■ 王顯榮 何 強(qiáng) 賀 新 周香琴 陳朝暉 黃金榮

根據(jù)浙江省政府相關(guān)工作要求，努力做好生產(chǎn)與防疫兩手戰(zhàn)、兩手贏，新冠肺炎低危篩查人員大幅增加。同時(shí)，醫(yī)院管控措施進(jìn)一步強(qiáng)化，突出表現(xiàn)為新冠肺炎的病毒核酸、抗體的檢測(cè)量出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。其激增原因主要來(lái)自?xún)纱蠓矫妫阂皇莵?lái)自醫(yī)院，按照疫情防控要求，對(duì)于住院患者在住院前全面實(shí)施篩查；另外對(duì)住院患者的陪護(hù)人員也要全面實(shí)施篩查。二是來(lái)自社會(huì)方面需求，為了保障人員安全，嚴(yán)控感染風(fēng)險(xiǎn)，有些單位要求人員全面實(shí)施篩查；還有社會(huì)群眾本身對(duì)新冠肺炎的擔(dān)心和其他原因需要，來(lái)醫(yī)院進(jìn)行新冠肺炎篩查。如此造成門(mén)診就診人群激增，給正常診療帶來(lái)影響。浙江省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）門(mén)急診部就此聯(lián)合信息中心對(duì)新冠肺炎病毒核酸、抗體的門(mén)診篩查模式即智能化自助便民門(mén)診進(jìn)行了初步實(shí)踐。

1 傳統(tǒng)門(mén)診病毒抗體核酸檢驗(yàn)就診模式

按照傳統(tǒng)門(mén)診流程，要做新冠肺炎低危篩查的人員需在門(mén)診服務(wù)臺(tái)前先填寫(xiě)患者新冠肺炎疫情問(wèn)卷調(diào)查表，然后掛號(hào)、候診、診室接診等，醫(yī)生在接診患者得知，患者只要求做新冠肺炎篩查的信息后才開(kāi)具新冠肺炎低危篩查檢驗(yàn)單。這些流程完成一般需花費(fèi)患者大約1小時(shí)的時(shí)間，如遇到高峰時(shí)段還要等候更長(zhǎng)時(shí)間，并給門(mén)診帶來(lái)?yè)矶潞驮簝?nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 創(chuàng)新門(mén)診病毒抗體核酸檢驗(yàn)就診模式

為了方便患者，也是根據(jù)疫情防控需要，盡量避免人員聚集，我院在新冠肺炎疫情暴發(fā)初期就意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，并于2020年4月組織人員開(kāi)發(fā)了“新冠肺炎低危篩查”AI醫(yī)生開(kāi)單自助系統(tǒng)，也是智能化自助便民門(mén)診的雛形。患者只需掃碼即可登錄接診填報(bào)界面，按指引逐項(xiàng)填寫(xiě)即可提交給預(yù)先設(shè)置好的AI醫(yī)生，“它”會(huì)自動(dòng)審核患者提交的表單信息，并轉(zhuǎn)換成該患者的門(mén)診電子病歷保存在該患者的就診檔案中，然后自動(dòng)開(kāi)具新冠肺炎低危篩查的2項(xiàng)檢測(cè)單即新冠肺炎病毒抗體、核酸檢測(cè)申請(qǐng)單。這些患者可能察覺(jué)不到，后臺(tái)自動(dòng)完成，待患者在醫(yī)院門(mén)診自助機(jī)刷卡繳費(fèi)后，其繳費(fèi)清單上就能清楚看到檢驗(yàn)?zāi)康?、檢驗(yàn)項(xiàng)目及費(fèi)用等，后續(xù)按照繳費(fèi)導(dǎo)引單上的指引到指定的窗口采血、取咽拭子檢測(cè)即可（圖1）。

圖1 新冠肺炎抗體核酸檢測(cè)自助門(mén)診開(kāi)單流程

利用智慧AI醫(yī)生開(kāi)單自助模式，大大方便了患者，為患者提供了一條快捷的綠色通道，同時(shí)也起到防范院內(nèi)人群聚集的感染風(fēng)險(xiǎn)。自從醫(yī)院決定向社會(huì)全面開(kāi)放新冠肺炎病毒抗體、核酸檢測(cè)以來(lái)，工作量持續(xù)增長(zhǎng)。使用該AI醫(yī)生自助開(kāi)單系統(tǒng)后，極大緩解了門(mén)診抗體核酸檢驗(yàn)接診的壓力，目前醫(yī)院門(mén)診井然有序，取得很好的成效。

3 討論

近年來(lái)，國(guó)家提出智慧醫(yī)院建設(shè)。崔文彬等[1]認(rèn)為，智慧醫(yī)院的診療，實(shí)現(xiàn)便捷是首要任務(wù)，智慧醫(yī)院就是打破傳統(tǒng)發(fā)展理念，確定以患者為核心的服務(wù)模式，優(yōu)化、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程和環(huán)節(jié)，提升診療效率。本次新冠肺炎病毒抗體核酸篩查的AI醫(yī)生自助開(kāi)單模式，也符合移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式[2]，即以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供給者為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療服務(wù)需求為中心的價(jià)值醫(yī)療。更需要舉一反三，把門(mén)診相關(guān)的一些便民門(mén)診項(xiàng)目收集、歸總起來(lái)，專(zhuān)門(mén)在醫(yī)院官網(wǎng)、APP端開(kāi)設(shè)“自助便民門(mén)診”模塊，開(kāi)設(shè)和創(chuàng)新智能化自助便民門(mén)診的診療新模式，即智能化自助便民門(mén)診，其前提是醫(yī)院或醫(yī)生不開(kāi)具藥品，也不出具任何診療意見(jiàn)；另外，患者的需求單一且僅限于相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，其目的滿足自身身體某項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)作用或作為評(píng)判某項(xiàng)指標(biāo)的客觀依據(jù)，否則不宜開(kāi)展智能化的自助便民門(mén)診服務(wù)。

3.1 改變傳統(tǒng)就診模式帶來(lái)的依法執(zhí)業(yè)問(wèn)題

按照傳統(tǒng)的接診模式，醫(yī)生必須親自接診患者，通過(guò)與患者溝通、問(wèn)詢(xún)、體格檢查，了解患者的病情，再據(jù)此開(kāi)具相關(guān)檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條明確規(guī)定“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料”。但是，新冠肺炎的病毒抗體、核酸檢測(cè)有別于普通患者就診的目的，其為了所需的健康證明，并未涉及用藥或其他診治，而傳統(tǒng)接診模式是患者需要診治疾病。因此，根據(jù)就診的目的不同，創(chuàng)新門(mén)診病毒抗體核酸檢測(cè)就診模式符合現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需求，也并未違反相關(guān)法律法規(guī)。根據(jù)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，自助便民門(mén)診屬于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新患者服務(wù)體系的一部分，作為新生事物，相關(guān)的法律法規(guī)尚不完善[3]。因此，制定完善移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的配套制度和規(guī)范，以促進(jìn)新事物良性發(fā)展，是當(dāng)前乃至今后需要重點(diǎn)研究的內(nèi)容。

3.2 相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目范疇問(wèn)題

由于新冠肺炎病毒抗體、核酸篩查只要求出具檢測(cè)結(jié)果，不涉及用藥和治療，因而能通過(guò)AI接診處理，省卻了醫(yī)生與患者面對(duì)面的問(wèn)診程序。推而廣之，醫(yī)院中可以開(kāi)設(shè)智能化的自助便民門(mén)診，將相關(guān)的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目納入管理，比如患者定期檢測(cè)血常規(guī)、大小便常規(guī)、血脂生化、持續(xù)用藥的肝功能、腎功能監(jiān)測(cè)、普通超聲、彩超檢查、腫瘤標(biāo)志物、慢性病用藥的監(jiān)測(cè)如心血管內(nèi)科地高辛監(jiān)測(cè)等，還有社會(huì)人群需要的用工招聘體檢、涉及隱私的AIDS、梅毒、HCG檢測(cè)等，都可以通過(guò)自助便民門(mén)診，由患者在線填報(bào)，交由醫(yī)院智能化完成病歷書(shū)寫(xiě)、開(kāi)具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單的流程。因此，智能化自助便民門(mén)診服務(wù)項(xiàng)目必須固定，其開(kāi)展的項(xiàng)目也必須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、門(mén)急診部、醫(yī)保物價(jià)科、財(cái)務(wù)科及相關(guān)科室討論論證。對(duì)于一些侵入性的有創(chuàng)檢查，比如包括內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡、氣管鏡）檢查、陰道超聲等均不予開(kāi)放，因?yàn)檫@些項(xiàng)目按照現(xiàn)有醫(yī)療制度必須由主管醫(yī)生與患者當(dāng)面告知并簽署知情同意書(shū)。另外，帶有放射性檢查如CT也不予開(kāi)放，避免一些未發(fā)覺(jué)自己早期懷孕的孕婦進(jìn)入該流程檢查而引發(fā)后續(xù)醫(yī)患之間的糾紛。

3.3 接診的門(mén)診病歷記錄問(wèn)題

患者到醫(yī)院就診，醫(yī)生在這一過(guò)程所實(shí)施的行為均為醫(yī)療行為，此醫(yī)療行為應(yīng)在法律法規(guī)規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)行，這也是保障患者和普通民眾的生命安全。為了保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，智能化自助便民門(mén)診也強(qiáng)調(diào)所有代表醫(yī)院診療行為的都要如實(shí)記錄，并保存在患者的個(gè)人健康檔案中，這樣可以為今后診療或產(chǎn)生醫(yī)患糾紛提供查證依據(jù)。但智能化自助便民門(mén)診不同于普通門(mén)診，所以門(mén)診病歷記錄也有相應(yīng)的不同。以下兩點(diǎn)需要引起注意：一是要注意門(mén)診實(shí)名制和一號(hào)制的問(wèn)題，對(duì)于患者在掃碼填報(bào)時(shí)，有2個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)必須填寫(xiě)正確，即姓名和曾在本院門(mén)診病歷上登記的聯(lián)系電話。因?yàn)槁?lián)系手機(jī)必須與身份證上預(yù)留手機(jī)對(duì)應(yīng)一致，以便應(yīng)急情況下聯(lián)系，否則出現(xiàn)危急值檢查檢驗(yàn)結(jié)果將難以有效處置。對(duì)從來(lái)沒(méi)有在本院就診過(guò)的患者，掃碼填報(bào)提交后會(huì)提示去服務(wù)臺(tái)或窗口掛號(hào)，這表明該患者需要新建門(mén)診病歷，或者其門(mén)診記錄的信息需要重新補(bǔ)充和完善，否則不能完成智能化自助便民門(mén)診就診流程。二是門(mén)診記錄中要突出顯示本次就診的目的，通過(guò)特定模板填寫(xiě)，后臺(tái)自動(dòng)生成簡(jiǎn)要的門(mén)診病歷，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、輔助檢查和診斷等。

3.4 醫(yī)保的收費(fèi)問(wèn)題

由于智能化自助便民門(mén)診的項(xiàng)目基本屬于常規(guī)的醫(yī)療檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，均納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇。但對(duì)于特殊的項(xiàng)目如體檢，還有新開(kāi)設(shè)的未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，必須提示患者，明確告知該項(xiàng)目屬于自費(fèi)項(xiàng)目，根據(jù)患者的意愿是否繼續(xù)完成流程，以免造成醫(yī)院與患者之間的糾紛。

3.5 檢查檢驗(yàn)結(jié)果的效用問(wèn)題

由于自助便民門(mén)診的所有項(xiàng)目均為自主選擇，醫(yī)生沒(méi)有與患者面對(duì)面的溝通交流，更沒(méi)有詳細(xì)的臨床癥狀和體征所見(jiàn)，因此，其檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值只能供患者參考和提示作用。如果患者不能確保所選檢測(cè)項(xiàng)目的正確性及對(duì)自身身體狀況起到監(jiān)測(cè)作用，建議患者直接到專(zhuān)科門(mén)診就診。另外，如果患者對(duì)檢測(cè)結(jié)果不能自主解讀或需要專(zhuān)業(yè)解讀，建議患者仍需到專(zhuān)科門(mén)診掛號(hào)就診。