陳冬蕾 贛州婦幼保健院

引言

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，2019年，國務(wù)院提出了“取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材‘零差價(jià)’銷售”。2020年，國家醫(yī)保局出臺(tái)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間采用DIP結(jié)算方式，促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步控制費(fèi)用增長。醫(yī)用耗材在臨床醫(yī)療活動(dòng)中使用越來越廣泛，耗材支出占醫(yī)院支出比例逐年攀升，耗材成本管理成為醫(yī)院精細(xì)化管理的重點(diǎn)之一。

一、F醫(yī)院耗材管理現(xiàn)狀

（一）定義

醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)使用次數(shù)有限的消耗性醫(yī)療器械，按照使用次數(shù)分為一次性及可重復(fù)使用醫(yī)用耗材，按照是否收費(fèi)分為可收費(fèi)耗材和不可收費(fèi)耗材，按照價(jià)格分為普通耗材和高值耗材。每家醫(yī)院對(duì)高值耗材的劃分標(biāo)準(zhǔn)不同，F(xiàn)醫(yī)院將單價(jià)300元及以上的醫(yī)用耗材定義為高值耗材。

（二）管理現(xiàn)狀

1.全面預(yù)算管理下耗材控制模式

F醫(yī)院采購部門根據(jù)各科室上報(bào)計(jì)劃數(shù)作為預(yù)算控制數(shù)。依托醫(yī)院物資管理系統(tǒng)將預(yù)算分解至各個(gè)科室，在執(zhí)行過程中依托系統(tǒng)進(jìn)行采購總額控制，各科室根據(jù)需要申領(lǐng)。

2.二級(jí)庫管理模式

F醫(yī)院設(shè)置中心庫房與科室二級(jí)庫。由供應(yīng)商配送醫(yī)用耗材至中心庫房，庫房管理員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。當(dāng)科室二級(jí)庫庫存不足時(shí)，由科室耗材管理員通過系統(tǒng)向中心庫房申領(lǐng)。耗材由中心庫房轉(zhuǎn)入二級(jí)庫時(shí)由財(cái)務(wù)記錄消耗和成本，此時(shí)沒有實(shí)際使用，當(dāng)二級(jí)庫中耗材被申領(lǐng)后，由臨床科室完成計(jì)費(fèi)，扣減二級(jí)庫庫存。

（三）數(shù)據(jù)分析

1.收支結(jié)余情況

2019—2021年，F(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療盈余逐年下降。2020年由于新冠肺炎疫情原因，醫(yī)療活動(dòng)收入同比下降14%，醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用同比增長7.21%，導(dǎo)致醫(yī)療盈余同比下降82.5%。2021年醫(yī)療活動(dòng)收入同比增長25.32%，醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用同比增長28.68%，導(dǎo)致醫(yī)療盈余同比下降41.02%，見圖1。

圖1 累計(jì)收支結(jié)余對(duì)比圖（單位：萬元）

2.醫(yī)療收入構(gòu)成及變化情況

2019—2021年，F(xiàn)醫(yī)院耗材收入、藥品收入占比逐年增加，反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)性收入占比逐年下降，說明該醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)有待完善，應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，減少對(duì)藥品、耗材的依賴，從過去“做大做強(qiáng)”的擴(kuò)張式發(fā)展到“做精做細(xì)”的內(nèi)涵式發(fā)展，見圖2與圖3。

圖2 累計(jì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)圖

圖3 累計(jì)醫(yī)療服務(wù)性收入結(jié)構(gòu)圖

3.門診住院次均費(fèi)用變化情況

2019—2021年，F(xiàn)醫(yī)院門診住院次均費(fèi)用逐年上升，2020年門診次均費(fèi)用同比增長13.84%，住院次均費(fèi)用同比增長12.52%，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于當(dāng)年的GDP增長率，患者負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)采取相應(yīng)措施，為患者減負(fù)降費(fèi)，見圖4和圖5。

圖4 門診次均費(fèi)用對(duì)比圖（元）

圖5 住院次均費(fèi)用對(duì)比圖（元）

4.醫(yī)療成本構(gòu)成及變化情況

2019—2021年，F(xiàn)醫(yī)院人員費(fèi)用、藥品費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)占醫(yī)療成本80%以上，且逐年增長。人才是醫(yī)院的第一資源，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基石，人員費(fèi)用是必要支出。藥品費(fèi)用位列第二，衛(wèi)生材料費(fèi)緊隨其后，隨著醫(yī)用耗材、藥品采用“零差價(jià)”等一系列政策出臺(tái)，醫(yī)院耗材、藥品從原來的收入來源轉(zhuǎn)為成本項(xiàng)，應(yīng)將耗材、藥品管控作為成本管理的重點(diǎn)，見下表1。

表1 2019—2021年醫(yī)療成本構(gòu)成表（單位：萬元）

5.耗材收入構(gòu)成情況

2019—2021年，F(xiàn)醫(yī)院的住院耗材收入占全院耗材收入80%左右，明顯高于門診耗材收入，這與F醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展情況有關(guān)。因此，在衛(wèi)生材料管控方面，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)住院衛(wèi)生材料的管控，見下表2。

表2 2019—2021年耗材收入構(gòu)成表（單位：萬元）

6.二級(jí)庫（住院收費(fèi)普耗）收支情況

選取F醫(yī)院2021年二級(jí)庫（住院收費(fèi)普耗）收支數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，存在申領(lǐng)與消耗不匹配的情況?？傮w來說，2021年申領(lǐng)大于消耗，差異率為6.1%；抽取三種耗材樣本，正壓接頭與霧化器申領(lǐng)大于消耗，差異率為20.4%與8.71%，一次性使用便攜式輸液泵申領(lǐng)小于消耗，差異率-3.62%。進(jìn)銷存的規(guī)范管理是耗材管理的終極目標(biāo)，尤其對(duì)多品規(guī)的耗材，醫(yī)院應(yīng)引起重視加強(qiáng)管理，見表3。

表3 2021年二級(jí)庫（住院普耗）收支情況表（單位：萬元）

二、存在問題

（一）信息系統(tǒng)建設(shè)不完善

院內(nèi)采購目錄與收費(fèi)目錄分屬兩個(gè)信息系統(tǒng)，雖然明確了采購員與物價(jià)員在信息維護(hù)上的責(zé)任，但兩份目錄信息無法做到完全同步，導(dǎo)致已停用的收費(fèi)編碼未在系統(tǒng)禁用，新增耗材未及時(shí)錄入系統(tǒng)，不同型號(hào)耗材設(shè)置同一收費(fèi)編碼，消耗時(shí)隨機(jī)扣減，科室無法實(shí)時(shí)掌握準(zhǔn)確的二級(jí)庫庫存情況，在對(duì)耗材進(jìn)行收費(fèi)時(shí)，普遍出現(xiàn)少收、多收或串收的情況，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)，容易引起不必要的醫(yī)療糾紛。

（二）醫(yī)用耗材收支不平衡

第一，二級(jí)庫管理不當(dāng)。F醫(yī)院雖設(shè)置科室二級(jí)庫，但未納入耗材的管理環(huán)節(jié)中，仍采用以領(lǐng)代銷的方式，科室成本與科室收入存在時(shí)間差，較難真實(shí)反映成本控制等指標(biāo)；科室未定期進(jìn)行盤點(diǎn)，耗材損耗未及時(shí)申報(bào)；科室開設(shè)住院部和門診，通過護(hù)理單元口徑申領(lǐng)，但在住院部與門診混用；收費(fèi)行為中人為因素大量存在，由于習(xí)慣不同，同種耗材不同規(guī)格往往使用同一個(gè)收費(fèi)編碼，加大管理難度。

第二，中心庫房管理不當(dāng)。存在借用情況，中心庫房到貨未及時(shí)入賬且設(shè)置最低申領(lǐng)量，科室只能先借用后補(bǔ)記賬；采購計(jì)劃制定不合理，實(shí)際使用量與計(jì)劃用量大相徑庭，僅依據(jù)各科室上報(bào)計(jì)劃數(shù)作為預(yù)算控制數(shù)實(shí)施采購，缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)院資源浪費(fèi)，存貨積壓等問題，不利于成本控制。

（三）臨床科室成本意識(shí)淡薄

醫(yī)改之前，耗材加成作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療補(bǔ)償渠道之一，彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支不平衡。而隨著醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，且F醫(yī)院位于DIP分值付費(fèi)試點(diǎn)城市，取消醫(yī)用耗材加成，告別以耗養(yǎng)醫(yī)，但臨床科室還沒有從新局中轉(zhuǎn)變觀念，成本意識(shí)尚未形成，仍采用傳統(tǒng)模式，給醫(yī)院“控本增收”帶來壓力。

三、醫(yī)用耗材成本管控措施

（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)

建立集成平臺(tái)，有效整合HIS、PACS、LIS、CA等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集利用、數(shù)據(jù)流程監(jiān)控、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和數(shù)據(jù)同步一體化，形成信息化閉環(huán)管理，為醫(yī)院有效開展成本核算，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支撐。

（二）加強(qiáng)采購管理

一是對(duì)醫(yī)用耗材目錄管理。成立由醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、價(jià)格管理科、財(cái)務(wù)科組成的采購論證小組，從各自的專業(yè)角度出發(fā)對(duì)科室申請(qǐng)的耗材，從是否符合醫(yī)保收費(fèi)、是否有利于科室發(fā)展、耗占比情況等方面進(jìn)行預(yù)審，再報(bào)醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)決策。二是對(duì)采購價(jià)格管理。通過陽光平臺(tái)統(tǒng)一采購，對(duì)于用量大、單價(jià)高的醫(yī)用耗材，以量議價(jià)、擠干水分的談判模式，同時(shí)，貫徹落實(shí)好國務(wù)院發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，優(yōu)先選擇帶量采購的醫(yī)用耗材。三是合理制定采購計(jì)劃。根據(jù)各科室業(yè)務(wù)量增長及耗占比情況實(shí)行計(jì)劃采購、總量控制，有關(guān)職能部門實(shí)施動(dòng)態(tài)追蹤審核。

（三）加強(qiáng)倉儲(chǔ)管理

一是完善二級(jí)庫。物資系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)聯(lián)通，采用醫(yī)用耗材二級(jí)庫自動(dòng)補(bǔ)貨模式，盡量減少人為干預(yù)。系統(tǒng)根據(jù)科室安全庫存量及上一申領(lǐng)周期的歷史用量作為庫存基數(shù)，作為二級(jí)庫的最高庫存量?？剖腋鶕?jù)申領(lǐng)周期設(shè)置單次補(bǔ)貨量。當(dāng)科室耗材實(shí)際使用時(shí)，由系統(tǒng)根據(jù)收費(fèi)情況自動(dòng)扣減二級(jí)庫庫存，庫存扣減至安全庫存量以下，由系統(tǒng)按補(bǔ)貨量自動(dòng)申領(lǐng)耗材。二是定期盤點(diǎn)。中心庫房及二級(jí)庫應(yīng)每月進(jìn)行盤點(diǎn)，設(shè)備科及財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)盤，不定期抽查。對(duì)盤點(diǎn)中所存在的問題，設(shè)備科應(yīng)及時(shí)查找原因，提出整改措施，避免不必要的損失。

（四）加強(qiáng)使用管理

一是控費(fèi)管理。醫(yī)務(wù)科聯(lián)合醫(yī)?？埔罁?jù)醫(yī)保政策規(guī)范DRG臨床路徑管理，加強(qiáng)科室人員培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)院耗材使用，避免因違規(guī)過度使用醫(yī)院耗材導(dǎo)致醫(yī)?？圪M(fèi)及資源浪費(fèi)。二是預(yù)算績(jī)效管理。針對(duì)不可收費(fèi)耗材，采取限額預(yù)算管理，將耗材申請(qǐng)全額作為科室支出，加大管控力度。針對(duì)可收費(fèi)耗材，采取耗材實(shí)際使用量與同期業(yè)務(wù)收入增長配比情況，作為科室績(jī)效考核指標(biāo)之一。三是監(jiān)督管理。財(cái)務(wù)科每月對(duì)科室二級(jí)庫進(jìn)銷存情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，聯(lián)合設(shè)備科、價(jià)格管理科、醫(yī)務(wù)科對(duì)進(jìn)銷存出現(xiàn)異常的科室進(jìn)行訪談，對(duì)耗材實(shí)地抽查查找原因，對(duì)出現(xiàn)漏收費(fèi)、多收費(fèi)的情況，于科室績(jī)效中扣款。

結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)用耗材在臨床醫(yī)療活動(dòng)中的作用日益增加，但醫(yī)用耗材品種多、規(guī)格多、廠家多的特點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)用耗材管理難度加大。建立健全醫(yī)用耗材管理體系，推進(jìn)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理，進(jìn)而有效地降低醫(yī)院成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度，助力醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。