歲，Massara等［3］總結(jié)分析了34例14-三體嵌合體綜合征患兒臨床特征：異常瞼裂（79%），生長遲緩（76%），心臟缺陷（75%），扁平寬鼻梁（63%），低位耳畸形（63%），發(fā)育緩慢（61%），肢體畸形（61%），前額突出寬闊（52%），短頸（51%），皮膚色素沉著（48%），泌尿生殖器異常（45%），身體／臉不對(duì)稱（42%），張力減退（39%），聽力問題（24%），小頭畸形（21%），髖關(guān)節(jié)問題（18%），表明14-三體嵌合體綜合征患兒臨床特征表現(xiàn)多樣，缺乏典型性，且臨床畸變嚴(yán)重程度和14-三體嵌合比例不成正相關(guān)［4-6］。本文報(bào)道病例胎兒早期未發(fā)現(xiàn)明顯異常，晚期B超提示羊水增多，胎兒泌尿生殖系統(tǒng)、心臟異常，發(fā)育遲緩及左側(cè)腦室增寬，表現(xiàn)為14-三體綜合征的共性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)該嵌合型14-三體胎兒頭圍稍大，頭巾征、中央帆腔的特性，尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，這為進(jìn)行14-三體診斷提供了一個(gè)參考指標(biāo)。

本文病例羊水穿刺檢測結(jié)果提示胎兒為低比例完全性14-三體嵌合體，CMA檢測提示無異常，后經(jīng)臍血穿刺驗(yàn)證，胎兒臍血核型與羊水核型一致，結(jié)合B超及MRI結(jié)果，臨床提示該胎兒為1例罕見低比例完全性14-三體嵌合體胎兒。總結(jié)分析以往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，即關(guān)于產(chǎn)前經(jīng)羊水穿刺培養(yǎng)羊水細(xì)胞染色體核型分析提示胎兒為14-三體綜合征患兒病例11例（包含本文所報(bào)道病例，表1）［6，8，10-13］，探討14-三體嵌合體發(fā)生與孕婦年齡的相關(guān)性、機(jī)制、嵌合細(xì)胞分布情況及診斷手段。

三體型染色體異常主要是由于胚胎減數(shù)分裂或細(xì)胞有絲分裂過程中染色體不分離導(dǎo)致或其姐妹染色單體過早分離導(dǎo)致。隨著年齡的增加染色體發(fā)生錯(cuò)誤分離的幾率越高。表1中10例孕婦均為高齡妊娠（≥35歲），而本文病例孕婦年齡為24歲，提示適齡孕婦也存在染色體數(shù)目異常的風(fēng)險(xiǎn)。14-三體嵌合體在不同組織器官的嵌合發(fā)生率及比例存在差異。Rodrigues［2］和Dugoff［9］的研究提示纖維細(xì)胞中14-三體嵌合現(xiàn)象的發(fā)生率為0.5%～16%（平均5.8±4.8）%，而外周血比例為4%～70%之間（平均20.70±16.29）%［2］。Chen等［7］比較了臍血與羊水兩種胎兒組織對(duì)多倍性嵌合體的檢測限度，發(fā)現(xiàn)利用羊水檢出多倍型嵌合體的幾率較臍血高。而Sun［14］的研究得出相反的結(jié)論，認(rèn)為臍血更利于嵌合性的檢出。我們認(rèn)為這種差異可能為不同組織的嵌合比例存在差異所致。本文病例分別檢測了胎兒羊水和臍血組織，羊水細(xì)胞染色體核型提示14-三體核型比例為15%，臍血染色體核型分析提示14-三體核型比例為5%，我們認(rèn)為這種差異可能為不同組織的嵌合比例不同所致。因此，條件允許情況下，建議盡量對(duì)不同來源組織進(jìn)行染色體核型分析檢查，以避免漏診、誤診。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)前羊水穿刺提示14-三體嵌合體綜合征病例及本文病例分析

通常胎兒羊水或臍血組織經(jīng)過培養(yǎng)后因存在細(xì)胞優(yōu)勢克隆生長，其結(jié)果不能反應(yīng)嵌合體細(xì)胞系的真實(shí)比例情況，目前可靠的方法是利用未經(jīng)培養(yǎng)的胎兒組織進(jìn)行CMA檢查。若發(fā)現(xiàn)異常則更能說明嵌合真實(shí)情況。本例中羊水細(xì)胞核型及臍血核型分析均提示胎兒存在14-三體嵌合異常，CMA檢測未發(fā)現(xiàn)異常。我們認(rèn)為可能與CMA采用的探針密度和計(jì)算嵌合比例方法相關(guān)，由于探針密度較低，結(jié)果判定存在差異對(duì)低比例的嵌合體不能檢出。這也提示我們CMA在低比例嵌合體染色體疾病檢測中存在局限性，在產(chǎn)前診斷中，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)不可替代，同時(shí)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)代分子診斷技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行產(chǎn)前診斷的重要性。

3 結(jié)論

3.1 1例產(chǎn)前診斷提示為低比例完全性14-三體嵌合體胎兒病例，并查閱分析相關(guān)文獻(xiàn)資料，以期為14-三體嵌合體綜合征產(chǎn)前診斷、咨詢提供參考。

3.2 羊水細(xì)胞核型及臍血核型分析均提示胎兒存在14-三體嵌合異常，CMA提示未發(fā)現(xiàn)異常，提示我們CMA在低比例嵌合體染色體疾病檢測中存在局限性［9］，在產(chǎn)前診斷中，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)不可替代，同時(shí)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)代分子診斷技術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷的重要性。