■ 袁 吉 肖煜吟 施貞夙 劉瀟瀟 李國紅

目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)方興未艾，2018年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導(dǎo)意見》，國家衛(wèi)生健康委也隨后頒布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》等多項(xiàng)文件，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)指明前進(jìn)方向。有報(bào)告顯示，截至2019年末，我國已建成的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)達(dá)到294家，問診量約為2.7億次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展取得了一定的成績(jī)[1]。但還有一些方面亟需改善，比如缺乏相關(guān)法律規(guī)定、服務(wù)監(jiān)管不到位、定價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、納入醫(yī)保報(bào)銷存在困難、線上購藥尚不完善等[2]。

2020年，受新冠肺炎疫情的影響，有些醫(yī)院科室暫不開放或減少開放時(shí)間，對(duì)醫(yī)院而言自身收入減少，對(duì)于中老年慢病患者而言，原有的就醫(yī)秩序被打亂，影響尤甚，他們需要定期前往醫(yī)院就診配藥，然而去醫(yī)院會(huì)面臨感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，不去醫(yī)院則自身慢病無法得到有效控制[3]，再加上醫(yī)院是疫情防控的重點(diǎn)場(chǎng)所，慢病患者的就診流程變得更為復(fù)雜，就醫(yī)體驗(yàn)下降[4]。在線下就醫(yī)不能很好滿足患者就醫(yī)需求的情況下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展迎來了特殊契機(jī)[5]。國家衛(wèi)生健康委印發(fā)通知，要求各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情期間大力拓展線上醫(yī)療服務(wù)[6]，報(bào)告顯示開展互聯(lián)網(wǎng)診療的公立醫(yī)院數(shù)量在疫情期間猛增，相比2019年增長(zhǎng)了17倍[7]。

由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展時(shí)間較短，服務(wù)的供給還來不及完全改善，而且需方角度專門針對(duì)中老年慢病患者的研究較少。因此，本研究旨在通過調(diào)查上海市中老年慢病患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿及影響因素，提出增強(qiáng)需方使用意愿的可行辦法，并對(duì)供方如何更好地開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提出相應(yīng)的建議，以更好地滿足慢病患者的就醫(yī)需求，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展提供依據(jù)，為未來新的突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)解決患者的就醫(yī)問題提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查問卷

根據(jù)研究目的，查閱大量國內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)文獻(xiàn)，初步設(shè)計(jì)出問卷后，結(jié)合相關(guān)專家提出的意見最終確定問卷。問卷內(nèi)容主要包括兩部分，一是調(diào)查患者的基本人口學(xué)信息，如性別、年齡、居住地、文化程度、家庭收入、患有慢病種數(shù)；二是調(diào)查患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿、知曉度、診療效果評(píng)價(jià)、智能設(shè)備使用的熟練度、自身工作生活受到新冠肺炎影響的程度。

1.2 調(diào)查對(duì)象

在上海市的中心城區(qū)和郊區(qū)各選擇1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用方便抽樣的方法，對(duì)其門診患者實(shí)施問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45歲及以上；患有一種或多種慢?。凰季S清晰，意識(shí)正常；愿意配合問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心理疾病、精神障礙、認(rèn)知障礙；有嚴(yán)重視力障礙；患有癌癥。問卷調(diào)查為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)與患者一對(duì)一指導(dǎo)填寫并回收，以此保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。問卷發(fā)放256份，回收有效問卷250份，有效回收率97.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將問卷資料統(tǒng)一編碼，使用Epidata 3.1雙重錄入數(shù)據(jù)。使用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、卡方檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 慢病患者的基本情況

250名有效調(diào)查對(duì)象中，男性107人，女性143人；45～64歲的占35.6%，65歲以上的老年人占64.4%；中心城區(qū)居民占60.4%，郊區(qū)居民占39.6%；文化程度主要是初高中及以下為主，占75.6%；家庭年收入集中在10萬元以上，占41.2%；患有慢病的種數(shù)主要是1種和2種，分別占39.6%和34.8%。

2.2 慢病患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的評(píng)價(jià)情況

在2 5 0名中老年慢病患者中，愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的有1 8 0人（72.0%），了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的僅有78人（31.2%），有116人（46.4%）認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診療效果較差，有87人（34.8%）使用智能設(shè)備有困難，而在自身工作生活受到新冠肺炎疫情的影響程度方面，有115人（46.0%）表示影響較大。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用意愿的影響因素分析

采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)男性比女性更愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療(χ2=3.926，P=0.048)，中年人比老年人使用意愿更強(qiáng)(χ2=5.429，P=0.020)，家庭收入高的人比收入低的人使用意愿更強(qiáng)(χ2=6.546，P=0.038)，了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（χ2=12.958，P＜0.001）、認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診療效果較好（χ2=30.398，P＜0.001）、智能設(shè)備使用較熟練（χ2=18.742，P＜0.001）、受新冠肺炎疫情影響較大的患者（χ2=4.141，P=0.042）更愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。而居住地（χ2=0.245，P=0.620）、文化程度（χ2=1.020，P=0.312）、患有慢病種數(shù)（χ2=1.113，P=0.573）不同的人，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用意愿方面的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

然后將是否愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為因變量(不愿意賦值為0，愿意賦值為1)，將單因素分析結(jié)果表明是影響因素的變量納入自變量，采用多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，選擇基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法。模型系數(shù)的Omnibus檢驗(yàn)表明模型總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.596，P＜0.001），H L檢驗(yàn)表明模型擬合優(yōu)度較好（χ2=2.490，P=0.870），模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為78.4%。回歸結(jié)果表明中老年慢病患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的知曉度、診療效果評(píng)價(jià)、智能設(shè)備使用的熟練度是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用意愿的重要影響因素。相比于對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療陌生的人，了解的人愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的比例是其2.808倍；診療效果評(píng)價(jià)較好的人，愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的比例是評(píng)價(jià)較差的4.838倍；可以較熟練使用智能設(shè)備的人，愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的比例是操作有困難的3.164倍。詳見表1。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用意愿的影響因素分析

3 討論及建議

3.1 提升慢病患者的使用意愿

想要通過線上問診的方式解決患者的就醫(yī)需求，首先需要讓患者愿意去使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。本研究結(jié)果表明中老年慢病患者愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的比例為72.0%，過往有調(diào)查顯示老年患者對(duì)線上醫(yī)療的使用意愿很低，滿分為5分的情況下僅得2.16分[8]，推測(cè)產(chǎn)生差異的原因是此次調(diào)查對(duì)象受到新冠肺炎疫情的影響，將就醫(yī)需求從線下轉(zhuǎn)移到線上，由此對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿變高。此次調(diào)查結(jié)果顯示受新冠肺炎影響較大的人更愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，也印證了這一點(diǎn)。此外，本研究表明男性對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的接受度比女性高，與某項(xiàng)以老年患者為調(diào)查對(duì)象的結(jié)果一致[9]，而年齡較小、家庭收入較高的人使用意愿更強(qiáng)，以往有研究同樣表明了這一點(diǎn)[10]。有針對(duì)全年齡段人群的調(diào)查顯示文化程度會(huì)影響到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿[11]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中老年人而言，文化程度并不是影響因素，這是因?yàn)橹欣夏耆说奈幕潭绕毡槠?。為了提高中老年慢病患者?duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的接受度，讓更多的人可以享受到這一方便快捷的醫(yī)療服務(wù)，本研究提出以下建議。

3.1.1 擴(kuò)大宣傳力度，提高患者知曉度?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療作為新興事物，宣傳工作尚不到位，有68.8%的中老年慢病患者并不了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，這與其他研究結(jié)果相近[12]。患者不清楚互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在節(jié)省通勤和候診時(shí)間、節(jié)省交通費(fèi)和誤工費(fèi)、改善就醫(yī)流程和就醫(yī)體驗(yàn)等方面的優(yōu)勢(shì)，便會(huì)降低其使用意愿。政府相關(guān)部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)擴(kuò)大宣傳力度，豐富宣傳渠道，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、電視、廣播、報(bào)刊等媒體的線上宣傳作用，同時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部張貼海報(bào)、發(fā)放手冊(cè)，依托健康教育講座、免費(fèi)義診等線下活動(dòng)進(jìn)行宣傳，線上線下共同助力互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療知識(shí)的普及。此外，宣傳工作要重點(diǎn)面向基層，可以通過社區(qū)簽約的家庭醫(yī)生向患者推廣，有效解答患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的疑問，消除患者對(duì)新技術(shù)的顧慮，提高知曉度，進(jìn)而加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)中老年患者的吸引力。

3.1.2 提升診療水平，增強(qiáng)患者信任度。在此次調(diào)查活動(dòng)中，有46.4%的患者認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)水平偏差，這種對(duì)診療效果的擔(dān)憂，會(huì)嚴(yán)重削弱患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的接受度。究其原因，是患者更希望與醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面的溝通交流，擔(dān)心通過網(wǎng)上問診，醫(yī)生無法清楚地了解自身狀況而做出錯(cuò)誤診斷，造成病情的延誤和加重[13]。因此，一方面需要不斷優(yōu)化視頻通話、問診APP、可穿戴設(shè)備等軟硬件設(shè)備，提升技術(shù)水平；另一方面考慮到醫(yī)生的職稱聲譽(yù)是患者就醫(yī)選擇的重要影響因素[14]，需要邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家來參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升診療水平。長(zhǎng)此以往便可以在患者心中建立信任，打造口碑效應(yīng)，患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意愿自然會(huì)隨之不斷攀升。

3.1.3 簡(jiǎn)化操作難度，解決患者后顧之憂。本研究結(jié)果顯示有34.8%的中老年患者對(duì)于智能設(shè)備的使用存在困難，這也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推廣面臨的難題之一。中老年人由于身體機(jī)能的老化和學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的衰退，很難去學(xué)習(xí)和適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的操作，這便需要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的提供方主動(dòng)去簡(jiǎn)化操作步驟，降低操作難度，貼合中老年人的使用習(xí)慣，優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)。比如提供操作演示、避免繁瑣功能、界面簡(jiǎn)潔直觀、減少專業(yè)詞匯、字號(hào)調(diào)節(jié)變大、視頻圖片清晰、配備語音智能助手等，使患者通過手機(jī)APP輕松實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上問診，解決患者對(duì)操作方面的擔(dān)憂，從而使更多的人愿意選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。

3.2 完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的供給

增強(qiáng)需方的使用意愿，讓更多的患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只是增加了患者看病的選擇性，要想真正滿足患者的就醫(yī)需求，還有賴于供方完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的供給。鑒于目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在法律監(jiān)管、醫(yī)保報(bào)銷、線上購藥等方面的不足[2]，本文對(duì)完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的供給提出以下建議。

3.2.1 完善法律法規(guī)，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管。首先，并非任何疾病均可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來診治，需要相關(guān)法律法規(guī)來界定診療范圍，比如將慢性病、常見病等納入，循序漸進(jìn)擴(kuò)大病種，可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，對(duì)線上診療范圍制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入與排除標(biāo)準(zhǔn)[15]。其次，需要規(guī)范網(wǎng)上就診的流程，包括患者登錄平臺(tái)、網(wǎng)上掛號(hào)并付診費(fèi)，醫(yī)生視頻診療、填寫病歷并開具電子處方，患者支付費(fèi)用、輸入地址并等待藥物配送，使整個(gè)流程高效有序。此外，還需完善相關(guān)規(guī)定以明確醫(yī)療責(zé)任的劃分，判斷責(zé)任屬于醫(yī)生本人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)、藥店的哪一方。不僅如此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要實(shí)現(xiàn)電子病歷、健康檔案的互聯(lián)互通與信息共享，這些醫(yī)療數(shù)據(jù)除了醫(yī)患雙方，還會(huì)涉及第三方平臺(tái)，便更需相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)管，保護(hù)患者隱私和信息安全。

3.2.2 合理定價(jià)，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。本研究顯示，高收入群體相比低收入群體更愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，為了減輕收入水平對(duì)此的影響，便需要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療合理定價(jià)并納入醫(yī)保。考慮到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療尚未成為主流，建議現(xiàn)階段的定價(jià)略低于線下同類型服務(wù)的價(jià)格，以價(jià)格優(yōu)勢(shì)吸引患者，之后逐步根據(jù)市場(chǎng)反饋實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。此外，目前已有上海、貴州、寧夏等地試點(diǎn)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍[16]，這仍需進(jìn)一步推廣。醫(yī)保支付范圍需包含診查費(fèi)和藥品費(fèi)，可不含藥品配送費(fèi)。報(bào)銷比例可參照線下服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，并且為了推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，可以在醫(yī)?；鸪惺芊秶鷥?nèi)適當(dāng)提高報(bào)銷比例。

3.2.3 醫(yī)院、藥店、物流三方合作，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上購藥。疫情期間，有些醫(yī)院已率先實(shí)行“線上問診送藥到家”[17]，醫(yī)院開具電子處方，藥房根據(jù)處方配藥，物流公司將藥品快遞到患者家中，使患者足不出戶便可得到所需藥物，極大地改善了患者的健康水平，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借鑒效仿。此外，互聯(lián)網(wǎng)購藥目錄需要不斷擴(kuò)大，盡量涵蓋慢性病和常見病的治療藥物。并且為減少慢病患者的配藥次數(shù)，可以延長(zhǎng)處方用量至12周，保證患者服藥的連續(xù)性。

3.2.4 依托線上平臺(tái)，將慢病診治延伸到健康管理?，F(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)手段，已然可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)慢病患者的血壓、血糖等醫(yī)學(xué)指標(biāo)，全程跟蹤患者的疾病進(jìn)展[18]。通過后臺(tái)分析數(shù)據(jù)，制定個(gè)性化的慢病管理方案，在線上提供有針對(duì)性的建議，包括運(yùn)動(dòng)和飲食干預(yù)方面的注意事項(xiàng)、按時(shí)服藥和監(jiān)測(cè)健康的提醒等，幫助患者養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣。此外，還需大力開展線上健康講座，宣傳保健知識(shí)，提升患者的健康素養(yǎng)，將慢病的診治逐漸延伸到慢病的預(yù)防和健康管理上，提升健康水平。

3.3 線上與線下醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療雖然可以滿足部分慢病患者的就診需求，但并不是萬全之策，某些患者可能出于種種原因，比如認(rèn)知能力下降、對(duì)新興技術(shù)持消極態(tài)度、沒有智能手機(jī)、子女不在身邊等，不愿意或者不會(huì)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，不能因此忽視他們的健康訴求。此時(shí)線下工作便要隨之開展，完善居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在疫情期間主動(dòng)對(duì)慢病患者進(jìn)行電話隨訪或入戶隨訪，體檢、問診、健康教育、協(xié)助送藥上門、提供慢病管理建議和用藥指導(dǎo)等，最大限度地解決患者的就醫(yī)問題。此外，政府部門也應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策與規(guī)定，在全力做好疫情防控工作的同時(shí)，關(guān)注到慢病患者的就醫(yī)問題，構(gòu)建疫情下新的就醫(yī)秩序，線上線下相結(jié)合，急慢分治，引導(dǎo)患者根據(jù)自身病情需要合理選擇線上或線下就醫(yī)，這樣不僅可以防控新冠病毒的傳播感染，而且可以促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，還可以有效滿足慢病患者的就醫(yī)需求，為未來新的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)解決患者的就醫(yī)問題提供借鑒與經(jīng)驗(yàn)。

4 小結(jié)

本研究立足于新冠疫情的特殊背景，調(diào)查中老年慢病患者這一群體對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿及其影響因素，提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用于滿足慢病患者就醫(yī)需求的相關(guān)建議與對(duì)策，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義與參考價(jià)值。目前，中老年慢病患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿尚需提升，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳力度、提升診療水平、簡(jiǎn)化操作難度以激發(fā)需方的使用意愿，并且要從供方規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，完善法規(guī)、加強(qiáng)監(jiān)管、合理定價(jià)、納入醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上購藥與線上健康管理等，線上線下相結(jié)合，共同滿足慢病患者的就醫(yī)需求。