李燕萍，胡瑞利

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

遺傳性血管神經(jīng)性喉水腫(hereditary angioneurotic laryngeal edema,HALE)是遺傳性血管性水腫的喉部表現(xiàn)，為一家族遺傳性補(bǔ)體缺陷病，臨床較為罕見(jiàn)，易誤診。我院近期收治HALE 1例，對(duì)其家系進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)家族中有 3例同病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，71歲，因“咽痛、呼吸困難伴頸部腫脹半天”于凌晨入院。患者半天前拔牙后出現(xiàn)咽痛癥狀，吞咽時(shí)加重，伴頸部及咽喉腫脹，腫脹感短期內(nèi)迅速加重，很快出現(xiàn)口唇及顏面部腫脹，并漸出現(xiàn)發(fā)音含糊，伴呼吸困難，為求診治，急來(lái)我院，急診查體后以“喉水腫”收住院。發(fā)病后無(wú)咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等，一般情況差，飲食睡眠差?；颊呒韧啻?10余歲發(fā)病，發(fā)作頻率1年數(shù)次至數(shù)年1次不等)無(wú)明顯誘因喉水腫、顏面部水腫、四肢水腫病史，每于輸液治療2～3 d后癥狀明顯改善，具體用藥不詳；腦梗病史17年，高血壓病史5年，均規(guī)律藥物治療；曾于北京完善變應(yīng)原檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯致敏物質(zhì)；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)自身免疫性疾病。家族中患者姐姐及母親有反復(fù)多次無(wú)誘因咽喉水腫、四肢水腫病史，家系中其他人未出現(xiàn)類似癥狀，見(jiàn)圖1。查體：神清，端坐呼吸，呼吸頻率25～30次/min，顏面、口唇、口底、頸部明顯腫脹，咽部水腫明顯，懸雍垂及雙側(cè)腭舌弓水腫，軟腭游離緣水腫明顯，間接喉鏡下見(jiàn)：會(huì)厭舌面水腫、雙側(cè)杓區(qū)水腫明顯，表面發(fā)亮，雙側(cè)聲帶、室?guī)юつす饣?。入院后查血常?guī)WBC 19.02×109/L,中性粒細(xì)胞百分比88.5%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值16.84×109/L，補(bǔ)體C3 0.89 g/L，補(bǔ)體C4<0.073 g/L，考慮遺傳性血管神經(jīng)性喉水腫可能性大，給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、抗炎、激素、腎上腺素霧化吸入等對(duì)癥治療，向家屬交代病情危重，備床旁氣管切開(kāi)包。治療12 h后癥狀減輕(圖2、3)，1 d后患者咽痛及呼吸困難癥狀明顯改善，建議繼續(xù)治療，患者拒絕治療要求出院。出院后隨訪，患者北京查補(bǔ)體 C1抑制物0.05 g/L，確診為HALE，予達(dá)那唑 0.2 g/次,3次/d，口服，2個(gè)月后復(fù)查補(bǔ)體C4水平恢復(fù)正常。

圖1 遺傳性血管神經(jīng)性水腫患者家系圖譜

圖2 治療后12 h，患者口唇顏面及頸部腫脹較前明顯減輕，但仍可以看到口唇腫脹發(fā)亮，口底及頸部腫脹 圖3 治療后12 h電子喉鏡檢查 3a：會(huì)厭舌面水腫; 3b：雙側(cè)杓區(qū)水腫; 3c：左側(cè)懸雍垂、腭舌弓仍有明顯水腫

2 討論

HALE為常染色體顯性遺傳病，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率約為1/50 000[1]，國(guó)內(nèi)多為個(gè)案報(bào)道，無(wú)大宗病例分析，缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)。HALE病因?yàn)檠逯蠧1-酯酶抑制劑(C1-inhibitor,C1-INH)含量低、功能不全或缺乏所致。C1-INH是一種血漿球蛋白，對(duì)纖維蛋白溶解、凝血、激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)內(nèi)的多種特異性蛋白裂解酶形成有重要的調(diào)節(jié)作用[2]，如其含量低，可引起緩激肽等水平增多，血管擴(kuò)張通透性增高，血漿外滲，最終引起局部水腫。臨床上以反復(fù)發(fā)作，難以預(yù)測(cè)的皮膚和黏膜下水腫為特征，水腫的特點(diǎn)是發(fā)作性，自限性，水腫可累及身體任何部位，以四肢、顏面、呼吸道和胃腸道黏膜較為常見(jiàn)，其中最致命的是上呼吸道黏膜水腫，可因喉水腫迅速進(jìn)展導(dǎo)致呼吸困難或窒息，與急性會(huì)厭炎、變態(tài)反應(yīng)性水腫有相似的臨床表現(xiàn)，然而糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥均無(wú)效，如搶救不及時(shí)可窒息死亡，是HALE的主要死因之一[3-4]。典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合患者家族史、C1-INH及補(bǔ)體檢查必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)，可以明確診斷[3]。該病可能的誘因有外傷、頭頸部手術(shù)或操作、口腔操作、心理壓力[5],本例患者本次發(fā)病即為拔牙后。該病一般數(shù)小時(shí)發(fā)病，72 h后逐漸消退。

治療分為急性期治療和緩解期預(yù)防治療，對(duì)于急性發(fā)作，癥狀嚴(yán)重者國(guó)外選用C1-INH 濃縮制劑Berinert和重組人C1-INH Ruconet，或緩激肽受體拮抗劑Icatibant、血漿激肽釋放酶抑制劑Ecallabtide[6]，但這些藥物我國(guó)目前尚缺乏，國(guó)內(nèi)推薦靜脈滴注新鮮冰凍血漿[7]處理緊急HALE癥狀。對(duì)于緩解期預(yù)防用藥，國(guó)內(nèi)主要是弱雄性激素達(dá)那唑和抗纖溶制劑，國(guó)外推薦C1酯酶抑制劑，美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于成人及青少年預(yù)防遺傳性血管性水腫的藥物有Haegarda和Cinryze，Cinryze是美國(guó)首個(gè)也是唯一一個(gè)用于年齡低至6歲兒童HALE患者預(yù)防血管性水腫發(fā)作的藥物[8-10]。

遺傳性血管神經(jīng)性喉水腫為一種罕見(jiàn)疾病，具有潛在致死性，對(duì)于反復(fù)發(fā)作不明原因喉水腫患者臨床醫(yī)生應(yīng)提前預(yù)判，警惕該病可能，盡早進(jìn)行補(bǔ)體和C1-INH檢測(cè)明確診斷，對(duì)于病情進(jìn)展迅速，應(yīng)隨時(shí)做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)窒息死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。