■ 尚苗苗 王麗媛 崔 新 李媛媛 楊麗娟

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，直接影響醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)形象和效益等。目前，ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)研究主要基于“要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式開展，缺少系統(tǒng)的理論框架支持[1]。卓越績(jī)效模式從領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、測(cè)量分析和知識(shí)管理、以員工為本、以運(yùn)營(yíng)為關(guān)注焦點(diǎn)、結(jié)果等方面關(guān)注組織績(jī)效管理[2]，越來越多地受到世界各國(guó)認(rèn)可和重視，我國(guó)也已制定發(fā)布卓越績(jī)效評(píng)價(jià)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)相比，卓越績(jī)效在傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，增加了對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)以及資源的關(guān)注，更加注重工作體系的整體性。本研究以卓越績(jī)效模式作為概念框架，構(gòu)建一套切合實(shí)際、科學(xué)有效的ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提高ICU護(hù)理質(zhì)量管理的科學(xué)化和規(guī)范化程度，促進(jìn)ICU護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。

1 研究方法

1.1 成立專題小組

專題小組由6人組成，均有ICU工作經(jīng)驗(yàn)，且5人處于護(hù)理管理崗位，2人具備碩士研究生學(xué)位，其中高級(jí)職稱1人、中級(jí)職稱4人，初級(jí)職稱1人。專題小組的主要任務(wù)是通過文獻(xiàn)回顧初步制定ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)框架；制定兩次函詢的專家函詢表；選定函詢專家；組織協(xié)調(diào)專家函詢；對(duì)函詢最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析；對(duì)專家反饋的意見進(jìn)行討論并決定是否采納。

1.2 設(shè)計(jì)咨詢問卷及實(shí)施專家咨詢

1.2.1 初步選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)。查閱相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)照《卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則實(shí)施指南》[3]，專題小組初步擬定ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。體系包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、29項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)以及86項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 兩輪專家咨詢。遵循權(quán)威性、代表性和廣泛性的專家選取原則[4]，選取25名ICU護(hù)理管理領(lǐng)域的專家開展德爾菲專家咨詢。通過兩輪專家咨詢，最終確定ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：分布于省內(nèi)多個(gè)地市；三級(jí)醫(yī)院護(hù)理管理崗位任職；具有本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上技術(shù)職稱；10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；5年及以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)；愿意參與本研究。專家咨詢問卷內(nèi)容包括3部分：（1）問卷說明。主要介紹本次研究的背景、研究目的以及表格填寫說明和要求。（2）ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。所有條目重要性均按照李克特5級(jí)評(píng)分法予以評(píng)價(jià)[5]；留出修改意見和增加項(xiàng)目空間，以方便專家填寫修改意見及增設(shè)指標(biāo)。（3）專家情況調(diào)查表。內(nèi)容主要包括所在醫(yī)院級(jí)別、專家年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、ICU工作年限，以及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和專家填表的判斷依據(jù)等。

研究采用電子郵件的方式發(fā)放和回收問卷，在第1輪函詢結(jié)束后，根據(jù)函詢結(jié)果以及專家的修改意見進(jìn)行修改，形成第2輪函詢問卷。指標(biāo)篩選以同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)＞3.5、滿分率＞20%、變異系數(shù)＜0.25為標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)結(jié)合專題小組意見，經(jīng)集體評(píng)議后最終確定指標(biāo)篩選結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0、Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和分析。統(tǒng)計(jì)分析采用描述性分析，如頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示。專家意見權(quán)威程度通過兩方面表示，一方面是專家對(duì)該研究問題的熟悉程度，另一方面是專家此次評(píng)價(jià)的判斷依據(jù)；專家意見集中程度用滿分頻率和均數(shù)來表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示[6]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

最終有23名專家完成兩輪函詢，專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極性

專家積極性用函詢表回收應(yīng)答率來表示。本研究進(jìn)行了兩輪函詢，兩輪專家函詢表有效回收率分別為92%（23/25）、100%（23/23）。本研究?jī)奢喓儽砘厥章示^高，說明專家對(duì)此研究積極性高。

2.3 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度（Cr）以專家自我評(píng)價(jià)表中對(duì)指標(biāo)的判斷系數(shù)（Ca）及熟悉程度（Cs）的算術(shù)平均數(shù)來表示，即Cr＝（Ca＋Cs）/2。本研究中，專家權(quán)威程度Cr＝0.83。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度一般用協(xié)調(diào)系數(shù)表示。本研究中，兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 指標(biāo)體系咨詢結(jié)果

2.5.1 第1輪專家咨詢情況。一級(jí)指標(biāo)重要性賦值算術(shù)平均值為4.43～4.74分，滿分率為56.5%～73.9%，變異系數(shù)為0.09～0.16；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值算術(shù)平均值為4.09～4.96分，滿分率為26.1%～95.7%，變異系數(shù)為0.04～0.21；三級(jí)指標(biāo)重要性賦值算術(shù)平均值為3.87～4.87分，滿分率為17.4%～91.3%，變異系數(shù)為0.08～0.20。研究組集體討論后刪除不符合篩選指標(biāo)的1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，并根據(jù)專家建議增加1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和6項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。通過第1輪德爾菲函詢，共形成6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、30項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)以及91項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上形成第2輪德爾菲函詢表。

2.5.2 第2輪專家咨詢情況。一級(jí)指標(biāo)重要性賦值算術(shù)平均值為4.30～4.87分，滿分率為43.5%～87.0%，變異系數(shù)為0.07～0.16；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值算術(shù)平均值為4.26～4.96分，滿分率為34.8%～95.7%，變異系數(shù)為0.04～0.18；三級(jí)指標(biāo)重要性賦值算術(shù)平均值為3.43～4.87分，滿分率為34.8%～91.3%，變異系數(shù)為0.07～0.23。各項(xiàng)指標(biāo)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，專家未提出其他意見，因此對(duì)各級(jí)指標(biāo)條目均未刪減和增加。最終形成包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、30項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和91項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系（表3）。

表3 基于卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則的ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1 指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性

本研究成立了專門的課題小組，且研究過程經(jīng)過文獻(xiàn)分析，遵循《卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則實(shí)施指南》擬定框架，實(shí)施兩輪德爾菲專家咨詢確立指標(biāo)體系。研究所選專家涵蓋了山東省內(nèi)大多數(shù)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院，均為從事ICU護(hù)理管理工作或有多年ICU工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家，對(duì)研究?jī)?nèi)容熟悉程度高。本研究的兩輪調(diào)查問卷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有效回收率分別為92%、100%，均高于70%，說明專家對(duì)本研究積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)為0.83，具有較高的權(quán)威性。經(jīng)兩輪函詢后，變異系數(shù)均＜0.2，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.151、0.169，卡方檢驗(yàn)P值＜0.001，說明專家意見統(tǒng)一，函詢結(jié)果可信。

續(xù)表3 基于卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則的ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3.2 指標(biāo)體系特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

3.2.1 增加了對(duì)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注。護(hù)士長(zhǎng)作為科室護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)者，是科室整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的核心和靈魂人物，對(duì)于護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、穩(wěn)定和發(fā)展都發(fā)揮著重要作用。有效的領(lǐng)導(dǎo)能夠提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和患者滿意度，能夠改善組織和工作的環(huán)境，增強(qiáng)科室凝聚力，減少護(hù)理人員離職率，是影響護(hù)士工作動(dòng)機(jī)和績(jī)效的關(guān)鍵因素之一[7]，對(duì)于ICU提高護(hù)理質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)卓越績(jī)效起著關(guān)鍵性作用。在領(lǐng)導(dǎo)方面，該指標(biāo)體系主要從護(hù)士長(zhǎng)治理和社會(huì)責(zé)任兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)護(hù)士長(zhǎng)如何引領(lǐng)科室可持續(xù)發(fā)展。

3.2.2 增加了對(duì)戰(zhàn)略的關(guān)注。戰(zhàn)略是科室發(fā)展的總體目標(biāo)，決定著科室在一定時(shí)期管理的方向和所要達(dá)到的目標(biāo)。戰(zhàn)略規(guī)劃的核心在于提升綜合競(jìng)爭(zhēng)力，著重點(diǎn)在于長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)和品牌意識(shí)，而不是追求眼前利益。戰(zhàn)略管理可以使科室凝聚全科室人員的力量，有意識(shí)地采取相應(yīng)的行動(dòng)，達(dá)成最終的目標(biāo)?？剖遗R床質(zhì)量作為科室核心競(jìng)爭(zhēng)力的基石，應(yīng)該受到極大的關(guān)注和維護(hù)。該指標(biāo)體系在戰(zhàn)略方面主要從科室戰(zhàn)略制定和戰(zhàn)略部署兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)要點(diǎn)包括是否有明確合理的戰(zhàn)略目標(biāo)，以及是否有明確的實(shí)施計(jì)劃和配套資源支持。

3.2.3 以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)。對(duì)于ICU而言，顧客即患者及家屬。卓越績(jī)效以患者為關(guān)注焦點(diǎn)，著重以患者為中心。護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是人，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)注點(diǎn)也不應(yīng)僅僅局限于科學(xué)化的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，還應(yīng)關(guān)注藝術(shù)化的患者感受。該指標(biāo)體系在患者方面主要從了解患者和患者滿意兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)要點(diǎn)包括是否了解患者的需求和期望，以及患者的心聲能否被傾聽。

3.2.4 豐富了資源的內(nèi)涵。資源維度相當(dāng)于結(jié)構(gòu)或要素維度，但卓越績(jī)效對(duì)資源的界定更豐富，既包括了原有的人力資源和基礎(chǔ)設(shè)施資源，還擴(kuò)充了財(cái)務(wù)資源、信息知識(shí)和技術(shù)資源。隨著社會(huì)信息化的時(shí)代大潮，護(hù)理已進(jìn)入了數(shù)字化、信息化、“互聯(lián)網(wǎng)＋”的時(shí)代，臨床信息管理系統(tǒng)的普遍開展，尤其是預(yù)警、提示等功能的開發(fā)應(yīng)用，對(duì)于提升護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全意義重大[8]。