楊慧

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041)

聲帶溝是指平行于聲帶游離緣的縱向溝樣凹陷，導(dǎo)致聲門閉合不全及聲帶振動(dòng)異常，出現(xiàn)聲嘶、發(fā)聲易疲勞等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。既往由于臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足及檢測(cè)手段的局限，導(dǎo)致其真實(shí)患病率遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)[1-2]。近年來(lái)，隨著嗓音醫(yī)學(xué)的發(fā)展，聲帶溝日益受到嗓音工作者的關(guān)注，其發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等各方面均有一定的進(jìn)展，但即使如此，本病仍是嗓音醫(yī)學(xué)難點(diǎn)，仍有許多問(wèn)題亟待解決。

1 聲帶溝的病因及發(fā)病機(jī)制

聲帶溝的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可分為先天性和后天性兩種學(xué)說(shuō)。Bouchayer等[3]認(rèn)為聲帶溝是因IV、VI鰓弓發(fā)育異常形成聲帶表皮樣囊腫破裂所致，亦有學(xué)者論證聲帶溝具有家族相關(guān)性，可通過(guò)常染色體顯性遺傳[4-6]，但先天性學(xué)說(shuō)不能解釋所有聲帶溝的發(fā)生[7]。后天性學(xué)說(shuō)支持者認(rèn)為聲帶溝是由外傷、感染及喉部其他疾病導(dǎo)致。Nakayama等[8]在喉癌大體標(biāo)本連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)，聲帶溝周圍可見(jiàn)增生的纖維組織及血管，且伴有慢性炎癥的病理表現(xiàn)；Nerurkar等[9]回顧106例痙攣性發(fā)聲障礙(spasmodic dysphonia，SD)患者的頻閃喉鏡發(fā)現(xiàn)，外展型SD中有40%合并聲帶溝，混合型SD中25%合并聲帶溝，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析二者有相關(guān)性。既往研究證實(shí)空氣刺激可引發(fā)喉肌收縮，喉黏膜機(jī)械感受器將信號(hào)傳至中樞并做出動(dòng)態(tài)反饋，而聲帶溝的存在則會(huì)影響聲門區(qū)氣流，于是有學(xué)者提出聲帶溝可能導(dǎo)致聲帶黏膜感覺(jué)反饋異常，使得聲帶內(nèi)收肌和外展肌出現(xiàn)不對(duì)稱性刺激，從而導(dǎo)致SD。Lee等[10]對(duì)15例聲帶溝手術(shù)患者觀察發(fā)現(xiàn)，聲帶溝的組織病理學(xué)改變主要發(fā)生在上皮層，而不是傳統(tǒng)認(rèn)為的固有層，上皮層出現(xiàn)典型的炎性浸潤(rùn)及上皮增生等炎性改變，提示聲帶溝可能是上皮炎癥進(jìn)展的一個(gè)過(guò)程，并結(jié)合形態(tài)學(xué)的改變，提出聲帶溝的炎癥過(guò)程類似于中耳膽脂瘤的發(fā)生。鑒于聲帶溝的先天性學(xué)說(shuō)和后天性學(xué)說(shuō)都可找到強(qiáng)有力的證據(jù)支持，因此，不排除聲帶溝的發(fā)生既可能有先天性原因，也可有后天獲得性因素，且不同的發(fā)生機(jī)制可能決定聲帶溝的分型。

2 聲帶溝的組織學(xué)分型

客觀科學(xué)的分型是疾病診斷的一部分，亦是制定合理治療方案的重要參考。1996年Ford及其團(tuán)隊(duì)[11]將聲帶溝分為3型(圖1)：①I型：聲帶上皮略凹陷，固有層正常；②II型：溝上皮為線性凹陷，固有層淺層缺失，較薄的上皮與聲韌帶粘連；③III型：溝上皮內(nèi)陷插入聲韌帶或甲杓肌，凹陷明顯，呈囊袋樣改變。I型聲帶溝又稱生理性聲帶溝，多無(wú)明顯臨床癥狀，僅在檢查中發(fā)現(xiàn)。II型及III型聲帶溝屬病理性聲帶溝，伴固有層結(jié)構(gòu)破壞，可導(dǎo)致聲門閉合不全及聲帶振動(dòng)異常，從而導(dǎo)致不同程度的發(fā)聲障礙。此分型將聲帶溝的組織學(xué)病理改變與臨床癥狀結(jié)合起來(lái)，對(duì)聲帶溝嚴(yán)重程度的評(píng)估及治療方案的確定都有較好的指導(dǎo)意義，因此逐漸被廣大臨床工作者接受，并廣泛應(yīng)用。

3 聲帶溝的診斷

聲帶溝的診斷需根據(jù)患者病史、癥狀及頻閃喉鏡結(jié)果、嗓音質(zhì)量主客觀評(píng)估等進(jìn)行綜合評(píng)估。全面的診斷包括疾病診斷、類型和嚴(yán)重程度的全面診斷，同時(shí)間接了解患者的治療期望值，這對(duì)后續(xù)治療方案的抉擇至關(guān)重要。聲帶溝導(dǎo)致發(fā)聲障礙的主要原因是聲門閉合不全及組織學(xué)結(jié)構(gòu)異常引起聲帶振動(dòng)異常，癥狀的輕重主要取決于聲帶溝的類型及位置，也與年齡以及是否合并其他聲帶疾病有關(guān)。患者常自訴聲音嘶啞，發(fā)聲費(fèi)勁，易疲勞，發(fā)聲時(shí)長(zhǎng)縮短，伴氣息聲或發(fā)音無(wú)力等癥狀。頻閃喉鏡下可觀察到聲帶膜部表面或游離緣有深淺不一的縱型凹陷，多為雙側(cè)，且不超過(guò)聲帶突，聲帶振動(dòng)時(shí)黏膜波減弱甚至消失，發(fā)聲時(shí)聲門可見(jiàn)梭型或漏斗型關(guān)閉不全。部分患者由于長(zhǎng)時(shí)間聲門閉合不全，發(fā)音時(shí)室?guī)黠@代償性內(nèi)收，導(dǎo)致室?guī)г錾１静⌒枧c其他表現(xiàn)為聲門閉合不全的疾病相鑒別，如：聲帶萎縮、聲帶麻痹、聲門下腫脹、反流性咽喉炎等。臨床工作者應(yīng)提高對(duì)聲帶溝的認(rèn)識(shí)，避免漏診誤診。

4 聲帶溝的治療策略

聲帶溝的治療在喉科學(xué)中仍是一個(gè)亟待解決的難題，其主要原因是聲帶多層次的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)微且復(fù)雜，聲帶溝的存在改變了聲帶上皮層、固有層及肌層之間的關(guān)系，擾亂聲帶溝黏膜波的正常運(yùn)動(dòng)，病側(cè)聲帶出現(xiàn)不同程度的弓形改變，聲帶生物力學(xué)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致不同程度發(fā)聲障礙。迄今為止，聲帶溝的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方式雖有藥物治療、嗓音行為治療和手術(shù)治療等多種方式，但療效并不理想。對(duì)于中重度嗓音障礙聲帶溝患者，方案的選擇應(yīng)結(jié)合聲帶溝的分型、術(shù)者操作技巧、手術(shù)設(shè)備條件，以及患者嗓音質(zhì)量需求、患者對(duì)手術(shù)方式和風(fēng)險(xiǎn)的理解等，采取個(gè)體化、多手段結(jié)合的綜合治療。但無(wú)論采用何種治療手段，治療前都應(yīng)加強(qiáng)患者健康教育，降低患者對(duì)嗓音功能恢復(fù)的期望值。

4.1 聲帶溝的非手術(shù)治療

藥物治療：聲帶溝既可能是單一疾病，也可能合并全身或局部其他疾病。因此在診斷之前，應(yīng)明確有無(wú)其他合并癥并加以治療，如胃食管反流、活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病、鼻竇炎和過(guò)敏性疾病等[12]。

嗓音行為治療：生理性聲帶溝和較輕的II型聲帶溝，可嘗試嗓音行為治療。訓(xùn)練重點(diǎn)為：①調(diào)整呼吸方式，加強(qiáng)氣息訓(xùn)練，以提高連續(xù)的氣流支撐及足夠的聲門下壓；②增加聲帶的碰撞能力，以達(dá)到改善聲門閉合不全的目的；③放松喉部、頸肩部肌肉，糾正患者不良發(fā)聲習(xí)慣，從而減少聲門上代償發(fā)音。值得注意的是，行為治療并未從根本上解決聲帶解剖異常，因此其療效可能有限[13-14]。此外，很多學(xué)者建議圍手術(shù)期進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，以強(qiáng)化手術(shù)療效，穩(wěn)定術(shù)后嗓音質(zhì)量，但目前該主張缺乏循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)，具體啟動(dòng)時(shí)間及療程亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。

4.2 聲帶溝的手術(shù)治療

II型及III型聲帶溝嗓音障礙明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)[17]，多年來(lái)全世界喉科醫(yī)務(wù)工作者一直在致力于探尋有效、可靠、便捷的手術(shù)方式。手術(shù)目的旨在改善聲門閉合不全，并盡可能恢復(fù)聲帶黏膜振動(dòng)功能，這是治療的關(guān)鍵，也是治療的難點(diǎn)。隨著喉顯微外科的發(fā)展，手術(shù)方式不斷演變更新，具體術(shù)式也經(jīng)歷了從簡(jiǎn)單的聲帶溝切除術(shù)、聲帶溝黏膜松解術(shù)、甲狀軟骨成形術(shù)、聲帶注射或填充術(shù)等術(shù)式，到如今的聯(lián)合性手術(shù)。綜合文獻(xiàn)各術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)后，推薦手術(shù)步驟如下[18]：

①切除聲帶溝：使用顯微鉗輕輕牽拉聲帶游離緣，暴露聲帶溝后，平行聲帶游離緣縱行切開(kāi)聲帶黏膜，鈍性游離聲帶溝底部，將聲帶表面黏膜與基底瘢痕分離，制作成聲帶黏膜瓣，同時(shí)積極處理其他聲帶病變。雙側(cè)聲帶溝患者可采取分次手術(shù)。

②喉功能重建：目的是改善聲門閉合不全和恢復(fù)聲帶振動(dòng)的對(duì)稱性、振幅和黏膜波，聲帶振動(dòng)功能的恢復(fù)是聲帶溝治療的關(guān)鍵點(diǎn)、難點(diǎn)。良好的聲帶振動(dòng)功能，除需恢復(fù)聲帶正常外觀形態(tài)外，還需達(dá)成聲帶微結(jié)構(gòu)的逆轉(zhuǎn)，尤其是上皮層和固有層之間的正常間隙。目前可采納的方案有聲帶內(nèi)側(cè)注射填充術(shù)、聲帶移植填充術(shù)。聲帶注射填充術(shù)發(fā)展至今已相對(duì)成熟，操作簡(jiǎn)單快捷，目前臨床應(yīng)用較多的注射填充材料有：自體筋膜、自體脂肪、膠原、透明質(zhì)酸、羥基磷灰石等[19]，其中，自體筋膜及脂肪由于具有易獲取、生物組織相容性好、后期不易吸收或移位、療效穩(wěn)定等特點(diǎn)臨床應(yīng)用尤為廣泛。聲帶自體筋膜植入術(shù)示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 聲帶自體筋膜植入術(shù) a：切除聲帶溝； b：制作黏膜瓣； c：自體筋膜植入； d：縫合

20世紀(jì)90年代， Tsunoda等[20]首次采用自體筋膜植入聲帶治療聲帶溝，結(jié)果顯示：術(shù)后6個(gè)月最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間逐漸增加，術(shù)后2年聲帶振動(dòng)黏膜波恢復(fù)，術(shù)后3年療效穩(wěn)定。有研究者對(duì)實(shí)施筋膜移植術(shù)后7 d的移植物進(jìn)行組織學(xué)研究，證實(shí)其增殖活性，據(jù)此推測(cè)自體筋膜植入任克氏間隙層后，顳筋膜移植的干細(xì)胞刺激上皮化生以及纖維細(xì)胞增殖，使得黏膜波重構(gòu)或恢復(fù)。2018年Karle團(tuán)隊(duì)[16]對(duì)接受聲帶自體筋膜植入的21例聲帶瘢痕和聲帶溝患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者嗓音質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)較術(shù)前有明顯改變，且滿意度高。但亦有學(xué)者對(duì)該術(shù)式療效持否定態(tài)度，2014年P(guān)itman等[21]通過(guò)回顧性研究分析30例聲帶自體筋膜植入治療聲帶瘢痕和聲帶溝患者的主客觀隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)僅可改善患者主觀嗓音障礙，不可改善客觀聲學(xué)指標(biāo)。Gonzalez-Herranz等[14]采用嗓音障礙指數(shù)量表-10(voice handicap index-10,VHI-10)進(jìn)行嗓音障礙的自我評(píng)估，所有患者術(shù)后VHI-10評(píng)分均未增加，且術(shù)后6個(gè)月的評(píng)分較術(shù)前明顯下降。以上結(jié)果說(shuō)明聲帶自體筋膜移植填充術(shù)理論上可改善聲帶固有層的缺陷及聲門閉合，但術(shù)后患者自我嗓音質(zhì)量評(píng)估及客觀聲學(xué)指標(biāo)是否改善尚有爭(zhēng)議。

③預(yù)防術(shù)后瘢痕產(chǎn)生：聲帶溝剝離時(shí)務(wù)必小心，盡量避免對(duì)聲帶正常組織結(jié)構(gòu)的二次損傷，重視聲帶黏膜瓣的完整保留，可使用6-0可吸收線縫合或者纖維蛋白膠進(jìn)行黏合等，以加速聲帶愈合，減少組織回縮、肉芽及瘢痕的產(chǎn)生[18,22]，為嗓音質(zhì)量恢復(fù)提供最大限度的保障。

4.3 如何提高術(shù)后臨床療效

①術(shù)前精準(zhǔn)診斷及評(píng)估：詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善頻閃喉鏡，明確診斷；②熟練的顯微外科手術(shù)技巧是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)者除需熟悉聲帶顯微結(jié)構(gòu)層次，具備嫻練的顯微外科基本功外，還需掌握微瓣技術(shù)、聲帶顯微縫合技巧、聲帶注射填充術(shù)等精細(xì)操作；③積極處理其他聲帶良性疾?。浩渌晭Я夹约膊〉拇嬖?，會(huì)改變聲帶正常微結(jié)構(gòu)，只有術(shù)中同時(shí)處理，才可提高預(yù)后；④減少術(shù)后并發(fā)癥：如肉芽生成、移植物脫落、黏膜瓣破損、喉水腫導(dǎo)致氣道梗阻等；⑤圍手術(shù)期進(jìn)行嗓音治療：嗓音治療雖不能治愈聲帶溝，但卻是一種安全有效的嗓音障礙輔助治療方式。通常在手術(shù)治療前2～10 d進(jìn)行，術(shù)后嗓音治療亦有助于減少患者術(shù)后用嗓壓力，加速術(shù)后嗓音康復(fù)[9,18]。

5 聲帶溝治療的前景和展望

縱觀嗓音醫(yī)學(xué)發(fā)展史，人們攻克了眾多的疾病，且高質(zhì)量的治療手段惠及了無(wú)數(shù)嗓音疾病患者，使其重新?lián)碛姓１磉_(dá)交流的能力，這在現(xiàn)代社會(huì)尤為重要。遺憾的是，相較于其他疾病，聲帶溝及聲帶瘢痕的進(jìn)展卻乏善可陳，尤其是在治療方面，始終沒(méi)有突破性進(jìn)展。隨著組織工程技術(shù)、分子生物學(xué)、再生醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的發(fā)展，人們希望尋找一種理想的替代材料來(lái)解決聲帶溝固有層變性的難題，以實(shí)現(xiàn)聲帶固有層的再生，恢復(fù)聲帶振動(dòng)功能。目前透明質(zhì)酸和膠原衍生支架對(duì)受損聲帶影響的相關(guān)研究已經(jīng)發(fā)表[23]，在聲帶固有層中植入膠原蛋白片可刺激聲帶成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)再生[24]。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可增加透明質(zhì)酸合成基因的表達(dá)，而透明質(zhì)酸可增加聲帶的體積和粘度，另外還可降低I型前膠原纖維表達(dá)，膠原纖維的變化可降低聲帶的硬度，從而改善聲帶振動(dòng)特性，以上研究結(jié)果都有望應(yīng)用于聲帶溝患者[25-27]。另外，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor，HGF)對(duì)其他纖維化疾病有治療潛力，局部注射入受損犬聲帶時(shí)，HGF可促進(jìn)組織再生，從而改善聲帶振動(dòng)[28-29]?；谂R床前數(shù)據(jù)和動(dòng)物模型研究，Hirano團(tuán)隊(duì)[30]于2018年公布了18例聲帶瘢痕和聲帶溝患者注射重組HGF的I/II期臨床試驗(yàn)的第一階段結(jié)果，表示患者的VHI-10評(píng)分和聲帶振動(dòng)功能都可得到改善。上述各種研究進(jìn)展為人們攻克聲帶溝提供了多種思路和方向，我們堅(jiān)信，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，科技的發(fā)展，治療策略更新和療效的提升勢(shì)不可擋，聲帶溝患者也能擁有一副動(dòng)聽(tīng)的嗓音，擁抱美麗的人生。

綜上所述，聲帶溝病因及發(fā)病機(jī)制不詳，診治尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中應(yīng)重視聲帶溝引起的嗓音障礙。頻閃喉鏡是聲帶溝診斷的重要方法。手術(shù)是聲帶溝的主要治療方式，圍手術(shù)期聯(lián)合嗓音行為治療，可提高臨床療效。