姚慧 萬文錦

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀[1]，是常見的聽覺系統(tǒng)疾病，成人患病率約為10%～15%[2]。耳鳴癥狀在輕微狀態(tài)或暫時(shí)性出現(xiàn)時(shí)，通常不被人們所重視，但隨著時(shí)間的推移，耳鳴會(huì)越來越嚴(yán)重，直至發(fā)展成持續(xù)性耳鳴時(shí)，會(huì)引起患者焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，62%～79.1%耳鳴患者亦存在睡眠障礙[3-5]。反之，睡眠障礙和負(fù)性情緒會(huì)造成精神和身體的疲勞，從而加重耳鳴癥狀，造成惡性循環(huán)。

健康教練技術(shù)（health coaching）作為一種干預(yù)措施，是可幫助慢性病患者采取改善生活質(zhì)量和獲得健康結(jié)果的健康支持行為[6]。2015年美國健康教練認(rèn)證聯(lián)盟（national consortium for credentialing health and wellness coaches,NCCHWC）將其定義為：由來自不同背景和教育層次的專業(yè)人士，以患者為中心，通過與個(gè)人或團(tuán)體合作，促進(jìn)患者實(shí)現(xiàn)與健康相關(guān)的目標(biāo)[7]。其優(yōu)勢在于充分調(diào)動(dòng)患者參與慢性病管理的積極性，養(yǎng)成良好的健康行為習(xí)慣，提高患者對疾病的自我管理能力。聲刺激是通過外界聲音刺激，降低耳鳴信號(hào)，使神經(jīng)系統(tǒng)對耳鳴的產(chǎn)生適應(yīng)和習(xí)服，從而減輕或消除耳鳴癥狀[8-11]。聲刺激方法簡單易操作，適用于個(gè)體化治療，且無明顯副作用。耳鳴患者治療時(shí)間長且多在院外進(jìn)行，慢性疾病治療效果與患者自我健康管理息息相關(guān)[12-14]，而睡眠及情緒管理對其治療可能有一定的影響。本文旨在探討健康教練技術(shù)聯(lián)合聲刺激對耳鳴患者睡眠質(zhì)量和負(fù)性情緒的影響。

資料與方法

1 臨床資料

選取2019年1～10月在江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診行耳鳴治療的患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國耳鼻咽喉科-頭頸外科學(xué)會(huì)2014年發(fā)布的《耳鳴臨床實(shí)踐指南》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間≥6個(gè)月；②告知研究注意事項(xiàng)，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癔癥、精神障礙性疾病患者；②合并聽神經(jīng)瘤、中樞神經(jīng)病變、感染性疾病或梅尼埃、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等；③患者既往存在原發(fā)性睡眠障礙。最終納入患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。兩組患者性別、年齡、耳鳴時(shí)間、耳鳴部位、文化程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)資料對比

注：“a”使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；“b”使用卡方檢驗(yàn)。

2 方法

2.1 對照組

給予用藥指導(dǎo)、健康教育、心理護(hù)理等常規(guī)治療和指導(dǎo)，并由固定護(hù)士給予電話隨訪、復(fù)查追蹤等延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。向患者發(fā)放根據(jù)《耳鳴臨床實(shí)踐指南》[8]及《中國成人失眠診斷與治療指南》[15]整理出的耳鳴知識(shí)手冊及睡眠宣教手冊，每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括了解其耳鳴及睡眠情況，進(jìn)行疾病知識(shí)宣講、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用健康教練技術(shù)聯(lián)合聲刺激干預(yù)措施，具體如下。

2.2.1 成立健康教練干預(yù)團(tuán)隊(duì)

健康教練團(tuán)隊(duì)的組建是實(shí)施健康教練技術(shù)的前提條件[7]，由耳鼻咽喉科護(hù)士長任健康教練小組組長，組長主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)工作的協(xié)調(diào)。在自愿參與的原則下，組長組織相關(guān)知識(shí)測試，共選出本專科工齡＞3年并具有執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)護(hù)人員12名。包含耳科組醫(yī)師4名（其中1名為主任醫(yī)師），護(hù)士7名（其中有心理咨詢師資格的護(hù)士2名，有系統(tǒng)中醫(yī)學(xué)習(xí)經(jīng)歷的護(hù)士3名），技師1名。建立微信群，組長擔(dān)任群主，群成員包括小組成員及觀察組患者和家屬，建立院外醫(yī)護(hù)患溝通渠道。團(tuán)隊(duì)成員各司其職，分工合作。主任醫(yī)師和技師負(fù)責(zé)治療方案的制定；一部分護(hù)士負(fù)責(zé)健康評(píng)定，與患者共同制定健康目標(biāo)和計(jì)劃；其他成員負(fù)責(zé)各自領(lǐng)域的教育指導(dǎo)和咨詢答疑。

2.2.2 培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員

由組長和主任醫(yī)師對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括健康教練技術(shù)的概念、流程、應(yīng)用技巧；話療（談話療法）[16]的方法和技巧；耳鳴治療（聲刺激、穴位按摩、耳鳴操等）；情緒管理等。線上培訓(xùn)3次，以視頻會(huì)議的方式開展，每次0.5～1h，主要進(jìn)行PPT講授和操作視頻演練；線下培訓(xùn)4次，每次1h，主要進(jìn)行實(shí)際操作練習(xí)和技能考核，通過培訓(xùn)和考核確保團(tuán)隊(duì)成員的知識(shí)技能有效掌握。

2.2.3 聲刺激治療

根據(jù)患者純音測聽及主訴，匹配其耳鳴聲，給予針對性的治療方案，包括治療音頻及深度睡眠音樂delta波，每天2～3次，每次0.5h。

2.2.4 確定健康教練計(jì)劃

通過線上、線下兩種形式結(jié)合健康教練技術(shù)的八要素[17]進(jìn)行干預(yù)，共持續(xù)3個(gè)月，干預(yù)的內(nèi)容如下：①接觸（contact,C）：護(hù)士從患者生理、心理及社會(huì)幾方面進(jìn)行全面評(píng)估，建立健康檔案（包括耳鳴、睡眠、情緒、生活習(xí)慣等信息），與患者及家屬共同制定目標(biāo)和計(jì)劃。此后每周1次線上/電話交流，收集患者健康檔案信息，解答患者及家屬的疑問，根據(jù)其現(xiàn)有狀況進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整；每月1次面對面對其耳鳴進(jìn)行再次評(píng)估，調(diào)整聲刺激治療方案并話療。②觀察（observe,O）：通過線上交流、電話隨訪、面對面交談對患者在耳鳴治療、生活習(xí)慣、藥物服用等方面的變化進(jìn)行觀察，并錄入健康檔案中，分析其目前狀況。指導(dǎo)其正確進(jìn)行聲刺激治療，每天2～3次，每次30min。指導(dǎo)耳鳴操及穴位助眠方法。③強(qiáng)化（affirm,A）：通過微信群加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，進(jìn)行家屬教育，使家屬參與到患者的健康計(jì)劃中，提供家庭支持，使患者能積極主動(dòng)自我解決健康問題。④澄清（clarify,C）：在與患者接觸過程中，對患者認(rèn)知錯(cuò)誤進(jìn)行澄清，使其更有效地進(jìn)行自我管理，如部分患者因耳鳴治療時(shí)間長、起效不明顯而出現(xiàn)焦慮不安。針對此情況，健康教練人員將對其進(jìn)行話療，疏導(dǎo)其不良情緒，幫助建立克服疾病的信心。⑤幫助（help,H）：及時(shí)識(shí)別患者需求，發(fā)現(xiàn)原先純文字類的宣教材料不利于患者理解和掌握，我們將耳鳴操由純文字版轉(zhuǎn)化為視頻版，幫助患者更有效地理解和掌握。⑥鼓勵(lì)（inspire,I）：微信群內(nèi)每周五中午開展一次分享活動(dòng)，由恢復(fù)明顯的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，提高大家的信心和積極性?；颊卟〕涕L，多存在焦慮、抑郁等問題，針對其問題進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其積極主動(dòng)的進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。讓患者看到自己的進(jìn)步，看到疾病的轉(zhuǎn)歸，使其更好地執(zhí)行健康管理計(jì)劃。⑦教育（nurture,N）：定期推送耳鳴、睡眠、心理相關(guān)知識(shí)的文獻(xiàn)、科普短文及短視頻。例如耳鳴操、聲刺激操作方法及注意事項(xiàng)、中醫(yī)穴位助眠、中藥足浴等。⑧引導(dǎo)（guide,G）：通過日常健康反饋，參與健康管理等方式引導(dǎo)其轉(zhuǎn)變不良生活習(xí)慣，改善健康自覺行為。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)

采用耳鳴致殘量表（Tinnitus Handicap Inventory,THI）[18]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表是目前國際上使用最廣泛的耳鳴自評(píng)量表之一，由Newman于1996年提出，包括3個(gè)維度：功能性、情緒性、嚴(yán)重性評(píng)價(jià)，共25個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，分為5級(jí)：0～16分為1級(jí)輕微，18～36分為2級(jí)輕度，38～56分為3級(jí)中度，58～76分4級(jí)重度，78～100分為5級(jí)極重度。得分越高，表明耳鳴嚴(yán)重程度越重。石秋蘭等[19]對199例耳鳴患者調(diào)查分析顯示THI的總分Cronbach’sα系數(shù)為0.9，證實(shí)中文版THI有良好的信度。

3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表（Pittsburgh Sleep Quality index,PSQI）[20]是由劉賢臣等根據(jù)Buysse于1989年研制出的睡眠質(zhì)量自評(píng)量表譯制而來，用以評(píng)價(jià)最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量情況。由7個(gè)成分構(gòu)成，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙。每個(gè)成分按0～3等級(jí)記分，累積各成分得分為PSQI總分21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。該量表具有較高的信效度[20]，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。

3.3 焦慮狀況評(píng)價(jià)

焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）[21]用于評(píng)估個(gè)體焦慮狀態(tài)的主觀感受和嚴(yán)重程度，該量表由zung于1971年編制，共20個(gè)條目，采用Likert4級(jí)評(píng)分法，所有項(xiàng)目得分之和為粗分，乘以1.25后的整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮程度越高。

4 資料收集方法

所有問卷均由研究者采用問卷和訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行資料收集，共進(jìn)行兩次數(shù)據(jù)收集，分別于干預(yù)前及干預(yù)后。問卷由患者本人填寫，不能自行填寫的患者由調(diào)查者逐個(gè)提問并代為填寫。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，用頻數(shù)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組干預(yù)前后耳鳴嚴(yán)重程度對比

通過與對照組比較，干預(yù)后觀察組患者的耳鳴嚴(yán)重程度改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組耳鳴患者耳鳴量表評(píng)分比較

2 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量對比

通過與對照組比較，干預(yù)后觀察組患者的睡眠質(zhì)量改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組耳鳴患者睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較

3 兩組干預(yù)前后焦慮狀況對比

通過與對照組比較，干預(yù)后觀察組患者的焦慮改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組耳鳴患者焦慮評(píng)分比較

討論

1 健康教練技術(shù)聯(lián)合聲刺激有助于改善耳鳴癥狀

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后觀察組耳鳴癥狀較對照組改善明顯。耳鳴是主觀感覺上的一種不良刺激反應(yīng)，耳鳴的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，與腦部供血不足、疲勞、壓力大及睡眠質(zhì)量等因素密切相關(guān)[22]。目前尚無確切的治療方法，單純藥物治療難以有效解決問題?！抖Q臨床實(shí)踐指南》[8]中指出，除藥物治療外，對耳鳴患者的咨詢和宣教值得予以推薦。健康教練技術(shù)通過多專業(yè)聯(lián)合，對患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，以患者為主導(dǎo)，設(shè)立健康目標(biāo)，制定健康計(jì)劃，督促并鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我健康管理。耳鳴的病程長、治療起效慢，通過給予患者多樣化宣教，鼓勵(lì)家屬參與，指導(dǎo)其在院外進(jìn)行耳鳴治療。聲刺激直接作用于患耳，促進(jìn)神經(jīng)元活動(dòng)復(fù)位，漸進(jìn)恢復(fù)丘腦皮層節(jié)律，主動(dòng)施加刺激，疏通聽覺通路，從而抑制耳鳴，提高聽力水平，提高臨床療效，改善耳鳴癥狀[23]。

2 健康教練技術(shù)聯(lián)合聲刺激有助于提高患者睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后觀察組睡眠質(zhì)量較對照組改善明顯。耳鳴患者受影響最大的是睡眠問題，且睡眠與耳鳴是惡性循環(huán)關(guān)系?！吨袊扇耸咴\斷與治療指南》[15]也將及時(shí)糾正患者存在的睡眠衛(wèi)生不良，并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)措施作為一類推薦。通過健康教練小組對患者不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，幫助其建立健康的習(xí)慣。同時(shí)經(jīng)過專業(yè)中醫(yī)培訓(xùn)的護(hù)士對患者進(jìn)行中醫(yī)助眠指導(dǎo)，包括助眠穴位按摩、中藥足浴等，可幫助患者改善睡眠質(zhì)量。進(jìn)行聲刺激治療，使用深度助睡眠的音樂對耳鳴患者的睡眠質(zhì)量也起到積極的作用。

3 健康教練技術(shù)聯(lián)合聲刺激有助于緩解負(fù)性情緒

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后觀察組負(fù)性情緒較對照組緩解明顯。對于慢性耳鳴患者而言，病程長，治療起效慢，如無法正視自身疾病，做好自我健康管理，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒。造成其自我管理缺陷的原因包括對護(hù)理計(jì)劃缺乏理解，和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供者缺少溝通以及對健康選擇缺乏信心和動(dòng)力[24]，健康教練可提供患者知識(shí)、技能，增強(qiáng)其自信心去管理自身的慢性疾病，從而解決這些問題。通過多種形式回訪交流，由經(jīng)過專業(yè)心理咨詢培訓(xùn)的護(hù)士對患者進(jìn)行話療，幫助其正視耳鳴，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)。鼓勵(lì)同伴交流分享自護(hù)經(jīng)驗(yàn)，均可幫助患者建立信心，緩解負(fù)性情緒。

綜上所述，健康教練技術(shù)聯(lián)合聲刺激有助于改善耳鳴癥狀，緩解負(fù)性情緒，提高患者睡眠質(zhì)量，簡單易行，可在臨床推廣使用。本研究針對耳鳴患者效果顯著，今后擬擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多學(xué)科、高質(zhì)量的研究，關(guān)注健康教練相關(guān)人才培養(yǎng)，將此延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于更多慢性疾病患者。