■ 石 龍 農(nóng) 圣 黃李鳳

和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要前提，而居民對(duì)醫(yī)生的信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要條件。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)?！保┦俏覈?guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，對(duì)城鎮(zhèn)職工的健康起重要保障作用。在健康中國(guó)建設(shè)的背景下，職工醫(yī)保對(duì)居民的醫(yī)生信任度產(chǎn)生怎樣的影響是一個(gè)值得深入研究的問(wèn)題。本研究基于2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（CFPS）數(shù)據(jù)，探析職工醫(yī)保對(duì)居民的醫(yī)生信任度的影響，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 數(shù)據(jù)、變量選擇與計(jì)量分析方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)源自北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心（ISSS）實(shí)施的2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查項(xiàng)目。該項(xiàng)目是全國(guó)綜合性家庭社會(huì)追蹤調(diào)查項(xiàng)目，總樣本量涉及14241戶(hù)家庭，共計(jì)32 669人。本文通過(guò)2018年家庭樣本編碼進(jìn)行匹配，將數(shù)據(jù)庫(kù)中的家庭模塊和成人模塊進(jìn)行合并。根據(jù)研究需要，經(jīng)篩選剔除部分因數(shù)據(jù)缺失而無(wú)效的樣本，最終納入3 969人。

1.2 變量選擇

本研究關(guān)注的被解釋變量為居民的醫(yī)生信任度，對(duì)應(yīng)在問(wèn)卷中設(shè)計(jì)的問(wèn)題是“您對(duì)醫(yī)生的信任度能打幾分？”對(duì)應(yīng)回答的選項(xiàng)為0～10分，0分代表非常不信任，10分代表非常信任。本研究數(shù)據(jù)分析顯示，醫(yī)生信任度的樣本均值為6.804分。

本研究的核心解釋變量是職工醫(yī)保，對(duì)應(yīng)在問(wèn)卷中設(shè)計(jì)的問(wèn)題是“您享有哪些醫(yī)療保險(xiǎn)？”對(duì)應(yīng)回答的選項(xiàng)是“（1）公費(fèi)醫(yī)療；（2）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；（3）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；（4）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；（5）新型農(nóng)村合作醫(yī)療；（6）以上都沒(méi)有”。本研究進(jìn)一步將參加職工醫(yī)保賦值為“1”，沒(méi)有參加職工醫(yī)保賦值為“0”。

在控制變量的選擇上綜合考慮個(gè)人特征、家庭特征、健康狀況3個(gè)層面的因素[1-4]。其中，個(gè)人特征包括性別、年齡、教育程度、婚姻、戶(hù)籍以及工作性質(zhì)；家庭特征包括家庭規(guī)模、家庭年收入；健康特征包括健康自評(píng)、慢性疾病狀況。主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表1。

表1 主要變量描述性統(tǒng)計(jì)情況

1.3 計(jì)量分析方法

首先使用OLS模型考察職工醫(yī)保對(duì)居民的醫(yī)生信任度的影響。設(shè)定的基準(zhǔn)計(jì)量回歸方程：Yi＝β1＋β2 Ii＋βn Xi＋μi

其中，Yi表示調(diào)查樣本中受訪者的醫(yī)生信任度；Ii指受訪者職工醫(yī)保的參與情況，是本研究關(guān)注的核心解釋變量；Xi表示包括個(gè)人特征、家庭特征以及健康特征在內(nèi)的控制變量；β1為常數(shù)項(xiàng)，β2和βn表示待估參數(shù)，μi為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

如果直接使用OLS模型進(jìn)行樣本估計(jì)，可能因職工醫(yī)保參與并非隨機(jī)決定而存在選擇性偏差問(wèn)題。為了克服這一問(wèn)題，進(jìn)一步采用傾向得分匹配法估計(jì)職工醫(yī)保對(duì)居民的醫(yī)生信任度的凈效應(yīng)。其具體模型：

ATT＝E(YIi－Yoi｜Di＝1)＝E｛E[YIi－Yoi ｜ Di＝1，P(Xi)]｝＝E｛E[YIi｜Di＝1， P(Xi)]－E｛E[Y0i｜Di＝1，P(Xi)]｝

2 實(shí)證結(jié)果與討論

2.1 職工醫(yī)保對(duì)居民的醫(yī)生信任度計(jì)量估計(jì)結(jié)果

在加入個(gè)人特征變量的情況下，構(gòu)建模型1探討職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度的影響，其中職工醫(yī)保變量的系數(shù)值為正，且在1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。隨后在模型1的基礎(chǔ)上分別加入家庭特征、健康特征變量構(gòu)建模型2和模型3。在模型2和模型3中，職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度的回歸系數(shù)值仍為正，且均在5%的水平上顯著，反映出職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度具有顯著的正向促進(jìn)作用（表2）。

表2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)生信任度的影響估計(jì)

對(duì)于這一結(jié)論，分析如下：信任是一種風(fēng)險(xiǎn)行為，用“信任”做決定時(shí)應(yīng)該充分考慮風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。居民在患病時(shí)把自己的身體托付給醫(yī)生，可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)生治療行為的不確定性而存在一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)。Coser等[6]提出的“資源因素論”認(rèn)為個(gè)人所擁有的資源越多抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)，更易于產(chǎn)生信任的傾向。一方面，參加職工醫(yī)保的居民普遍具有較為穩(wěn)定的工作，個(gè)人收入相對(duì)較高，資源的獲取能力較強(qiáng)，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力較強(qiáng)；另一方面，職工醫(yī)保的參保居民在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，有統(tǒng)籌賬戶(hù)和個(gè)人賬戶(hù)的雙重支持，醫(yī)療保障水平較高，能夠在較大程度上為參?；颊叻謸?dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)，提升參保人的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力。因此，根據(jù)“資源因素論”的觀點(diǎn)，參加職工醫(yī)保有助于增強(qiáng)居民抵抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，進(jìn)而提升居民的醫(yī)生信任度。

表2中的其他變量也值得關(guān)注。在個(gè)人特征方面，模型1～3中，性別變量的系數(shù)值顯著為負(fù)，表明相對(duì)于女性，男性居民的醫(yī)生信任度更低。男性是家庭收入的主要提供者，需要將更多的時(shí)間用于創(chuàng)造物質(zhì)財(cái)富，進(jìn)行疾病治療所花費(fèi)的時(shí)間產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本較大，可能會(huì)降低男性對(duì)醫(yī)生的信任度。此外，工作性質(zhì)變量的系數(shù)值顯著為負(fù)，表明相對(duì)于從事農(nóng)業(yè)工作的居民而言，從事非農(nóng)業(yè)工作居民的醫(yī)生信任度更低。可能原因是，從事非農(nóng)業(yè)工作居民的工作時(shí)間相對(duì)固定，能夠自由安排就醫(yī)的時(shí)間較少，對(duì)短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康的期望值較高，而過(guò)高的期望值容易導(dǎo)致醫(yī)生信任度的降低。

在家庭特征方面，模型2～3中家庭收入變量的系數(shù)值顯著為負(fù)，表明隨著家庭收入的增加，居民的醫(yī)生信任度反而降低，與“資源因素論”的觀點(diǎn)相悖。原因可能是，家庭收入水平越高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)要求越高，從而對(duì)醫(yī)生治療效果的期望值越高，過(guò)高的期望值可能會(huì)引發(fā)對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平的質(zhì)疑，不利于促進(jìn)居民對(duì)醫(yī)生的信任。

在居民健康狀況方面，模型3中健康自評(píng)變量的系數(shù)值顯著為正，表明居民健康狀況越好對(duì)醫(yī)生的信任度越高?？赡茉蚴?，健康狀況越好意味著傷病程度越低，把身體托付給醫(yī)生產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)均相對(duì)較小，有助于促進(jìn)居民對(duì)醫(yī)生的信任。

2.2 職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度影響的凈效應(yīng)分析

為了克服可能存在的選擇性偏差，運(yùn)用傾向得分匹配法對(duì)回歸結(jié)果進(jìn)一步檢驗(yàn)。使用傾向得分匹配需要通過(guò)樣本的均衡性檢驗(yàn)，若標(biāo)準(zhǔn)偏差的絕對(duì)值小于20%，則可以認(rèn)為匹配效果可靠[7]。以最近鄰匹配為例的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，匹配后變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差絕對(duì)值均小于10%，且t檢驗(yàn)的結(jié)果均不拒絕處理組與控制組無(wú)系統(tǒng)差異的原假設(shè)（表3）。此外，對(duì)比匹配前后的結(jié)果，各變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差均大幅減少，說(shuō)明匹配效果較好，選擇性偏差在較大程度上得以消除。

表3 傾向得分匹配的樣本均衡性檢驗(yàn)（n＝3 969）

最近鄰匹配的結(jié)果顯示，匹配后的ATT估計(jì)值為0.250，且在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，表明在控制了選擇性偏差后，職工醫(yī)保對(duì)居民的醫(yī)生信任度影響的凈效應(yīng)為25%，說(shuō)明職工醫(yī)保對(duì)居民的醫(yī)生信任度具有顯著正向促進(jìn)效應(yīng)。為了驗(yàn)證這一結(jié)果的可靠性，進(jìn)一步運(yùn)用半徑匹配法和核匹配法進(jìn)行估計(jì)。結(jié)果顯示，通過(guò)半徑匹配法和核匹配法匹配后的ATT值分別為0.281和0.263，且均在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，與最近鄰匹配法的結(jié)論具有高度一致性，證明研究結(jié)論具有較高的穩(wěn)健性（表4）。

表4 傾向得分匹配分析估計(jì)結(jié)果（n＝3969）

3 進(jìn)一步分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)

3.1 職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度影響的城鄉(xiāng)差異

職工醫(yī)保在城鎮(zhèn)戶(hù)籍子樣本回歸中的系數(shù)值為正，且在1%的水平上顯著，而在農(nóng)村戶(hù)籍子樣本中的系數(shù)值不顯著（表5）。這表明職工醫(yī)保對(duì)居民的醫(yī)生信任度正向促進(jìn)效應(yīng)主要作用于城鎮(zhèn)居民。原因可能是，一方面，城鎮(zhèn)居民的收入水平普遍高于農(nóng)村居民，其醫(yī)療資源獲取能力普遍較高，能夠承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力較強(qiáng)，有助于促進(jìn)對(duì)醫(yī)生的信任；另一方面，我國(guó)醫(yī)療資源分布存在不平衡性，城鎮(zhèn)醫(yī)療資源的數(shù)量和質(zhì)量均普遍高于農(nóng)村，城鎮(zhèn)居民對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)更具有可及性，而較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)更容易贏得居民對(duì)醫(yī)生的信任[8]。

3.2 職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度影響的治療方式差異

如表5中模型3～4所示，在非住院治療子樣本中職工醫(yī)保的回歸系數(shù)值為正，且在5%的水平上顯著；在住院治療子樣本中職工醫(yī)保的回歸系數(shù)值為正，但未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，表明職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度的顯著正向促進(jìn)效應(yīng)主要作用于非住院治療的居民?？赡艽嬖?方面原因：（1）從疾病治療的難度分析，非住院治療患者的疾病嚴(yán)重程度一般較輕，醫(yī)生的勝任力普遍較高，患者的診療可靠性感知較強(qiáng)，容易促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)生的信任[9]；（2）從治療費(fèi)用角度，非住院治療的費(fèi)用相對(duì)較低，患者抵抗財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的能力較強(qiáng)，有利于增加居民對(duì)醫(yī)生的信任；（3）從醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)的角度分析，非住院患者更容易判斷醫(yī)生疾病治療信息的準(zhǔn)確性和有效性，醫(yī)生誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險(xiǎn)較低，有助于促進(jìn)居民對(duì)醫(yī)生的信任。

3.3 職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度影響的就醫(yī)選擇行為差異

表5中模型5～7分別估計(jì)了居民生病時(shí)選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院就醫(yī)的子樣本回歸結(jié)果。其中，選擇在綜合醫(yī)院就醫(yī)子樣本回歸結(jié)果顯示，職工醫(yī)保的系數(shù)值為正，且通過(guò)了5%的顯著性檢驗(yàn)。此外，選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)子樣本中，職工醫(yī)保的系數(shù)值為正，而選擇在專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)子樣本中職工醫(yī)保的系數(shù)值為負(fù)，但均未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。這表明職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度的正向促進(jìn)效應(yīng)主要作用于選擇在綜合醫(yī)院就醫(yī)的居民。其原因可能是，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分布不均衡，綜合性醫(yī)院相對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)院而言，在優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才、高水平醫(yī)療技術(shù)以及先進(jìn)設(shè)備等醫(yī)療資源上具有優(yōu)勢(shì)，在綜合醫(yī)院就醫(yī)有助于促進(jìn)居民對(duì)醫(yī)生的信任；而綜合醫(yī)院憑借醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)對(duì)低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“虹吸效應(yīng)”[10]，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分專(zhuān)科醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響，進(jìn)而消解了職工醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)生信任度的正向促進(jìn)效應(yīng)。

表5 職工醫(yī)保對(duì)醫(yī)生信任度影響的異質(zhì)性檢驗(yàn)

4 建議

為了進(jìn)一步增強(qiáng)居民的醫(yī)生信任度、加快構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合研究結(jié)論提出以下建議：第一，鼓勵(lì)更多有條件的居民參加職工醫(yī)保，提高居民抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，增強(qiáng)居民的醫(yī)生信任度。第二，重視不同戶(hù)籍、不同治療方式以及不同就醫(yī)選擇行為群體之間的差異性。首先，提升農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，增強(qiáng)農(nóng)村居民信任醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力，同時(shí)著力推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，提高農(nóng)村居民對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。其次，要重視住院患者醫(yī)生信任度的有效引導(dǎo)。一方面，要加強(qiáng)住院醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)能力的提升，使其醫(yī)療技術(shù)水平與住院患者的病情嚴(yán)重程度更加匹配；另一方面，要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，降低住院患者被誘導(dǎo)需求的風(fēng)險(xiǎn)。再次，要加快提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，同時(shí)將綜合醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”轉(zhuǎn)化為“幫扶效應(yīng)”。一方面，要加大財(cái)政投入，配齊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療衛(wèi)生人才；另一方面，通過(guò)搭建“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”健康信息平臺(tái)以及推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有效發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及專(zhuān)科醫(yī)院的輻射和帶動(dòng)作用。