■ 洪佳楠 陳 晶 楊秋霞 吳月蘋

近年來(lái)，由于醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)患信任逐漸成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)有醫(yī)患信任的研究大多采用患方視角，以患者信任度調(diào)查評(píng)價(jià)醫(yī)患信任，探討患者信任對(duì)疾病預(yù)后等患方行為以及治療結(jié)果等的影響[1-3]。但要建立持久而穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其自身訴求同樣不容忽視。已有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患信任的認(rèn)知存在差異，醫(yī)生感知的患方信任度低于患者的實(shí)際信任度[4]。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，聚焦于醫(yī)生感知患者信任的研究較少，且目前國(guó)內(nèi)未有學(xué)者進(jìn)行醫(yī)生感知信任對(duì)醫(yī)生影響的實(shí)證研究。因此，本研究從醫(yī)生角度出發(fā)，編制醫(yī)生感知患者信任量表，立足于我國(guó)醫(yī)患信任現(xiàn)狀，探討醫(yī)患信任與職業(yè)態(tài)度、行為之間的關(guān)系，為改善醫(yī)患信任和職業(yè)精神現(xiàn)狀尋求途徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取湖北省內(nèi)2所三級(jí)甲等公立醫(yī)院開(kāi)展調(diào)查。數(shù)據(jù)采集選用方便抽樣方法，調(diào)查對(duì)象為內(nèi)、外、婦、兒等科室的醫(yī)生。共發(fā)放問(wèn)卷190份，回收有效問(wèn)卷175份，問(wèn)卷有效回收率為92.1%。

1.2 研究工具

1.2.1 醫(yī)生感知患者信任量表。醫(yī)生感知患者信任量表在參考維克森林醫(yī)師信任量表[5]的基礎(chǔ)上，從技術(shù)水平、忠誠(chéng)、關(guān)愛(ài)和綜合信任4個(gè)維度設(shè)計(jì)10個(gè)條目。1～5分別為很少（0%～20%）、少數(shù)（2 0%～4 0%）、一半左右（40%～60%）、多數(shù)（60%～80%）、絕大多數(shù)（80%～10%）。反向題進(jìn)行正向化計(jì)分處理。分?jǐn)?shù)越高，表明醫(yī)生感知的患者信任程度越高。

1.2.2 職業(yè)精神問(wèn)卷。職業(yè)精神調(diào)查問(wèn)卷采用本課題編制的既有問(wèn)卷[6]，包含態(tài)度和行為2個(gè)方面。剔除與本研究無(wú)關(guān)的條目后，包含職業(yè)態(tài)度12個(gè)條目，職業(yè)行為9個(gè)條目。職業(yè)態(tài)度問(wèn)卷每個(gè)條目從“完全不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～4分，職業(yè)行為問(wèn)卷每個(gè)條目從“從未”到“總是”分別計(jì)1～5分。反向題進(jìn)行正向化計(jì)分處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 13對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、因子分析、方差分析、t檢驗(yàn)和相關(guān)分析等。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在1 7 5個(gè)調(diào)查對(duì)象中，男性占62.9%；平均年齡（34.8±7.4）歲；學(xué)歷以碩士及以下為主（79.4%）；職稱主要集中在中級(jí)及以下（73.3%）；每周工作時(shí)間60～80 h占比最高（43.4%）；年薪主要集中在10萬(wàn)元及以下（60.5%）；具有正式編制的醫(yī)師占43.4%。

2.2 醫(yī)生感知患者信任量表因子分析

量表KMO值為0.811，Bartlett's檢驗(yàn)χ2為251.42，P＜0.001，表明數(shù)據(jù)適合做因子分析。為改善模型的擬合指數(shù)，初步分析并經(jīng)課題組討論后，刪除1個(gè)雙重載荷的條目、1個(gè)異質(zhì)條目、1個(gè)單獨(dú)成維度的條目。最終抽取了2個(gè)特征根大于1的因子。根據(jù)條目含義，分別命名為技能因子和忠誠(chéng)因子（表1）。醫(yī)師感知信任總量表（7條目）及2個(gè)維度的Cronbach's α分別為0.729、0.715、0.554。

表1 醫(yī)生感知醫(yī)患信任量表因子分析

2.3 醫(yī)生感知患者信任分析

醫(yī)生感知患者信任的總均分及各維度均分分別為4.14±0.53、4.18±0.61、4.08±0.65。方差分析結(jié)果顯示，醫(yī)生對(duì)自身職業(yè)的喜愛(ài)程度越高（P＜0.05），對(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度積極性評(píng)價(jià)越高（P＜0.01），其感知醫(yī)患信任的水平越高；就感知信任的兩個(gè)維度來(lái)說(shuō)，對(duì)自身職業(yè)喜愛(ài)程度越高的醫(yī)生，感知的技能維度的信任也越高（P＜0.05）；對(duì)“藥品零加成政策對(duì)醫(yī)生有積極影響”（P＜0.05），“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策對(duì)醫(yī)生有積極影響”（P＜0.05）和“醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理機(jī)制完善”（P＜0.001）認(rèn)同度不同的醫(yī)生所感知的忠誠(chéng)信任有差異。

2.4 醫(yī)生職業(yè)態(tài)度現(xiàn)狀

職業(yè)態(tài)度均分為3.71±0.30，12個(gè)條目中，醫(yī)生贊同率高于90%的有9個(gè)。認(rèn)可度最低的3條為條目7（82.3%）、條目4（83.4%）、條目11（85.1%），見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)生職業(yè)態(tài)度現(xiàn)狀（n/%）

2.5 醫(yī)生職業(yè)行為現(xiàn)狀

醫(yī)生職業(yè)行為均分為4.36±0.44，量表中所有負(fù)向條目的未發(fā)生率（從未）均大于65%，其中發(fā)生率（很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是）最高的是條目2（34.3%）、條目1（25.7%）、條目7（25.7%）。其余正向條目發(fā)生率均大于90%，見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)生職業(yè)行為現(xiàn)狀（n/%）

2.6 醫(yī)生感知患者信任與職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為之間的關(guān)系

將醫(yī)生感知患者信任與職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為做Spearman相關(guān)分析，見(jiàn)表4。醫(yī)生感知醫(yī)患信任與職業(yè)態(tài)度(P＜0.01)、職業(yè)行為(P＜0.01)均成正相關(guān)。

表4 醫(yī)生感知患者信任與職業(yè)態(tài)度、行為相關(guān)性分析

3 討論

3.1 醫(yī)生感知患者信任現(xiàn)狀較好

本研究顯示，醫(yī)生感知患者信任較好，與既往研究結(jié)果一致[7]，提示近年來(lái)醫(yī)患信任狀況有所回升。一方面，新醫(yī)改至今，藥品零加成等政策環(huán)境對(duì)醫(yī)生的逐利行為起到了有力的約束作用，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向公益性回歸，重塑了公共衛(wèi)生價(jià)值取向，也為改善醫(yī)患信任提供了制度依托。另一方面，醫(yī)生感知信任在很大程度上受暴力傷醫(yī)等負(fù)性事件的影響。正如中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2018年發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》[8]所顯示，此前屢見(jiàn)不鮮的暴力傷醫(yī)事件，其發(fā)生率及嚴(yán)重性正在下降。

此外，本研究顯示，醫(yī)生感知的技能信任高于忠誠(chéng)信任，與一項(xiàng)三甲醫(yī)院的既往研究結(jié)果[9]基本一致，但與二甲醫(yī)院的既往研究結(jié)果[10]不同。這可能是由于三級(jí)醫(yī)院集中了較多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，患者對(duì)醫(yī)生技術(shù)的信任程度更高。但同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生工作量較大，患者就診體驗(yàn)可能相對(duì)較差，醫(yī)患溝通不充分，因此忠誠(chéng)維度得分相對(duì)較低。在忠誠(chéng)信任維度中，關(guān)于隱私信息的信任條目得分最低。新媒體時(shí)代，患者隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)愈演愈烈[11]，導(dǎo)致患者不放心將私密信息如實(shí)告知醫(yī)生。提示當(dāng)前除了提高醫(yī)生隱私保護(hù)意識(shí)外，醫(yī)院還迫切需要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，將隱私保護(hù)融入醫(yī)院細(xì)節(jié)服務(wù)中[12]，真正踐行以患者為中心，從而提升患者信任。

3.2 醫(yī)師職業(yè)喜愛(ài)程度、對(duì)醫(yī)院管理制度評(píng)價(jià)越高，感知的總體信任水平越高

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)師對(duì)職業(yè)喜愛(ài)程度越高，其感知的總體信任水平越高。當(dāng)醫(yī)生不喜歡自己的職業(yè)時(shí)，可能會(huì)引發(fā)職業(yè)倦怠[13]，診療時(shí)缺乏工作激情和同理心，醫(yī)患信任下降是必然。因此，醫(yī)院需要重視醫(yī)生的情緒感受[14]，創(chuàng)造信任的內(nèi)在推動(dòng)力，例如開(kāi)展職業(yè)價(jià)值觀教育，提升職業(yè)認(rèn)同等。本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理機(jī)制的完善度評(píng)價(jià)越高，其感知的患者信任越好。基于醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性特征，醫(yī)療糾紛的發(fā)生存在一定的必然性。醫(yī)療處理機(jī)制不完善不公正，會(huì)造成醫(yī)療糾紛處理的片面和畸形，醫(yī)生就可能采取風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避醫(yī)療行為以實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)[15]。因此，相關(guān)處理機(jī)制應(yīng)在維護(hù)患者利益的基礎(chǔ)上，維護(hù)醫(yī)方的合法權(quán)益。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)展法律普及，強(qiáng)化醫(yī)生的糾紛意識(shí)，及時(shí)給予相應(yīng)的法律援助[16]，消除醫(yī)生的顧慮，為建立穩(wěn)定高效的信任創(chuàng)造先決條件。

3.3 醫(yī)生感知的忠誠(chéng)信任受衛(wèi)生政策積極性評(píng)價(jià)影響

本研究顯示，同意藥品零加成政策、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策對(duì)自身有積極影響的醫(yī)生，感知的忠誠(chéng)信任較好。既往研究[17]也發(fā)現(xiàn)，政策制度是影響醫(yī)患信任的重要因素。醫(yī)療活動(dòng)的本質(zhì)是一場(chǎng)博弈，衛(wèi)生政策作為該過(guò)程的規(guī)則，在建立和維持醫(yī)患信任中發(fā)揮著關(guān)鍵的引導(dǎo)作用。減輕患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不能以壓縮醫(yī)生的正當(dāng)收入為代價(jià)。只有當(dāng)政策制度滿足醫(yī)生的心理預(yù)期時(shí)，才能使醫(yī)方為了長(zhǎng)遠(yuǎn)利益而抵制短期的機(jī)會(huì)主義行為的誘惑[18]，從根本上遏制醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的逐利現(xiàn)象，創(chuàng)造醫(yī)療誠(chéng)信環(huán)境。

3.4 醫(yī)生職業(yè)精神現(xiàn)狀總體較好，其中醫(yī)學(xué)人文精神仍有較大上升空間

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生職業(yè)態(tài)度較積極，其中患者利益至上等醫(yī)學(xué)人文精神的認(rèn)知度相比提高醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)精神較低，這與既往研究結(jié)果[19-20]一致。具體來(lái)說(shuō)，如實(shí)告知醫(yī)療不良事件、患者利益至上的認(rèn)知和行為均有待提高；為患者保密與對(duì)患者一視同仁方面，則存在知行不一的情況，與既往研究結(jié)果[6]基本一致。我國(guó)職業(yè)精神研究已逐步成熟，目前當(dāng)務(wù)之急是扎根于我國(guó)國(guó)情的同時(shí)，借鑒國(guó)外職業(yè)精神測(cè)評(píng)經(jīng)驗(yàn)[21]，將醫(yī)生職業(yè)精神研究的成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用。提示醫(yī)院強(qiáng)化職業(yè)精神考評(píng)路徑，例如在醫(yī)生考核中適當(dāng)加大職業(yè)精神相關(guān)的指標(biāo)比重，在職稱晉升中將職業(yè)精神學(xué)習(xí)成效作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[22]，正向激勵(lì)與反向約束協(xié)同將職業(yè)道德落實(shí)于診療行為。

3.5 醫(yī)生感知醫(yī)患信任與其職業(yè)精神相輔相成

本研究顯示，醫(yī)生感知患者信任與其職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為呈正相關(guān)。事實(shí)上，醫(yī)患信任與職業(yè)精神是一種互為因果的雙向關(guān)系。首先，醫(yī)生所感知到的患方不信任，可能會(huì)加重醫(yī)生的心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)生的不公正感和受害者心理，導(dǎo)致醫(yī)療進(jìn)入防衛(wèi)性誤區(qū)，干擾職業(yè)精神的樹(shù)立。其次，職業(yè)精神作為對(duì)患者期望的回應(yīng)，又對(duì)醫(yī)患信任有著深刻的影響[23]。職業(yè)精神缺失會(huì)對(duì)醫(yī)療效果產(chǎn)生負(fù)面影響，引起患者的不滿情緒，矛盾和沖突升級(jí)，最終又導(dǎo)致更大程度的醫(yī)患不信任，形成職業(yè)精神退化與醫(yī)患信任惡化的惡性循環(huán)[24]。醫(yī)學(xué)作為一個(gè)專業(yè)共同體，從根本上解構(gòu)信任危機(jī)需要各方共同努力，如通過(guò)改進(jìn)制度，創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，從根本上解決醫(yī)患利益沖突問(wèn)題[25]；普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，讓患方了解自身的權(quán)利和義務(wù)，理解和尊重醫(yī)生；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，復(fù)興職業(yè)精神，將醫(yī)患關(guān)系重塑為更可靠的“信托”關(guān)系[26]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。