韓慧文

[摘 要]文章剖析了新醫(yī)改的現(xiàn)狀及其問題，進而從市場化道路失敗、社會結構因素、重大公共衛(wèi)生事件推動三方面分析問題產(chǎn)生的原因，介紹新醫(yī)改進程以及福建三明、江蘇宿遷和華西模式，從思想理念、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)院經(jīng)營三個角度提出對策。

[關鍵詞]新醫(yī)改;醫(yī)療衛(wèi)生;醫(yī)療服務領域

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.30.035

1 概述及現(xiàn)狀

黨的十九大報告指出“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。矛盾同樣體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領域，[1]人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的要求從“享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”轉化為“全方位、全周期的健康服務”。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務需求日益增長，2018年全國門、急診量高達83.1億人次。但對醫(yī)療服務領域來說，廉價、便利、高水平三者很難兼顧，這也是醫(yī)改的核心問題。

2009年公布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即“新醫(yī)改”，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為公眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。[2]目前我國已建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，形成了多層次的醫(yī)療保障制度，覆蓋率達到98%以上。[3]

2 背景與原因分析——從何處來

2.1 市場化道路的失敗

1979年，萌芽于改革開放背景下的醫(yī)改照搬經(jīng)濟領域經(jīng)驗，走市場化道路。政府逐步降低對公立醫(yī)院的補貼，1980年政府支出占衛(wèi)生總費用的36.2%，2001年下降到15.9%;而個人負擔由21.2%增加到近60%。[4]醫(yī)院要自己養(yǎng)活自己，負擔最終落到了百姓身上，“看病難、看病貴”成為重大民生問題，背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性初衷，嚴重影響了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2.2 社會結構因素

從20世紀80年代到2005年，衛(wèi)生總費用中居民個人支付費用增長了133倍，遠超經(jīng)濟總量增速，也遠遠超過了衛(wèi)生總費用的增長速度。[5]

2019年，我國65歲及以上人口17603萬人，占總人口的12.6%，遠超老齡化社會的標準。而老齡人口的醫(yī)療需求和費用明顯高于平均水平，國家負擔進一步加重。

又由于先前的計劃生育政策導致現(xiàn)在勞動力短缺，以社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合為原則的醫(yī)療保障體系面臨危機。

2.3 重大公共衛(wèi)生事件推動

1978—2002年，醫(yī)療衛(wèi)生支出急劇下滑，走市場化道路埋下了定時炸彈。2003年，“非典”讓醫(yī)療體系付出沉痛代價，但它既是危機又是轉機，引發(fā)了政府對公共衛(wèi)生的重視和對原醫(yī)改方案的反思，成為推動新醫(yī)改的重要事件。

國家意識到在重大公共衛(wèi)生事件面前，最終還是要依靠政府的力量，完全市場化是不可取的?！胺堑洹焙?，政府承擔起自身責任，先后投入257億元改善公共醫(yī)療設施、應對傳染性疾病。

3 新醫(yī)改進程——向何處去

藥品降價和全民醫(yī)保是推動最快、成果最明顯的改革措施。隨著國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站的開通，各省平臺與國家藥管平臺互聯(lián)互通，采用全國統(tǒng)一的藥品集中采購編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。2017年，藥品零差率銷售在全國所有公立醫(yī)院實行。

2009年新醫(yī)改后， 95%的國民被納入醫(yī)保，衛(wèi)生總費用中個人支出比例不斷下降。但是它也帶來了財政收不抵支的問題。2011年，由于福建三明市醫(yī)保資金嚴重穿底，創(chuàng)新發(fā)展“三明模式”。主要涉及三個部分：以“兩票制”手段防止回扣，同時壓低藥價;整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構，降低管理成本;對醫(yī)生工資實行工分制，縮小科室間差距。

由于國情的復雜性，對醫(yī)改道路形成了兩派：一是經(jīng)濟學家和媒體組成的“市場機制派”;二是以北大李玲教授為代表的“政府主導派”。他們的主要分歧是醫(yī)改是要壯大公立醫(yī)院，還是全力發(fā)展民營醫(yī)院。江蘇宿遷的“賣光式醫(yī)改”則是后者的代表。

宿遷醫(yī)改的思路是“管辦分開、醫(yī)衛(wèi)分家、醫(yī)防分設、醫(yī)藥分家”，政府由辦醫(yī)療變?yōu)楣茚t(yī)療，社會多元化興辦;嚴格界定醫(yī)療和衛(wèi)生兩個領域，政府辦公共衛(wèi)生、民間資本辦醫(yī)療;分設鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院?！百u光式醫(yī)改”的確減輕了宿遷的財政壓力，數(shù)據(jù)顯示：人均門診費用、平均住院日等指標下降，醫(yī)院收入增加。[6]

然而，國家不久后對醫(yī)療投入大幅增加。宿遷因沒有公立醫(yī)院，只拿到了45.9萬元的財政補貼，占江蘇省的0.06%。政府打算用10億元買回當年以7000萬元賣掉的宿遷市人民醫(yī)院[7]被拒，不得不花26億元重建一所公立醫(yī)院。可以說 “賣光式醫(yī)改”以失敗告終。

1993年年底，華西醫(yī)院院長石應康啟動“華西模式”，以績效考核干部能力，充分利用激勵機制調動員工的積極性，實施內部股份制，重金引進博士。同時預見到未來醫(yī)療資源的巨大缺口，制訂擴建計劃。但即使華西成為全球單體規(guī)模最大的醫(yī)院，仍一床難求。其他城市也一樣，將大部分資源投入大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無人問津的兩極分化現(xiàn)象。既浪費資源，影響醫(yī)療服務整體效益，又推高了醫(yī)療費用，加重了患者的負擔。

新醫(yī)改啟動后，對公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴張加以限制。2019年《關于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》明確指出各地要嚴格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間。2018年年底，社會辦醫(yī)療機構數(shù)量達到45.9萬個，占比46%;社會辦醫(yī)院數(shù)量達到2.1萬個，占比63.5%。[8]但大多是口腔、眼科、皮膚等專科醫(yī)院，大型綜合醫(yī)療機構很少，導致民營醫(yī)院存在感不強，沒有真正從根本上解決問題。

公立醫(yī)院的重要性在疫情這類重大公共衛(wèi)生事件面前更能凸顯。新冠肺炎疫情后，政府對公立醫(yī)院的限制可能會適度放寬。公立醫(yī)院的改革在實操中面臨著許多困難和阻力，還需要繼續(xù)探索其發(fā)展模式和道路。