邵方飛 吳玉梅 金 芳 吳廣飛 于秀榮

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256603

胎齡在37周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒[1]。研究證實(shí)早產(chǎn)兒在出生后即有感知疼痛的能力，并且能夠傳遞和記住有害的刺激[2]。疼痛作為“第五大生命體征”，全國(guó)醫(yī)院對(duì)疼痛護(hù)理的重視逐年提高[3]。但是，早產(chǎn)兒無法用言語來描述和表達(dá)疼痛感受，其疼痛往往被忽視。因早產(chǎn)兒各方面身體機(jī)能尚未發(fā)育完善，需要入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)進(jìn)行救治，必定伴有高頻率的疼痛暴露。有研究表明靜脈穿刺為早產(chǎn)兒所經(jīng)歷的致痛性操作的首位[4]。早產(chǎn)兒血管細(xì)、靜脈穿刺難度大，靜脈穿刺給其帶來的疼痛不容忽視。本研究對(duì)NICU住院早產(chǎn)兒靜脈穿刺時(shí)實(shí)施體位干預(yù)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NNS)、體位聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的非藥物干預(yù)方法，探討其緩解疼痛效果，為減輕早產(chǎn)兒疼痛提供理論依據(jù)，提高其生存質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年10月入住山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU接受手背靜脈穿刺的120例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①32周≤胎齡<37周；②出生體質(zhì)量為1 500～2 500 g；③生命體征穩(wěn)定；④血糖正常；⑤有吸吮能力；⑥手背靜脈清晰；⑦ 1分鐘Apgar評(píng)分≥8分；⑧患兒第一監(jiān)護(hù)人知情同意，愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)(有下列任何情況)：①先天性發(fā)育異常性疾病；②先天愚型；③顱內(nèi)出血、腦膜炎、核黃疸及嚴(yán)重代謝性疾病；④使用輔助呼吸者；⑤有止痛劑、二類精神藥品、呼吸興奮劑、影響心率藥物應(yīng)用史且時(shí)間未超過48小時(shí)。按照入院順序依次歸為對(duì)照組、體位組、NNS組、聯(lián)合組，每組為30例 。四組早產(chǎn)兒胎齡、體質(zhì)量、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①痛尺：新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)，由加拿大哥倫比亞大學(xué)的Grunau和Craig于1998設(shè)計(jì)而成，目的是用于評(píng)估足月兒及早產(chǎn)兒的急性操作性疼痛，是評(píng)估新生兒疼痛最敏感和可靠的工具之一[5-6]，具有良好的信效度[7]。NFCS內(nèi)容包含10個(gè)指標(biāo)，分別為皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯狀、下頜顫動(dòng)、嘴呈O型、伸舌。如果患兒無以上任何表現(xiàn)為0分，有其中1項(xiàng)則評(píng)為1分。NFCS的總分最低0分，最高10分。②實(shí)驗(yàn)器材：安慰奶嘴、心電血氧監(jiān)護(hù)儀、自制生理指標(biāo)及啼哭指標(biāo)記錄表。

1.2.2 方法 對(duì)照組患兒呈自然平臥位，穿刺護(hù)士按早產(chǎn)兒靜脈穿刺常規(guī)程序進(jìn)行操作。體位組患兒側(cè)臥位，干預(yù)者將兩手分別置于患兒的頭部和雙腳，使其成屈曲體位。NNS組患兒平臥位，干預(yù)者將安慰奶嘴放于患兒口中，誘發(fā)患兒吸吮動(dòng)作，整個(gè)操作過程始終保持患兒有效吸吮至操作結(jié)束。聯(lián)合組先將患兒平臥位，干預(yù)者將安慰奶嘴放于患兒口中，誘發(fā)患兒吸吮動(dòng)作，再將患兒置于側(cè)臥位，干預(yù)者一手置于患兒頭部，另一手置于患兒雙足，使其保持側(cè)臥、屈曲體位，體位聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)吸吮貫穿于整個(gè)操作過程至穿刺結(jié)束后。研究者采用床旁觀察法評(píng)定并記錄穿刺時(shí)及穿刺后的NFCS疼痛分值，記錄護(hù)士采用自制生理指標(biāo)記錄表記錄患兒監(jiān)護(hù)儀上顯示的生理指標(biāo)，并記錄患兒是否啼哭，啼哭開始時(shí)間及啼哭結(jié)束時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較四組早產(chǎn)兒靜脈穿刺時(shí)NFCS疼痛分值、 心率、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度、啼哭發(fā)生率及啼哭持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料以百分率表示。組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 NFCS疼痛分值比較 在穿刺過程中，體位組、NNS組、體位聯(lián)合NNS組早產(chǎn)兒疼痛分值均低于對(duì)照組，且聯(lián)合組最低；單因素方差分析提示四組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，四組間LSD多重比較結(jié)果表示，各組間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。穿刺后疼痛分值較穿刺前均有下降。穿刺后疼痛分值單因素方差分析提示四組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，LSD多重比較結(jié)果顯示，各組間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果表明，穿刺時(shí)和穿刺后，三個(gè)干預(yù)組NFCS疼痛分值均低于對(duì)照組，且聯(lián)合組最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 四組早產(chǎn)兒NFCS疼痛分值比較

2.2 生理指標(biāo)比較 靜脈穿刺時(shí)患兒心率、呼吸頻率均有不同程度的升高，心率、呼吸頻率四組患兒差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；NNS干預(yù)組和聯(lián)合干預(yù)組心率均低于對(duì)照組，聯(lián)合組最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD法多重比較，P<0.01)；三個(gè)干預(yù)組的呼吸頻率均低于對(duì)照組，其中聯(lián)合組最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD法多重比較，P<0.01)。穿刺后心率、呼吸均較穿刺時(shí)有所下降，干預(yù)組均低于對(duì)照組，且聯(lián)合組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD法多重比較，P<0.01)。見表2。

表2 四組早產(chǎn)兒心率和呼吸頻率(次/分)比較

穿刺時(shí)四組血氧飽和度均有不同程度下降，對(duì)照組下降最嚴(yán)重，聯(lián)合組下降程度最低，四組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。穿刺后四組血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多重比較提示，穿刺時(shí)和穿刺后血氧飽和度，體位組與NNS組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各干預(yù)組血氧飽和度高于對(duì)照組(P<0.01)，聯(lián)合組高于單純體位組和單純NNS組(P<0.01)。見表3。

表3 四組早產(chǎn)兒經(jīng)皮血氧飽和度(%)比較

2.3 啼哭指標(biāo)比較 為早產(chǎn)兒實(shí)施靜脈穿刺會(huì)導(dǎo)致患兒疼痛性啼哭。研究結(jié)果表明，聯(lián)合組啼哭發(fā)生率低于其他各組(P<0.01)，啼哭持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組、單純體位組和單純NNS組(P<0.01)。見表4。提示聯(lián)合組控制患兒疼痛性啼哭效果最佳。

表4 四組早產(chǎn)兒啼哭指標(biāo)比較

3 討論

靜脈穿刺作為一種早產(chǎn)兒必定經(jīng)歷且次數(shù)頻繁的致痛性操作，給早產(chǎn)兒帶來巨大的疼痛體驗(yàn)。反復(fù)的疼痛刺激可引起早產(chǎn)兒病理生理性改變，影響早產(chǎn)兒疾病狀況，影響神經(jīng)發(fā)育及后期對(duì)疼痛刺激的感覺和行為反應(yīng)，對(duì)其身心產(chǎn)生深遠(yuǎn)的危害，甚至威脅生命。然而，在臨床工作當(dāng)中，對(duì)早產(chǎn)兒疼痛的重視和處理往往不足[8]。鑒于止痛藥物的副作用，很多臨床醫(yī)師不提倡將鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用于早產(chǎn)兒。非藥物療法具有簡(jiǎn)單、易行、無副作用、安全性高等特點(diǎn)，在早產(chǎn)兒操作性疼痛方面發(fā)揮重要的作用。

本研究采用新生兒面部編碼系統(tǒng)作為疼痛量表，進(jìn)行靜脈穿刺疼痛評(píng)分，研究結(jié)果表明體位干預(yù)及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮均能緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛，且兩者聯(lián)合應(yīng)用緩解疼痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用。分析這一現(xiàn)象的原因，可能與身體一系列良性反應(yīng)有關(guān)，而非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、屈曲體位協(xié)同作用可促使這一良性反應(yīng)的發(fā)生。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮通過吸吮的動(dòng)作, 刺激口腔內(nèi)的觸覺感受器，促進(jìn)體內(nèi)調(diào)節(jié)性激素的釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，吸吮也能分散患兒一部分注意力，同時(shí)給予體位干預(yù)可消除患兒恐懼、不安、緊張等不良情緒，早產(chǎn)兒情感方面需求得到滿足，兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。

早產(chǎn)兒在經(jīng)歷疼痛時(shí)除了會(huì)產(chǎn)生行為反應(yīng)外，還會(huì)出現(xiàn)一系列生理上的反應(yīng)，包括心率上升或下降、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停、血氧飽和度的降低及體內(nèi)激素水平的變化等。與行為指標(biāo)相比較，早產(chǎn)兒的生理指標(biāo)是可以被量化的指標(biāo)，也是客觀性指標(biāo)。本研究結(jié)果表明體位干預(yù)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮均能穩(wěn)定早產(chǎn)兒經(jīng)歷疼痛時(shí)的心率和呼吸頻率，提高血氧飽和度，聯(lián)合應(yīng)用效果最佳。

綜上所述，體位干預(yù)和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮操作簡(jiǎn)便，省時(shí)節(jié)力，且無需耗材，可有效緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛，減少疼痛傷害，聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，適用于我國(guó)醫(yī)療制度及環(huán)境下NICU住院早產(chǎn)兒的應(yīng)用，值得臨床推廣。