趙子豪 李雪城 李建軍 朱 鍇 竇永峰 任佳彬 李 瑞 孫亦強(qiáng) 耿曉鵬

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 山東 濱州 256603

腰椎管狹窄癥是導(dǎo)致老年人腰腿痛的一種常見(jiàn)疾病，由于椎間盤(pán)退變、黃韌帶增生肥厚及骨質(zhì)增生等多種原因?qū)е律窠?jīng)根受壓，從而引起下肢放射痛及間歇性跛行等臨床癥狀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)通道顯微鏡下雙側(cè)減壓術(shù)(microscopic bilateral decompression, MBD)在用于治療腰椎管狹窄癥患者時(shí)取得了良好的臨床效果[2]。然而經(jīng)通道顯微鏡椎管減壓在操作過(guò)程中存在視野及操作受通道限制等問(wèn)題[3]。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopic, UBE)作為近年來(lái)興起的一門(mén)新型微創(chuàng)技術(shù)因其具有操作視野清晰、器械使用靈活等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛關(guān)注?；仡櫺孕苑治?019年8月至2020年12月采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)或經(jīng)通道顯微鏡下椎管減壓術(shù)治療的65例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者的資料，分析評(píng)價(jià)單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床療效并探討操作要領(lǐng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析我院自2019年8月至2020年12月診治的65例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者。行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療的患者為34例，其中男16例，女18例，平均年齡為(65.71±10.55)歲；手術(shù)節(jié)段L3,44例，L4，515例，L5S115例。行經(jīng)通道顯微鏡雙側(cè)減壓技術(shù)治療的患者為31例，其中男15例，女16例，平均年齡為(66.53±8.17)歲；手術(shù)節(jié)段L3,45例，L4，514例，L5S112例。兩組患者的性別、年齡及手術(shù)節(jié)段比較無(wú)明顯差異。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查(CT和MRI)提示存在腰椎管狹窄且臨床癥狀及體征與影像學(xué)相符；②單一節(jié)段椎管狹窄；③經(jīng)過(guò)3個(gè)月保守治療無(wú)效需接受手術(shù)治療；④下肢放射性疼痛伴或不伴腰痛或間歇性跛行，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分>4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫或存在明顯腰椎不穩(wěn)；②責(zé)任節(jié)段既往腰椎手術(shù)史；③合并腰椎感染或腫瘤；④存在心理、精神疾病不能完成隨訪評(píng)價(jià)；⑤不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。所有患者采用全身麻醉?；颊吒┡P于手術(shù)床，雙上肢外展上舉放置于支撐板上，軀干部?jī)蓚?cè)使用圓柱形體位墊墊高，使腹部懸空。調(diào)整術(shù)床使腰椎呈水平位，髖、膝關(guān)節(jié)呈屈曲位。

1.3.1 UBE組 以左側(cè)入路為例，沿患者棘突作一連線，透視側(cè)位定位于責(zé)任節(jié)段上位椎體下關(guān)節(jié)下緣，旁開(kāi)棘突連線約0.5 cm處為空針穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)水平旁開(kāi)1.5 cm為另一穿刺點(diǎn)(圖1 A，B，C)，以兩穿刺點(diǎn)分別作一橫行切口，切至深筋膜，逐級(jí)套管擴(kuò)張，擴(kuò)張軟組織，頭端通道置入內(nèi)鏡套管，尾端置入半套管，透視見(jiàn)半套管及內(nèi)鏡套管尖端交匯于椎板間隙(圖1 D，E)。分別置入內(nèi)鏡和鏡下等離子電極，應(yīng)用等離子射頻刀清理阻擋視野的軟組織并止血，暴露鏡下第一減壓靶點(diǎn)，即上位椎體棘突與椎板下緣的交接處，高速磨鉆配合椎板咬骨鉗咬除同側(cè)部分椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)(圖2C)，探查神經(jīng)根通道，去除增生骨質(zhì)及肥厚韌帶，擴(kuò)大神經(jīng)根通道，松解粘連，使神經(jīng)根及硬膜囊徹底減壓，若對(duì)側(cè)需要減壓，則需將關(guān)節(jié)鏡及操作器械越過(guò)硬膜囊背側(cè)進(jìn)入對(duì)側(cè)進(jìn)行減壓。減壓完成后撤出器械，排凈沖洗液后，切口各縫合一針。

A.術(shù)前于體表初步標(biāo)記責(zé)任節(jié)段及棘突連線 B、C.透視側(cè)位確定穿刺點(diǎn)位置；D.建立軟組織通道和操作空間；E、F.最初的工作空間的建立，位于多裂肌間隙與椎板間隙(黃色區(qū)域)。

A、B.術(shù)前MRI及CT檢查提示L3/4雙側(cè)椎間孔及椎管狹窄；C.磨鉆磨除部分椎板；D.探查減壓范圍；E、F.術(shù)后CT及三維重建示椎板部分骨性結(jié)構(gòu)缺失，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)最大程度保留，減壓徹底。

1.3.2 MBD組 C臂X線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段，確認(rèn)責(zé)任椎間隙。于癥狀較重側(cè)后正中線旁開(kāi)1 cm左右處作2～3 cm縱行切口，沿棘突向下逐層分離椎旁肌肉直至顯露椎板及關(guān)節(jié)突，于責(zé)任節(jié)段椎板間置入工作通道，調(diào)整顯微鏡于正確角度后在術(shù)側(cè)進(jìn)行開(kāi)窗，使用高速磨鉆及椎板咬骨鉗去除部分上、下椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生骨質(zhì)，清理增生肥厚的黃韌帶，擴(kuò)大椎管。術(shù)側(cè)減壓完成后將術(shù)床向?qū)?cè)傾斜約20°～30°，調(diào)整顯微鏡角度進(jìn)行對(duì)側(cè)椎管減壓，觀察硬膜囊搏動(dòng)良好及神經(jīng)根充分減壓后沖洗、止血，逐層縫合切口，不放置引流管。

1.4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后1～3 d可佩戴腰圍下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重彎腰及從事重體力勞動(dòng)。術(shù)后1、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)及改良MacNab評(píng)價(jià)臨床效果。所有患者術(shù)后3月行CT和MRI檢查，與術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估減壓效果。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)患者臨床癥狀緩解程度及對(duì)工作、生活影響程度，將臨床療效分為四級(jí)：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良，存在輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，不影響工作和生活；可，癥狀較前減輕，活動(dòng)受限，影響工作和生活；差，治療前后無(wú)明顯差別，需進(jìn)一步治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析，年齡、手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)采用t檢驗(yàn)，患者性別采用卡方檢驗(yàn)及其校正公式，手術(shù)節(jié)段采用Fisher確切概率法，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。UBE組手術(shù)時(shí)間為(65.30±9.58)min，MBD組手術(shù)時(shí)間為(80.23±20.7)min，UBE組手術(shù)時(shí)間明顯小于MBD組手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。UBE組下地活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后(27.67±3.58)h,MBD組下地活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后(40.33±4.37)h，UBE組患者下地活動(dòng)時(shí)間明顯小于MBD組下地活動(dòng)時(shí)間，P<0.05。UBE組住院天數(shù)為(6.31±1.17)d,MBD組住院天數(shù)為(7.45±2.53)d,UBE組住院天數(shù)小于MBD組住院天數(shù)，P<0.05。見(jiàn)表1。因A組術(shù)中需水流持續(xù)灌洗，無(wú)法計(jì)算術(shù)中出血量，但估計(jì)術(shù)中出血量<50 mL。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)(±s)

注：兩組比較，**P<0.01。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后活動(dòng)時(shí)間/h住院天數(shù)/天 UBE組3465.30±9.5827.67±3.584.90±0.80MBD組31 80.23±20.7** 40.33±4.37** 8.90±0.88**

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。術(shù)后1、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS和ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善且隨時(shí)間推移逐漸降低(P<0.05)，但兩組間相同時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)(表2)。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)28例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率為94.1%；B組優(yōu)24例，良3例，可1例，差3例，優(yōu)良率為90.3%。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)VAS和ODI評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)VAS和ODI評(píng)分比較(±s)

指標(biāo)UBE組(n=34)MBD組(n=31)VAS評(píng)分 術(shù)前7.39±0.517.42±0.48 術(shù)后1個(gè)月4.56±0.234.56±0.26 術(shù)后3個(gè)月2.27±0.432.35±0.43 末次隨訪1.96±0.612.13±0.81ODI評(píng)分(%) 術(shù)前72.23±4.3873.93±4.91 術(shù)后1個(gè)月39.50±4.3237.77±4.13 術(shù)后3個(gè)月25.17±3.0725.53±3.60 末次隨訪12.50±4.5512.10±4.01

術(shù)后CT及MRI顯示狹窄椎管減壓充分，神經(jīng)根及硬膜囊得到充分松解。

3 討論

為了減少傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)被廣泛使用。充分的減壓是治療腰椎管狹窄癥的關(guān)鍵因素，MBD能夠以較小的切口實(shí)現(xiàn)單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓，不僅能使狹窄椎管得到充分減壓，并且術(shù)中不干擾對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)、肌肉及韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，有效減少術(shù)后腰背肌疼痛、脊柱失穩(wěn)的發(fā)生[7]。然而MBD也存在一些局限性。首先，單一通道使得術(shù)中手術(shù)器械的操作受到一定限制。其次，雖然術(shù)中可以通過(guò)調(diào)整術(shù)床及顯微鏡角度實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)減壓，但操作空間的局限性可能會(huì)使對(duì)側(cè)減壓不徹底，導(dǎo)致患者術(shù)后癥狀改善不明顯[8]，尤其對(duì)于過(guò)度肥胖的患者，術(shù)中實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)操作更為困難。此外，該項(xiàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，增加了外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)時(shí)間和難度[9]。

近年來(lái)，UBE以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)在外科醫(yī)生的視野中，該技術(shù)通過(guò)經(jīng)皮微創(chuàng)小切口建立觀察和操作兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立通道，觀察通道中放置灌注式內(nèi)鏡進(jìn)行觀察和持續(xù)沖洗術(shù)野，通過(guò)操作通道使用各種手術(shù)器械進(jìn)行減壓操作。雙通道相對(duì)獨(dú)立的特點(diǎn)使內(nèi)鏡與減壓器械呈“V”字形關(guān)系，相互分離，互不干擾，常規(guī)減壓器械可以通過(guò)操作通道多角度隨意擺動(dòng)，極大地提高了手術(shù)操作的靈活性。UBE術(shù)中第一視野為棘突與椎板下緣交接處，在內(nèi)鏡觀察下以骨性椎板作為減壓操作的起點(diǎn)，由于內(nèi)鏡的放大作用并且水介質(zhì)下操作視野更加清晰，操作過(guò)程中可以清晰辨認(rèn)神經(jīng)周圍組織結(jié)構(gòu)。術(shù)中壓力水流持續(xù)沖洗，不僅有助于減少出血并維持鏡下視野的清晰，還能帶走炎性介質(zhì)減少局部炎癥反應(yīng)。有效降低了硬膜囊及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，極大提高了手術(shù)的安全性。

與MBD不同，UBE術(shù)中無(wú)硬質(zhì)管道限制，術(shù)中可以根據(jù)患者病情確定減壓范圍，減壓范圍頭端可達(dá)上位椎弓根水平，尾端可達(dá)下位椎弓根下緣以下，外側(cè)可充分探查椎間孔內(nèi)口及同側(cè)椎弓根內(nèi)壁，對(duì)側(cè)如需減壓，可通過(guò)磨除部分棘突根部骨質(zhì)，越過(guò)硬膜囊背側(cè)進(jìn)入對(duì)側(cè)側(cè)隱窩并可探及對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁。減壓完成后可清楚看到硬膜囊、雙側(cè)走形根及對(duì)側(cè)出口根。Akbary等[10]通過(guò)研究后證實(shí)，通過(guò)UBE技術(shù)可清楚顯露雙側(cè)行走根及對(duì)側(cè)出口根，并為中央椎管及對(duì)側(cè)側(cè)隱窩區(qū)域提供良好的手術(shù)視野。并且使用UBE技術(shù)進(jìn)行融合手術(shù)操作時(shí)，還可將內(nèi)鏡探入椎間隙，在內(nèi)鏡直視下完成軟骨終板制備[11]。UBE技術(shù)的高精確度及靈活度可以全方位探查椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，有利于實(shí)現(xiàn)狹窄區(qū)域的充分?jǐn)U大及受壓神經(jīng)的松解[12-14]。尤其對(duì)于嚴(yán)重椎管狹窄或需雙側(cè)側(cè)隱窩減壓的患者，UBE較MBD具有明顯優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者通過(guò)生物力學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)，在脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中有超過(guò)50%的小關(guān)節(jié)破壞就會(huì)導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)[15]。所有微創(chuàng)手術(shù)的目的都是在盡可能的保留小關(guān)節(jié)復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性的同時(shí)完成充分的減壓，雖然通過(guò)MBD技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)單側(cè)開(kāi)窗雙側(cè)減壓，保留了對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)、肌肉及韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性，但對(duì)同側(cè)小關(guān)節(jié)復(fù)合體結(jié)構(gòu)的破壞也會(huì)帶來(lái)一些隱患。UBE技術(shù)較MBD而言，因其精細(xì)化程度更高，能夠以最少的操作實(shí)現(xiàn)最大的減壓，在更大程度上維持小關(guān)節(jié)復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性，有利于減少患者術(shù)后脊柱失穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明UBE技術(shù)用于治療腰椎管狹窄癥可以帶來(lái)良好的治療效果[16-17]。在本項(xiàng)研究中，兩組患者術(shù)后腰腿疼痛癥狀均較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后1月VAS及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且隨時(shí)間推移持續(xù)減小。兩組患者末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)腰痛及下肢放射痛復(fù)發(fā)情況。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分相比無(wú)明顯差異。然而，研究過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，UBE組術(shù)后手術(shù)部位疼痛恢復(fù)更快、止痛藥物使用率更低，并且UBE組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間要早于MBD組。我們分析后認(rèn)為，雖然MBD技術(shù)也能實(shí)現(xiàn)手術(shù)切口微創(chuàng)化，但術(shù)中通道的建立也會(huì)對(duì)術(shù)側(cè)椎旁肌肉產(chǎn)生擴(kuò)張、剝離，因此患者術(shù)后恢復(fù)較UBE組慢。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者末次隨訪時(shí)UBE組優(yōu)良率為93.3%，MBD組為90.0%，兩組間無(wú)明顯差異。UBE組患者手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)短于MBD組，術(shù)后復(fù)查CT及MRI顯示所有患者神經(jīng)組織均獲得充分減壓，手術(shù)效果滿意。

綜上所述，UBE技術(shù)具有視野清晰、操作靈活、適應(yīng)癥廣泛、學(xué)習(xí)曲線低等優(yōu)點(diǎn)，尤其用于治療腰椎管狹窄癥患者時(shí)可以進(jìn)行充分減壓，帶來(lái)了良好的治療效果，實(shí)現(xiàn)了安全、高效、微創(chuàng)的手術(shù)理念。