吳鴻泉，劉展，覃宇銘

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 南寧 530021)

慢性鼻-鼻竇炎是指一種由于長時間的慢性炎性刺激或變態(tài)反應(yīng)引起的發(fā)生于鼻腔黏膜內(nèi)并累及鼻竇的常見的耳鼻咽喉科疾病，高發(fā)人群為中老年[1]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示[2]，中國居民慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生率為8%，并呈逐年上升趨勢。慢性鼻-鼻竇炎的主要臨床表現(xiàn)包括膿涕、鼻塞、嗅覺功能下降等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。鼻息肉是指贅生于鼻腔黏膜上并突出于鼻腔黏膜表面的增生組織團(tuán)，其臨床表現(xiàn)為鼻阻塞、鼻分泌物增多、面部疼痛、嗅覺減退等[4]。慢性鼻-鼻竇炎患者往往伴有鼻息肉，而慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉具有發(fā)病機制復(fù)雜、根治困難、復(fù)發(fā)率高等特點[5]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是臨床上常用于治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的方法，具有視野清晰、創(chuàng)傷小、病灶去除徹底等優(yōu)勢[6-7]。尋找慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，并構(gòu)建預(yù)測模型，有助于識別高危人群，利于早期采取預(yù)防措施。故本研究對于我院行鼻內(nèi)鏡術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在找出慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，根據(jù)其危險因素構(gòu)建預(yù)測模型，以為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險評估提供一種新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，選擇2017年1—12月于我院行鼻內(nèi)鏡術(shù)的172例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整的患者；②既往無鼻內(nèi)鏡手術(shù)史的患者，且本次手術(shù)成功；③符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[8]；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤的患者；②存在精神異常的患者；③不配合隨訪的患者。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員按規(guī)范流程操作及術(shù)后管理。本研究對象入選過程流程圖見圖1。另選取2019年1—7月在我院行鼻內(nèi)鏡術(shù)的80例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者作為模型臨床驗證對象。

圖1 本文研究對象的入選過程流程圖

1.2 方法

1.2.1 資料收集 查閱患者的電子病歷，獲取其臨床信息，包括：年齡[9]、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI；根據(jù)中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24 kg/m2為超重)、吸煙史、飲酒史、病程[10]、鼻竇炎分型、呼吸系統(tǒng)疾病史、變應(yīng)性鼻炎史、鼻中隔偏曲、使用鼻減充血劑、手術(shù)時間[11]、填充材料、使用激素類藥物、術(shù)后定期進(jìn)行術(shù)腔清理、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)等。

1.2.2 焦慮自評量表[12]術(shù)后采用SAS評分評估患者焦慮狀態(tài)。SAS采用4級評分法(1～4分)，主要對患者癥狀出現(xiàn)的頻度進(jìn)行評定，評分標(biāo)準(zhǔn)為：沒有或很少時間計1分；有時計2分；大部分時間計3分；絕大部分或全部時間都計4分。該量表20個條目中有15項采用負(fù)性詞陳述，按上述1～4順序評分。第5、9、13、17、19項則采用正性詞陳述，反向評分。將所有條目得分相加為粗分，粗分×1.25=標(biāo)準(zhǔn)分(取整數(shù)部分)。根據(jù)中國常模標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分<50分表示無焦慮，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。

1.2.3 隨訪及分組 于患者術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪以電話和門診復(fù)查相結(jié)合的方式進(jìn)行，初次隨訪每1個月來門診復(fù)查，半年后為每3個月來門診復(fù)查。參照文獻(xiàn)定義標(biāo)準(zhǔn)[13]，即患者癥狀改善不明顯或者癥狀(如：閉塞、流涕、嗅覺減退、頭痛等)未改善，同時在內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇腔黏膜充血水腫、結(jié)締組織增生或者息肉組織生成、存在廣泛粘連現(xiàn)象、竇口發(fā)生狹窄或者關(guān)閉、存在黏膿性分泌物，則定義為復(fù)發(fā)。將復(fù)發(fā)患者納入復(fù)發(fā)組，其余納入未復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

172例患者術(shù)后1年隨訪出現(xiàn)復(fù)發(fā)未48例，占比27.91%(48/172)；未復(fù)發(fā)124例，占比72.09%(124/172)。單因素結(jié)果表明：兩組患者的性別、BMI、吸煙史、飲酒史、病程、變應(yīng)性鼻炎史、鼻中隔偏曲、使用鼻減充血劑、填充材料、使用激素類藥物、術(shù)后定期進(jìn)行術(shù)腔清理相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的年齡、鼻竇炎分型、哮喘、手術(shù)時間、SAS評分相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 [例(%)]

續(xù)表1

2.2 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析

將單因素分析(表1)中具有統(tǒng)計學(xué)意義的特征納入Logistic回歸分析，以患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)(是=1，否=0)作為因變量。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、鼻竇炎分型、哮喘、手術(shù)時間、SAS評分與慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)，見表2。

2.3 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)概率的預(yù)測模型構(gòu)建及驗證

根據(jù)表2中的 Logistic分析回歸系數(shù)與常數(shù)項構(gòu)建慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)概率的預(yù)測模型，預(yù)測模型為Prob=1/[1+e^(32.587-1.188×年齡-1.498×鼻竇炎分型-1.372×哮喘-1.140×手術(shù)時間-1.453×SAS評分)]。計算出樣本的預(yù)測概率,將預(yù)測概率作為檢驗變量，將慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量，做工作特征(ROC)曲線評價該預(yù)測模型的區(qū)分度，得曲線下面積(AUC)為0.936(0.908～1.000)，說明預(yù)測模型的判別區(qū)分能力較好，見圖2。采用Hosmer-Leme-show test(擬合優(yōu)度檢驗)評價該預(yù)測模型的校準(zhǔn)度，結(jié)果顯示Hosmer- Leme-show統(tǒng)計值為5.138(P>0.05)，說明該預(yù)測模型擬合度較好，準(zhǔn)確性高，見圖3。

表2 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析

圖2 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)概率的預(yù)測模型ROC曲線評價 圖3 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測模型的擬合優(yōu)度檢驗 圖4 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測模型的臨床驗證ROC曲線評價

2.4 預(yù)測模型的臨床驗證

選取2019年1—7月在我院行鼻內(nèi)鏡術(shù)的80例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者作為模型臨床驗證對象，得出模型預(yù)測慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度為85.00%(17/20)，特異度為93.33%(56/60)，準(zhǔn)確率為91.25%(73/80)，見圖4、表3。

表3 預(yù)測模型的臨床驗證 (例，%)

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)不僅影響患者病情轉(zhuǎn)歸，同時也大大增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。尋找出慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，并進(jìn)行干預(yù)，對改善患者預(yù)后具有一定的指導(dǎo)價值。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、鼻竇炎分型、哮喘、手術(shù)時間、SAS評分是慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。究其原因：①年齡與機體免疫力、合并基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度等有關(guān)。年齡越大的患者，往往身體素質(zhì)較差，免疫力較弱，合并基礎(chǔ)疾病較多,疾病病情較嚴(yán)重，導(dǎo)致患者的預(yù)后結(jié)局不理想，容易引起病情復(fù)發(fā)；②鼻竇炎分型與機體免疫力、手術(shù)時間、感染等有關(guān)。Ⅱ、Ⅲ級鼻竇炎患者較Ⅰ級鼻竇炎患者的病情嚴(yán)重，需服用較多的激素類藥物，導(dǎo)致其機體免疫力較弱、耐受性較差，容易被病原菌入侵，導(dǎo)致機體感染，進(jìn)而容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[14-15]。另外，Ⅱ、Ⅲ級鼻竇炎患者的手術(shù)時間往往更長，使得患者受到的入侵度更強，容易導(dǎo)致患者出血量增多、填塞的止血材料增多，從而導(dǎo)致患者機體內(nèi)的炎癥因子水平較高，容易導(dǎo)致患者發(fā)生感染、窒息等情況，進(jìn)而容易引起患者病情復(fù)發(fā)[16-17]；③研究證實鼻息肉組織中嗜酸性粒細(xì)胞炎癥灶聚集與慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[18]，而合并哮喘的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者其鼻竇黏膜與支氣管黏膜具有相同的炎癥灶聚集，單純手術(shù)清除鼻黏膜病灶后，支氣管病變組織或炎性因子等仍會轉(zhuǎn)移至鼻竇，誘導(dǎo)復(fù)發(fā)[19]；④患者的手術(shù)時間越長，其病灶部位暴露于空氣中的時間越長，會導(dǎo)致手術(shù)切口反復(fù)與病原菌接觸，從而容易引起感染[20]。另外，患者機體內(nèi)部的炎癥因子代謝能力以及耐受性會隨著手術(shù)時間的延長而降低，患者的手術(shù)時間越長，其機體內(nèi)部會大量聚集凝血因子使得局部組織發(fā)生充血、增生等現(xiàn)象，容易導(dǎo)致患者發(fā)生窒息、鼻腔或顱內(nèi)出血等現(xiàn)象，嚴(yán)重者導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[21]；⑤慢性鼻-鼻竇炎患者通常存在鼻塞、頭痛、慢性咽炎等癥狀，這些癥狀會使其生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量等下降，易產(chǎn)生焦慮不安、抑郁煩躁等負(fù)面情緒，負(fù)面情緒會影響患者用藥和自我護(hù)理的依從性[22]?；颊叩呢?fù)面情緒越嚴(yán)重，其用藥依從性和術(shù)后自我護(hù)理依從性越低，而依從性較低會導(dǎo)致手術(shù)治療的預(yù)后效果不佳，容易發(fā)生并發(fā)癥和存在病情反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象[23]。

臨床實際工作中，全面評估慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)狀況對早期選擇最佳的輔助治療方案具有重要指導(dǎo)價值。但慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)受多種因素影響，所以根據(jù)危險因素建立風(fēng)險預(yù)測模型較從單一危險因素評估疾病發(fā)生風(fēng)險可能更準(zhǔn)確，更有利于臨床發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⑦M(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，降低患者復(fù)發(fā)概率。眾所周知，一個良好多因素預(yù)測模型，選擇有效指標(biāo)是模型的關(guān)鍵。本研究通過Logistic回歸分析找出慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，根據(jù)各因素變量的回歸系數(shù)與常數(shù)項建立預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)模型具有較高的靈敏度和特異度。其原因分析：首先進(jìn)行獨立樣本數(shù)據(jù)的驗證，對一些不相關(guān)或相關(guān)不大的因素進(jìn)行排除，避免過擬合現(xiàn)象，降低不相關(guān)臨床指標(biāo)對模型產(chǎn)生的影響。另外多個指標(biāo)組合也可實現(xiàn)信息互補，增強診斷的靈敏度和特異度。經(jīng)驗證該模型在預(yù)測慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的總體正確率高達(dá)91.25%。說明通過上述慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素來構(gòu)建預(yù)測模型，能有效提高慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測效能。同時也反映了臨床變量的組學(xué)數(shù)據(jù)模型預(yù)測效果具有一定的實用價值。本研究存在幾點不足。首先，就因素分析及模型構(gòu)建類型的研究而言，本研究樣本相對較小，這與我院收治的病例較少及研究成本預(yù)算有限有關(guān)。其次，本次研究未能收集患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)生化指標(biāo)從實驗室數(shù)據(jù)上進(jìn)行分析。再次，作為一個單中心、回顧性研究，研究結(jié)論仍需多中心的橫向擴展、前瞻性的縱向深入研究作進(jìn)一步證實。

綜上所述，年齡、鼻竇炎分型、呼吸系統(tǒng)疾病史、手術(shù)時間、SAS評分是慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。基于這些危險因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)于術(shù)前評估患者的分期分型，應(yīng)在手術(shù)過程中密切觀察患者的生命體征，應(yīng)定期進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，應(yīng)疏解患者的負(fù)面情緒，提高患者的依從性。