逄利博 王晨 陳剛 劉敏

（1.徐州市中心醫(yī)院影像科CT／MR室，江蘇 徐州 221009；2.徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州 221009）

胎兒后顱窩池是中晚期妊娠產(chǎn)前檢查時(shí)一個(gè)重要的被觀察結(jié)構(gòu)，后顱窩池增寬也是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常時(shí)常伴有的一種影像學(xué)表現(xiàn)，后顱窩池的寬度會(huì)隨著孕期的發(fā)展而出現(xiàn)一些變化，尤其是非孤立性的增寬，其預(yù)示著胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)增大，故仍是產(chǎn)前超聲篩查的一個(gè)重要指標(biāo)。但由于胎兒周齡及體位變化、操作人員不同等因素，輕微的增寬及伴隨的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形往往被漏診，直接影響著對(duì)孕期產(chǎn)檢的評(píng)估方向。MR影像作為越來越普及的產(chǎn)前影像檢查補(bǔ)充手段，對(duì)后顱窩池異常及其他腦異常的發(fā)現(xiàn)具有較超聲更多的優(yōu)勢(shì)，本文通過回顧性分析中晚期妊娠胎兒后顱窩池增寬病例的磁共振影像（magnetic resonance imaging，MRI）發(fā)現(xiàn)，對(duì)MRI評(píng)價(jià)胎兒后顱窩池的臨床價(jià)值和意義進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 一般材料 選擇近3年多于徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行胎兒產(chǎn)前磁共振（magnetic resonance，MR）檢查，診斷為后顱窩池增寬的中晚期妊娠孕產(chǎn)婦病例102例，其中65例1周內(nèi)于本院進(jìn)行過產(chǎn)前超聲檢查，37例1～2周內(nèi)于其他醫(yī)院進(jìn)行過產(chǎn)前超聲檢查。孕產(chǎn)婦年齡21～36歲，孕周23～36周。胎兒頭位85例，臀位16例，足位1例。

1.2 研究方法 磁共振機(jī)型為GE光纖1.5T MR機(jī)、PHILIPS1.5T MR機(jī)，均采用快速成像序列。對(duì)胎兒頭部二次定位后行橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描。GE MR機(jī)為2D FIESTA（兩維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列），F(xiàn)OV30～35，層厚4.0mm層間隔0mm，翻轉(zhuǎn)角60°，TR／TE3.0／1.0ms，矩陣256×256，NEX 2，掃描時(shí)間35～45s。PHILIPS MR機(jī)為2D Balance FFE（兩維平衡穩(wěn)態(tài)快速場(chǎng)回波序列），F(xiàn)OV30～35，層厚4.0mm層間隔0mm，翻轉(zhuǎn)角60°，TR／TE3.7／1.84ms，矩陣208×238，NSA 2，掃描時(shí)間33～42s。

后顱窩池測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：后顱窩池寬度測(cè)量為小腦蚓部中點(diǎn)至顱骨內(nèi)緣的最大垂直距離，由至少2位MR診斷及產(chǎn)前診斷醫(yī)師共同對(duì)MR的檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，取得結(jié)果一致后進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

MRI顯示102例后顱窩池增寬病例，伴隨側(cè)腦室擴(kuò)張68例，單側(cè)腦室擴(kuò)張39例，兩側(cè)腦室擴(kuò)張29例；蛛網(wǎng)膜下腔增寬29例；前全腦畸形1例（腦葉型），大腦發(fā)育不良4例，小腦發(fā)育不良2例；蛛網(wǎng)膜囊腫8例，其中后顱窩池蛛網(wǎng)膜囊腫6例（圖1）；Blake囊腫1例（圖2），不典型Blake囊腫1例（圖3）；Dandy-walker畸形2例（圖4），不典型Dandy-Walker畸形18例（圖5）；胼胝體發(fā)育不良4例（闕如3例，發(fā)育不全1例）；側(cè)腦穿通畸形2例。單純性后顱窩池增寬34例。

圖1 孕36周，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，枕大池蛛網(wǎng)膜下腔囊狀擴(kuò)大，小腦蚓部發(fā)育偏小

圖2 孕39周，Blake囊腫，四腦室正中孔擴(kuò)大，四腦室囊狀突入枕大池區(qū)，小腦蚓部受壓移位

圖3 孕24周，不典型Blake囊腫，四腦室及正中孔擴(kuò)大，與擴(kuò)大的枕大池相通

圖4 孕33周，Dandy-walker畸形，小腦下蚓部缺如，四腦室與擴(kuò)大的枕大池相通

圖5 孕29周，不典型Dandy-Walker畸形，小腦下蚓部較小，四腦室正中孔擴(kuò)大，四腦室與擴(kuò)大的枕大池相通

超聲顯示后顱窩池增寬56例，伴隨側(cè)腦室擴(kuò)張29例，單側(cè)腦室擴(kuò)張21例，兩側(cè)腦室8例；不典型Dandy-Walker畸形3例，Dandy-Walker畸形1例；側(cè)腦室脈絡(luò)叢囊腫3例。單純性后顱窩池增寬27例。超聲與MRI診斷結(jié)果對(duì)照見表1。

表1 超聲與MRI診斷結(jié)果對(duì)照（例）

3 討論

后顱窩池是胎兒顱腦結(jié)構(gòu)的一個(gè)重要組成部分，是指蛛網(wǎng)膜下腔在小腦后方與延髓之間形成的小腦延髓池，也稱枕大池。正常胎兒中晚孕期顱后窩池寬度≤10mm，若＞10mm則稱為胎兒后顱窩池增寬［1，2］。后顱窩池間隙寬度是隨著孕周的發(fā)展而變化，在無其他異常情況出現(xiàn)下，正常胎兒的后顱窩池寬度在31～32周時(shí)達(dá)到最大值［3］，33周之后隨孕周的增加而減小。

引起后顱窩池增寬的病因較多，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［4］胎兒超聲和MRI采用以下分類進(jìn)行研究：Dandy-Walker畸形、巨大池、Blake囊囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、孤立性蚓部發(fā)育不全、蚓部發(fā)育不全和小腦發(fā)育不全。因此，非孤立性后顱窩池增寬不僅僅是后顱窩局部蛛網(wǎng)膜下腔的異常擴(kuò)大，也是后顱窩其他病變伴隨的一種異常表現(xiàn)［4］；是顱腦其他部位發(fā)育異常時(shí)的一種間接性表現(xiàn)［5］，也是胎兒染色體異常的一種間接性表現(xiàn)。由于本文102例后顱窩池增寬病例的孕中期排畸篩查中，超聲均未發(fā)現(xiàn)胎兒其他系統(tǒng)染色體異常表征，及病例未進(jìn)行全部相關(guān)染色體檢查，故本組病例單純性后顱窩池增寬中未包括染色體異常間接性表現(xiàn)情況。

本文102例MRI診斷后顱窩池增寬病例中，超聲明確觀察到后顱窩池增寬僅56例，MRI對(duì)后顱窩池增寬的診斷率明顯高于超聲，分析原因可能由于本組病例頭位胎位為多，胎頭入盆后超聲對(duì)后顱窩池的顯示分辨率偏低所導(dǎo)致。102例MRI后顱窩池增寬中，未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)其他異常影像的病例34例，超聲診斷27例，出現(xiàn)這種差異的原因分析為超聲測(cè)量界限受顯示界面及角度的影響，較MRI測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)角度更容易發(fā)生偏差所致，反映胎兒后顱窩池增寬這一影像改變的準(zhǔn)確測(cè)量，MRI檢查更為重要。故對(duì)于超聲懷疑和診斷胎兒后顱窩池增寬的病例，行胎兒腦MR進(jìn)一步檢查在產(chǎn)前臨床實(shí)踐中具有必要性。本組病例中伴有其他腦異常的后顱窩池增寬病例中，MRI明確診斷的側(cè)腦室擴(kuò)張較多，其次是不同部位的蛛網(wǎng)膜下腔增寬、不典型Dandy-Walker畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、胼胝體發(fā)育不良等，同期超聲能確定診斷的例數(shù)遠(yuǎn)少于MRI，其中側(cè)腦室擴(kuò)張超聲診斷較多，但與MRI發(fā)現(xiàn)率仍存在差別，既往的文獻(xiàn)研究對(duì)比均有較多的報(bào)道。本組病例MRI發(fā)現(xiàn)的其他部位蛛網(wǎng)膜下腔增寬及蛛網(wǎng)膜囊腫病例中，超聲沒有給出診斷，推測(cè)由于超聲斷面受顱骨影響所致測(cè)量不清晰所致，是否存在超聲操作者對(duì)該情況忽略尚需做前瞻性的研究。而胼胝體發(fā)育不良，不論胼胝體是否發(fā)育完成，超聲直接觀察這一結(jié)構(gòu)均存在諸多的不確定性，胼胝體缺如時(shí)伴發(fā)的透明隔消失及雙側(cè)腦室擴(kuò)張等間接征象，多數(shù)情況下超聲可以給出診斷。胎兒18～20周以后隨著胼胝體發(fā)育完成，MRI影像上可以顯示胼胝體結(jié)構(gòu)，且隨著孕周增加及胎動(dòng)減少，MRI掃描圖像清晰度的可靠性，對(duì)胼胝體發(fā)育不全的體部及壓部缺如亦能做出診斷。其他MRI診斷的各類腦發(fā)育異常的病例中，本組檢查超聲未能發(fā)現(xiàn)，除與超聲聲像圖分辨率有關(guān)外，與操作者經(jīng)驗(yàn)也可能存在著一定的因素。

由于小腦蚓部在24周以后才能完全覆蓋第四腦室，MRI影像分辨小腦蚓部及周圍結(jié)構(gòu)才能清晰可靠，因此胎兒后顱窩增寬時(shí)，無論采用超聲或是MRI觀察這一結(jié)構(gòu)，23周之后進(jìn)行檢查較可靠。本組病例均為23周后進(jìn)行檢查，MRI診斷的18例不典型Dandy-Walker畸形中，超聲遺漏較多，而2例MRI診斷的典型Dandy-Walker畸形中，超聲發(fā)現(xiàn)1例。區(qū)別是否為不典型Dandy-Walker畸形的鑒別中，對(duì)小腦下蚓部形態(tài)及上下蚓比例的觀察是一個(gè)關(guān)鍵的影像征象，小腦下蚓部發(fā)育不良導(dǎo)致四腦室出口擴(kuò)大，與增寬的后顱窩池相通，如果同時(shí)伴有Blake囊四腦室中央孔發(fā)生障礙而形成Blake囊腫，Blake囊膜會(huì)隨著四腦室內(nèi)腦脊液壓力向枕大池膨出，形成的囊性結(jié)構(gòu)導(dǎo)致小腦下蚓部上旋，超聲對(duì)此結(jié)構(gòu)難以觀察和評(píng)估［6］。本文中2例中1例Blake囊腫形成較典型，1例形成不典型，MRI均觀察到小腦下蚓部上旋改變，四腦室及中央孔擴(kuò)大，向枕大池延伸。而同時(shí)超聲僅提示小腦蚓部顯示不清，未能對(duì)具體情況作出判斷。

對(duì)于后顱窩池蛛網(wǎng)膜囊腫類囊性結(jié)構(gòu)，超聲圖像同樣不能有效分辨及區(qū)別，本文MRI診斷8例蛛網(wǎng)膜囊腫中有6例位于后顱窩池，是后顱窩池增寬的原因，明確蛛網(wǎng)膜囊腫對(duì)于預(yù)測(cè)胎兒發(fā)育預(yù)后有指導(dǎo)意義，蛛網(wǎng)膜囊腫部分可以消失，如果沒有消失又沒有影響到腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致的腦積水，產(chǎn)前臨床上可以無需處理而繼續(xù)妊娠。

總之，MRI影像對(duì)于中晚期妊娠胎兒后顱窩池的觀察，能較超聲準(zhǔn)確測(cè)量后顱窩池增寬的程度，及引起后顱窩池增寬的小腦結(jié)構(gòu)異常的情況，并且能發(fā)現(xiàn)大腦諸多伴隨的結(jié)構(gòu)異常的情況，對(duì)提高產(chǎn)前診斷可靠性及對(duì)胎兒發(fā)育監(jiān)督及預(yù)后提供了依據(jù)，中晚期妊娠胎兒MRI的檢查應(yīng)用對(duì)提高產(chǎn)前診斷質(zhì)量具有重要臨床意義。