王德清 陸文敏 肖鋒 徐瑩 李霞 顧曉峰

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，95%以上為鱗狀細胞癌，男性發(fā)病率遠多于女性（分別為每10萬人中5.8例和每10萬人中1.2例）。在美國，每年大約有13430例喉癌新病例被確診，約有3620例患者死于喉癌。近40年來喉癌的發(fā)病率在逐漸下降，隨著外科技術(shù)及術(shù)后放化療相結(jié)合的綜合治療策略的不斷優(yōu)化，喉癌患者的5年生存率從2017年的63%上升到2021年的73%[1，27]。近年來，通過尋找一些與腫瘤發(fā)病密切相關(guān)的臨床標(biāo)記物來對腫瘤患者的預(yù)后進行評估成為研究的熱點。其中，增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen,PCNA）作為一種腫瘤標(biāo)記物被越來越多的研究證明在喉癌、下咽癌、鼻咽癌、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤等腫瘤組織中存在過度表達[2]。本研究通過全面檢索納入PCNA與喉鱗癌發(fā)病及臨床病理特征相關(guān)的文獻，應(yīng)用Meta分析的手段進一步明確PCNA與喉鱗癌發(fā)病及臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1 文獻檢索策略

資料與方法

全面系統(tǒng)的檢索Pubmed、Web of science、Embase、Cochrane Library、維普、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫上發(fā)表的增殖細胞核抗原與喉鱗狀細胞癌的發(fā)病及預(yù)后相關(guān)的研究，檢索關(guān)鍵詞為“喉鱗狀細胞癌”、“增殖細胞核抗原”、“Laryngeal squamous cell carcinoma（LSCC）”、“proliferating cell nuclear antigen（PCNA）”。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為經(jīng)臨床手術(shù)及術(shù)后病理確診的喉癌患者，屬于病例對照研究。②PCNA檢測方式為免疫組化。③如果同一個作者存在多篇類似的文章，則選用最新的文獻。④文獻提供了較詳細的PCNA與喉鱗癌臨床病理特征相關(guān)的研究數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除非論著、動物實驗的文獻。②排除未設(shè)置對照組、檢測方法不是免疫組化的文獻。③排除非中英文文獻。④排除文獻質(zhì)量差（NOS評分小于5分）、未提供所需原始數(shù)據(jù)的文獻。

3 異質(zhì)性檢驗

對各研究進行異質(zhì)性檢驗（采用Q檢驗及I2檢驗）。當(dāng)I2＞50%或P＜0.05時，表示有較大的異質(zhì)性，此時采用隨機效應(yīng)模型；I2＜50%且P＞0.05時，表示異質(zhì)性較小，此時采用固定效應(yīng)模型。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件對原始研究數(shù)據(jù)進行分析，以O(shè)R及95%CI評價PCNA與喉鱗狀細胞癌患者臨床病理特征的相關(guān)性。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 文獻概括

參照以上的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共有20篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻被納入本研究[3-22]。其中16篇文獻對喉癌組和正常對照組進行比較，13篇文獻對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組進行比較，12篇文獻對臨床分期III/IV組和I/II組進行比較，14篇文獻對病理分級的中低分化組和高分化組進行比較。

2 喉鱗狀細胞癌發(fā)病與PCNA的相關(guān)性

經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=43.4%，P=0.033＜0.05，表明異質(zhì)性較大，因此該研究選擇隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：Z=10.07，OR=13.22，95%CI為8.00～21.85，P＜0.0001，喉癌組PCNA的陽性率明顯高于正常對照組，表明喉鱗癌的發(fā)病與PCNA的過度表達密切相關(guān)（圖1）。

圖1 喉癌組與正常對照組PCNA陽性率對比的森林圖

3 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中PCNA陽性率的對比

經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=31.9%，P=0.128，表明異質(zhì)性較小，因此該研究選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：Z=8.25，OR=5.71，95%CI為3.77～8.64，P＜0.0001，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組PCNA的陽性率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，表明PCNA的過度表達與喉鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)（圖2）。

圖2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組PCNA陽性率對比的森林圖

4 臨床分期III/IV組與I/II組中PCNA陽性率的對比

經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=25.3%，P=0.195，表明異質(zhì)性較小，因此該研究選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：Z=8.17，OR=4.32，95%CI為3.04～6.14，P＜0.0001，III/IV組PCNA的陽性率明顯高于I/II組，表明PCNA的過度表達與喉鱗癌的預(yù)后不良密切相關(guān)（圖3）。

圖3 臨床分期III/IV組與I/II組PCNA陽性率對比的森林圖

5 中低分化組與高分化組中PCNA陽性率的對比

經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=0%，P=0.734，表明不存在異質(zhì)性，因此該研究選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：Z=9.13，OR=5.89，95%CI為4.02～8.61，P＜0.0001，中低分化組中PCNA的陽性率明顯高于高分化組，表明PCNA的過度表達與喉鱗癌組織的惡性程度密切相關(guān)（圖4）。

圖4 中低分化組與高分化組PCNA陽性率對比的森林圖

6 敏感性分析

由于在喉癌組與對照組的研究中存在較大的異質(zhì)性，因此需要對該研究進行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該研究meta分析的結(jié)論穩(wěn)定可靠（圖5）。

圖6 喉癌組與正常對照組PCNA陽性率對比的敏感性分析

討論

幾十年來，增殖細胞核抗原（PCNA）作為參與DNA復(fù)制、修復(fù)、染色質(zhì)動力學(xué)和細胞周期調(diào)控的因子，提供多價相互作用，充當(dāng)DNA交易的中心協(xié)調(diào)器[23，24]。PCNA能夠參與腫瘤的進展，在某些腫瘤中有高度的表達。一些研究表明PCNA在腫瘤的臨床分期和病理分級中有重要作用[25，26]。因此，我們需要進一步了解PCNA在腫瘤患者分期、分級及預(yù)后中的作用，為臨床制定有效的治療策略提供依據(jù)。

在此基礎(chǔ)上，本研究通過應(yīng)用Meta分析的手段來進一步明確PCNA與喉鱗癌發(fā)病及臨床病理特征的相關(guān)性。Meta分析結(jié)果表明：喉鱗癌組中PCNA的陽性率明顯高于正常對照組（Z=10.07，OR=13.22，95%CI為8.00～21.85，P＜0.0001）；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中的PCNA陽性率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（Z=8.25，OR=5.71，95%CI為3.77～8.64，P＜0.0001）；臨床分期中，III/IV組的PCNA陽性率明顯高于I/II組（Z=8.17，OR=4.32，95%CI為3.04～6.14，P＜0.0001）；病理分級中，中低分化組的PCNA陽性率明顯高于高分化組（Z=9.13，OR=5.89，95%CI為4.02～8.61，P＜0.0001）。以上結(jié)果均表明PCNA的過度表達在喉鱗狀細胞癌的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，且與喉癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，PCNA的表達越高，預(yù)后越差，在一定程度上為喉鱗狀細胞癌患者的臨床治療及預(yù)后的評估提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時，我們對在異質(zhì)性檢驗中存在較大異質(zhì)性的研究進行了敏感性分析，分析發(fā)現(xiàn)代表各個納入文獻的圈均在兩條邊線以內(nèi)，這表明Meta分析的結(jié)論穩(wěn)定可靠。

同樣的，本研究也存在一定的局限性：納入文獻均為回顧性研究，質(zhì)量沒有前瞻性研究高，某些研究的樣本量較小，文獻質(zhì)量不高。研究過程中只是納入了相應(yīng)組別的數(shù)據(jù)，而并未將人口及地域差異考慮在內(nèi)，某種程度上可能會導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生。在設(shè)置正常對照組時，某些研究將喉癌旁組織作為對照組，而另一部分研究則將喉正常黏膜作為對照組，其對照基線并不一致。同時，本研究還受制于語言的限制，可能導(dǎo)致納入的文獻不全。總之，在未來我們還需要進行更多高質(zhì)量多病例多中心的研究來證實本Meta分析的結(jié)論。