■ 王君妍 孔軍輝 王 君 高 鵬 宋 玫 姚樹坤 趙明陽 有明妍

2015年國家開始全面實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（簡稱“專碩生”）教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）并軌的醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式[1]。2019年醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式下的北京市第二批住培學(xué)員已完成培訓(xùn)并進(jìn)行結(jié)業(yè)考核。北京市作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的先行探索者，經(jīng)過不斷的創(chuàng)新與實(shí)踐，其培訓(xùn)模式及經(jīng)驗(yàn)具有示范參考價(jià)值。本研究通過對2019年北京市完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全體學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，并與2018年北京市首批完成醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)的全體住培學(xué)員進(jìn)行對比，旨在更加客觀、系統(tǒng)地總結(jié)醫(yī)教協(xié)同政策實(shí)施4年來的培訓(xùn)成效、經(jīng)驗(yàn)和不足，為政府部門進(jìn)一步完善住培政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2019年4月，課題組通過北京地區(qū)衛(wèi)生健康科教工作會議下發(fā)通知，要求北京市承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全部48家培訓(xùn)基地，完成網(wǎng)絡(luò)在線問卷調(diào)查及實(shí)地座談會。本研究的研究對象包括住院醫(yī)師和專碩生兩種身份的住培學(xué)員。問卷內(nèi)容包括學(xué)員基本情況、培訓(xùn)開展和完成情況、考核情況以及支撐條件。對比數(shù)據(jù)來自課題組2018年橫斷面調(diào)查結(jié)果[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法。通過文獻(xiàn)研究和專家咨詢法，在2018年首輪調(diào)查基礎(chǔ)上修訂問卷的部分題目表述和選項(xiàng)分類，形成了更加規(guī)范合理的2019版調(diào)查問卷。采用在線問卷調(diào)查和結(jié)構(gòu)化訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)查。本輪調(diào)查的組織實(shí)施、技術(shù)路線與2018年保持一致，確保了調(diào)查方法的一致性以及結(jié)果的可比性。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS 20.0軟件，通過描述性統(tǒng)計(jì)、秩和檢驗(yàn)的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本輪調(diào)查共發(fā)放問卷3087份，回收問卷3087份，問卷回收率100%；其中有效問卷3084份，問卷有效率為99.90%。

2.1 住培學(xué)員基本情況

參與本輪調(diào)查的住培學(xué)員中，住院醫(yī)師2 056人（66.67%），專碩生1 028人（33.33%）；男性1 113人（36.09%），女性1 971人（63.91%）。學(xué)員年齡為（27.81±3.00）歲，已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的人數(shù)為2970人（96.3%），所學(xué)專業(yè)與培訓(xùn)專業(yè)一致率為92.70%，急需緊缺專業(yè)培訓(xùn)情況如表1所示。

表1 2019年北京市住培學(xué)員急需緊缺專業(yè)培訓(xùn)情況（n=3 084）

2.2 培訓(xùn)開展和完成情況

調(diào)查結(jié)果顯示，住培基地進(jìn)行崗前培訓(xùn)活動開展率為97.37%、專題講座開展率為99.25%、模擬培訓(xùn)開展率為97.92%。臨床輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行入科教育開展率為97.86%、臨床教學(xué)查房開展率為97.47%、教學(xué)病例討論開展率為99.48%、臨床技能培訓(xùn)開展率為97.15%、專業(yè)英語培訓(xùn)開展率為71.73%。除此之外，部分住培基地還開展了其他培訓(xùn)活動，如病例書寫和匯報(bào)、急救、科研能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通培訓(xùn)。

臨床輪轉(zhuǎn)期間學(xué)員書寫病歷時(shí)間占比情況如表2所示，第一年80%的時(shí)間用來書寫病歷的學(xué)員最多，占50.45%；第二年用60%的時(shí)間來書寫病歷的學(xué)員最多，占43.00%；第三年用50%的時(shí)間來書寫病歷的學(xué)員最多，占42.57%。隨著培訓(xùn)時(shí)間的增長，學(xué)員用于書寫病歷的時(shí)間占比有所減少，但占比仍較高。

表2 2019年北京市住培學(xué)員病歷書寫時(shí)間占比情況[人數(shù)(%)]

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊》中規(guī)定的培訓(xùn)要求完成情況如表3所示。在培訓(xùn)期間88.78%的學(xué)員完成了培訓(xùn)要求80%以上的病種數(shù)，92.96%的學(xué)員完成了培訓(xùn)要求病例數(shù)的80%以上的培訓(xùn)任務(wù)，86.84%的學(xué)員臨床操作數(shù)能完成培訓(xùn)要求的80%以上，95.85%的學(xué)員表示能夠有效完成培訓(xùn)要求80%以上的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。兩種身份的學(xué)員在病例數(shù)（Z=-2.158，P=0.031）和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃（Z=-2.046，P=0.041）的完成情況上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 培訓(xùn)考核情況

學(xué)員結(jié)業(yè)考核總體通過率為91.12%，97.57%的學(xué)員表示完成各科室輪轉(zhuǎn)后均會開展出科考核。如表4所示，2019年出科考核開展情況與2018年相比有顯著提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-14.928，P＜0.001）。通過訪談了解到，部分帶教老師反映培訓(xùn)缺乏日常形成性考核，沒有平時(shí)成績，只注重最后的結(jié)業(yè)考核，抽題個(gè)別題目太難，導(dǎo)致考核的公平、合理性有待進(jìn)一步提高。

2.4 培訓(xùn)支撐條件

如表3所示，63.04%的學(xué)員表示培訓(xùn)基地提供了不同程度的住宿保障，住院醫(yī)師和專碩生的住宿保障程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.292，P＜0.001）。如表4所示，與2018年進(jìn)行對比，2019年學(xué)員的住宿條件有所改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.589，P=0.01）。

表3 2019年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況

如表3所示，61.87%的住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間年平均收入在5萬元以下，43.73%的住院醫(yī)師每月在培訓(xùn)基地的績效工資在3000元以下，68.97%的專碩生在學(xué)習(xí)期間學(xué)校及培訓(xùn)基地每年發(fā)放的生活補(bǔ)貼在5萬元以下。住院醫(yī)師年平均收入水平高于專碩生年生活補(bǔ)貼水平，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.935，P＜0.001）。如表4所示，相比于2018年，2019年專碩生每年發(fā)放的生活補(bǔ)貼水平顯著提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-21.608，P＜0.001）。訪談發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)員反映工資未能按時(shí)發(fā)放；希望增加值班費(fèi)用；希望外院與本院住院醫(yī)師能同工同酬，希望專碩生與住院醫(yī)師能同工同酬。

表4 2018年和2019年北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對比情況

3 討論

醫(yī)教協(xié)同政策實(shí)施以來，北京市穩(wěn)步推進(jìn)專碩生培養(yǎng)與住培制度的有效銜接，為推進(jìn)健康中國建設(shè)、應(yīng)對疫情防控常態(tài)化挑戰(zhàn)、保護(hù)人民群眾健康提供了強(qiáng)有力的人才保障。培訓(xùn)成效主要體現(xiàn)在：90%以上的住培基地能夠開展崗前培訓(xùn)、專題講座、教學(xué)查房、病例討論、臨床技能等培訓(xùn)活動；85%以上的學(xué)員在培訓(xùn)期間能夠有效完成培訓(xùn)要求的病種數(shù)、病例數(shù)、臨床操作數(shù)和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃；90%以上的學(xué)員通過結(jié)業(yè)考核；與2018年相比，2019年培訓(xùn)的出科考核開展情況、住宿條件、補(bǔ)貼水平均得到顯著改善。住培工作卓有成效的同時(shí)，也存在一些需要持續(xù)改進(jìn)的問題。

3.1 需繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)，提供配套職業(yè)發(fā)展保障措施

近年來，國家住培政策向急需緊缺專業(yè)傾斜，北京2019年急需緊缺專業(yè)培訓(xùn)比例由2018年的18.40%上升到19.58%，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面，要以服務(wù)需求為導(dǎo)向，繼續(xù)落實(shí)招生計(jì)劃重點(diǎn)向麻醉、兒科、全科、公共衛(wèi)生等緊缺專業(yè)傾斜。另一方面，應(yīng)提高急需緊缺崗位的吸引力，切實(shí)改善其待遇低、工作壓力大、社會地位不高等職業(yè)環(huán)境，拓展職業(yè)發(fā)展前景，保證學(xué)員招進(jìn)來、有去向、留得住，職業(yè)生涯實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展。

3.2 需順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，全面提高醫(yī)學(xué)人才的綜合素質(zhì)

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住培基地更注重培養(yǎng)學(xué)員的臨床技能、臨床思維等專業(yè)素養(yǎng)，專業(yè)英語、醫(yī)患溝通等人文素養(yǎng)培訓(xùn)開展率低于75%。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)兼顧相對獨(dú)立性和交叉融合性[3]，良好的英語水平對于閱讀外文文獻(xiàn)、提高科研能力至關(guān)重要；醫(yī)患溝通與交流是緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的有效措施[4]；后疫情時(shí)代也對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出新的要求，需要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。因此，建議將專業(yè)英語、醫(yī)患溝通、法律法規(guī)、急診和重癥搶救、感染和自我防護(hù)以及傳染病防控、健康教育等公共衛(wèi)生知識與技能納入培訓(xùn)必修課程。對于有科研能力要求的專碩生，給予足夠時(shí)間進(jìn)行學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)；對于有一定臨床實(shí)踐經(jīng)歷的住院醫(yī)師，尤其是博士生，根據(jù)其臨床實(shí)際能力減少培訓(xùn)時(shí)間，或在保證醫(yī)療安全的前提下給予其更多的動手操作機(jī)會，而不是大部分時(shí)間用來書寫病歷。

3.3 需繼續(xù)完善考核制度，提高考核的科學(xué)有效性

目前，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核方式主要為過程性的輪轉(zhuǎn)出科考核和終結(jié)性的結(jié)業(yè)考核，考核方式較為單一。建議增加日?？己恕⒛甓瓤己说冗^程考核，更加動態(tài)、綜合地反映學(xué)員的實(shí)際水平，同時(shí)以考促教，避免考試淪于形式，通過考核切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量。對于帶教老師反映的部分學(xué)員請假較多、紀(jì)律較差、難以制約，學(xué)員水平參差不齊等問題，建議制定考勤管理制度[5]，將出勤作為平日成績納入日常考核管理范圍，從患者滿意度、帶教老師評價(jià)、其他考評工具等多種角度進(jìn)行詳細(xì)的評估，對于不合格的學(xué)員建立合理的退出機(jī)制[6]。

3.4 需繼續(xù)落實(shí)保障措施，給予學(xué)員人文關(guān)懷

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員待遇仍有待提高，同時(shí)存在同工不同酬問題。2017年5月，北京市衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于調(diào)整北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的通知》，提高了學(xué)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，但政策的顯效仍需一定周期，同時(shí)需要建立監(jiān)督檢查機(jī)制，確保經(jīng)費(fèi)的合理落實(shí)。另外，學(xué)員反映希望制定統(tǒng)一的規(guī)培教材，優(yōu)化信息管理系統(tǒng)、使操作更加便捷化。除了外在的支撐條件，關(guān)注學(xué)員的心理健康也尤為重要。2020年9月，國家衛(wèi)生健康委提出將抑郁癥篩查納入高等院校學(xué)生健康體檢，評估學(xué)生心理健康狀況。住培學(xué)員作為特殊的學(xué)生群體，需要住培基地、帶教老師、管理人員和護(hù)士等多方給予足夠的尊重和社會支持。