■ 郭傳驥 王韞秀 朱秋芬 趙玉虹

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入及國家對醫(yī)用耗材的管理日益嚴格，在保證患者診療質量的前提下，加強醫(yī)用耗材使用管理、控制成本不合理增長成為醫(yī)院關注的焦點。在醫(yī)保改革和國家加強醫(yī)用耗材管控的背景下，以往粗放的管控措施已不能滿足當前的管理需求[1-2]，亟待探索適合醫(yī)院發(fā)展需要的資源管控措施，以提高醫(yī)用耗材管理水平。本研究從病種出發(fā)，依據(jù)差異性分析統(tǒng)計方法，通過對比醫(yī)院資源使用情況，以中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“盛京醫(yī)院”）行子宮廣泛性切除術的子宮頸惡性腫瘤手術患者為例，對比不同醫(yī)生間住院患者的醫(yī)用耗材使用差異和耗材費用差異，確定病種下醫(yī)用耗材使用差異點，并形成合理的耗材使用量及費用區(qū)間，為優(yōu)化病種醫(yī)療資源結構、對醫(yī)用耗材資源實施精準管控、合理控制醫(yī)療費用提供合理化建議及決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于盛京醫(yī)院2020年1～12月病案系統(tǒng)及住院患者信息系統(tǒng)，采集主要診斷為子宮頸惡性腫瘤的住院患者的病案首頁及收費明細數(shù)據(jù)。病案首頁數(shù)據(jù)包括患者基本信息、重癥信息、其他診斷信息、病案手術信息、病案費用信息；收費明細數(shù)據(jù)包括收費項目名稱、收費項目代碼、收費項目單價、數(shù)量等。本研究納入標準：（1）住院手術患者；（2）主要手術為子宮廣泛性切除術患者；（3）醫(yī)囑離院。排除標準：（1）重癥監(jiān)護患者；（2）住院天數(shù)＞30天。最終共納入208名患者，涉及收費項目42947項。

1.2 質量控制

本研究通過相關性分析發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)（分為本地、外地）、不同年齡、是否有醫(yī)保與患者住院費用不相關。因此，年齡、地區(qū)、醫(yī)保情況不作為患者住院費用的主要影響因素加以研究，避免該3項因素對研究結果造成干擾。此外，因收費項目繁雜，在結果呈現(xiàn)時對數(shù)據(jù)進行標準化處理，依據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)醫(yī)用耗材管理目錄形成標簽列。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究中，對描述性資料使用均值、中位數(shù)、百分比呈現(xiàn)。采用R-3.5.1軟件進行數(shù)據(jù)分析。通過正態(tài)性檢驗，收費項目的使用量及患者住院費用均呈偏態(tài)分布，故本研究中采用非參數(shù)檢驗中兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗和多個獨立樣本比較的Kruskal-Wallis H 檢驗進行醫(yī)生間的資源使用量及使用費用的差異性分析，檢驗水準α＝0.05；采用百分位數(shù)法計算醫(yī)用耗材的標準推薦使用數(shù)量和費用區(qū)間。

2 結果與分析

2.1 樣本基本情況

本研究納入208名子宮頸惡性腫瘤住院患者，平均年齡為50.83±9.89歲，65.86%的患者為醫(yī)?；颊?，62.50%的患者為外地就醫(yī)患者；例均費用為46863.54元，例均耗材費用為12375.14元，總體耗材費用占總費用比例為27.29%（表1）。

表1 樣本患者例均費用及耗材費用情況

2.2 不同醫(yī)生間醫(yī)用耗材使用情況差異性分析

子宮頸惡性腫瘤手術患者所用醫(yī)用耗材共89種。所有醫(yī)用耗材中，除輸尿管支架、切口牽開固定器外，不同醫(yī)生間患者使用各種醫(yī)用耗材的費用中位數(shù)存在顯著差異；除輸氧面罩外，不同醫(yī)生間患者使用各種醫(yī)用耗材的數(shù)量中位數(shù)存在顯著差異。標簽下和收費項目下醫(yī)生間每患者使用量差異對比發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)生間患者輸尿管支架和切口牽開固定器的使用量不同，而費用之間差異無統(tǒng)計學意義；不同醫(yī)生間每個患者輸氧面罩的使用量差異無統(tǒng)計學意義，而輸氧面罩歸屬的吸氧耗材標簽下費用差異有統(tǒng)計學意義。總體而言，注射器、防粘連耗材、可吸收縫線、術中止血類耗材等為不同醫(yī)生間醫(yī)用耗材使用的差異點（表2）。

表2 不同醫(yī)生間醫(yī)用耗材使用情況差異性分析

2.3 子宮頸惡性腫瘤手術患者醫(yī)用耗材資源消耗控制區(qū)間

使用百分位數(shù)法確定住院期間子宮頸惡性腫瘤手術患者的醫(yī)用耗材合理使用量區(qū)間及耗材標簽下的費用區(qū)間（表3）。

表3 子宮頸惡性腫瘤手術患者重要醫(yī)用耗材資源使用量及費用區(qū)間

2.4 子宮頸惡性腫瘤手術患者主要醫(yī)用耗材資源消耗管控評價

基于子宮頸惡性腫瘤手術患者醫(yī)用資源消耗的管控區(qū)間，將醫(yī)用耗材實際消耗與控制后消耗情況對比發(fā)現(xiàn)，耗材實際總費用為2574029.12元，整體可節(jié)省空間為372556.81元，其中節(jié)省防粘連耗材、術中止血類耗材、可吸收縫線、輸液接頭、體外引流耗材類占總節(jié)省費用的80%（表4）。

表4 子宮頸惡性腫瘤手術患者主要醫(yī)用耗材資源消耗管控對比分析（元）

3 討論與建議

3.1 醫(yī)用耗材是醫(yī)院精細化管理的重點與難點

在國家醫(yī)保支付改革、取消耗材加成、高值耗材集中采購的政策下，醫(yī)院不得不進行精細化管理，在保證診療及照護質量的前提下，控制藥品、耗材成本[3]。目前，國內(nèi)許多醫(yī)院采用不同措施，對耗材成本管控進行了積極的實踐探索，積累了一定經(jīng)驗[4-5]，但由于醫(yī)用耗材種類繁雜，管理難度大，加之監(jiān)管難以落地、專業(yè)人才缺乏，醫(yī)用耗材成本管控依然面臨著諸多挑戰(zhàn)和困難[2]。因此，探索基于病種的醫(yī)用耗材精細化管控有重要的現(xiàn)實意義，也契合公立醫(yī)院績效改革的方向。

3.2 進一步加強醫(yī)用耗材費用控制，優(yōu)化醫(yī)療費用結構

對樣本中醫(yī)用耗材費用占比分析結果顯示，醫(yī)院中行子宮廣泛性切除術的子宮頸惡性腫瘤患者的總體耗材費用占比為27.29%。然而，當公立醫(yī)院中醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療總成本的20%以上，大型三甲綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材的支出占比超過全院支出的20%，將對醫(yī)院運行效益產(chǎn)生顯著影響[4，6]。因此，應進一步加強醫(yī)用耗材費用控制，通過提高醫(yī)療服務價格對耗材零加成進行補償，使醫(yī)療費用更體現(xiàn)醫(yī)務人員的工作價值，優(yōu)化醫(yī)療費用結構。

3.3 除高值耗材外，一次性醫(yī)用耗材管控亦應給予足夠重視

高值耗材具有“量小費高”的特點[7]，引起了政府部門和醫(yī)院的高度重視，已成為醫(yī)院耗材管控要點[8]。而除高值耗材外，本研究中行子宮廣泛性切除術的子宮頸惡性腫瘤患者所需的防粘連耗材、術中止血類耗材、可吸收縫線、輸液接頭、體外引流耗材等一次性醫(yī)用耗材消耗存在顯著差異，具有較大管控空間。目前，部分省份已采取集中采購的方式，加強對醫(yī)用耗材合理使用的管控[9-10]。除依靠國家或地區(qū)集中采購和價格談判降低部分監(jiān)管耗材價格外，醫(yī)院應加強對醫(yī)生合理使用醫(yī)用耗材的監(jiān)督和管理，從合理控制使用量的角度降低耗材費用占比，優(yōu)化醫(yī)療費用結構。

3.4 控制醫(yī)用耗材費用應以保障醫(yī)療質量為前提

醫(yī)療費用控制應在不降低醫(yī)療服務質量與確保醫(yī)療安全的前提下進行。在診療過程中，醫(yī)生根據(jù)患者的具體特征差異，確定個性化診療方式，而不同的診療方式影響包括醫(yī)用耗材在內(nèi)的醫(yī)療資源消耗。若在合理的資源消耗下實現(xiàn)較優(yōu)的臨床診療效果，除了依靠醫(yī)技人員的技術水平、道德素養(yǎng)外[11]，還應進一步明確診療路徑，規(guī)范治療方式，以及確定相應路徑或治療方式下各類醫(yī)療資源使用原則和使用數(shù)量的合理區(qū)間，在確保醫(yī)療質量和安全的前提下合理控制包括醫(yī)用耗材在內(nèi)的醫(yī)療資源消耗，提升醫(yī)療資源利用效率。