■ 王 軍 王葆華 密忠祥②

在人口老齡化加劇、慢性病致殘率上升、百姓健康消費(fèi)需求升級(jí)及國(guó)家政策紅利等多種因素的驅(qū)動(dòng)下，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求群體不斷擴(kuò)大?？祻?fù)設(shè)備作為康復(fù)醫(yī)療資源的重要部分，是提高失能者及老年人生活質(zhì)量的重要工具。本研究對(duì)全國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)設(shè)備的配置、使用、更新等開(kāi)展調(diào)查與分析，以準(zhǔn)確了解我國(guó)康復(fù)設(shè)備整體情況，為我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)與規(guī)劃提供支持和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

課題組根據(jù)全國(guó)各省市、自治區(qū)地理位置的遠(yuǎn)、中、近和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的好、中、差等情況，結(jié)合各地康復(fù)和托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)顩r，采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，抽取全國(guó)26個(gè)省市、自治區(qū)具有廣泛性和代表性的416家機(jī)構(gòu)發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷。

1.2 調(diào)查方法

本研究對(duì)全國(guó)省市縣各級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施的購(gòu)置、使用、更新3個(gè)層面的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查分析。其中省級(jí)26家、地市級(jí)78家、縣級(jí)208家，托養(yǎng)機(jī)構(gòu)104家；回收有效問(wèn)卷共329份，其中省級(jí)24家、地市級(jí)69家、縣級(jí)162家、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)74家，回收率達(dá)到80%。另一方面，課題組深入基層機(jī)構(gòu)，對(duì)機(jī)構(gòu)管理者進(jìn)行個(gè)人深度訪談，進(jìn)行定性研究，尋求形成機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀和問(wèn)題的深層原因。本研究選取了北京市、黑龍江省、重慶市、四川省的6家康復(fù)機(jī)構(gòu)的管理者進(jìn)行個(gè)人深度訪談，挖掘目前康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施配置管理實(shí)際問(wèn)題。

1.3 分析工具

數(shù)據(jù)資料首先采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入數(shù)據(jù)；其次利用Excel 2010整理數(shù)據(jù)；最后通過(guò)SPSS23.0對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析，得出有效數(shù)據(jù)。

2 調(diào)查結(jié)果

數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)我國(guó)各地康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展階段，但各地康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)水平很不均衡。目前只有個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)速度、規(guī)模上能夠滿足事業(yè)發(fā)展的需要，而大部分地區(qū)的康復(fù)服務(wù)設(shè)備設(shè)施建設(shè)進(jìn)程慢，規(guī)模小、檔次低，難以滿足當(dāng)?shù)乜祻?fù)服務(wù)需求，全國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的總體水平仍需進(jìn)一步提高。

康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施存在以下4個(gè)方面問(wèn)題：全國(guó)大型醫(yī)療康復(fù)設(shè)備布局不夠合理，大城市中心化嚴(yán)重；康復(fù)設(shè)備先進(jìn)性和科技含量有待提高，尤其是基層配置較差；康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)所缺乏、設(shè)施配置不足，更新不及時(shí)；康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)診不夠順暢，康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備整體使用效率不高。上述問(wèn)題使得我國(guó)康復(fù)設(shè)備難以滿足當(dāng)前日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求。

2.1 設(shè)備設(shè)施購(gòu)置情況

2.1.1 大型康復(fù)設(shè)備購(gòu)置情況。課題組通過(guò)4個(gè)維度即總體情況、不同地域級(jí)別、不同機(jī)構(gòu)級(jí)別、不同舉辦模式，對(duì)全國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)大型康復(fù)設(shè)備購(gòu)置情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，整體上康復(fù)機(jī)構(gòu)購(gòu)置的大型康復(fù)設(shè)備排在前3位依次是：其他康復(fù)設(shè)備61.90%、情景虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)35.71%和全身功能康復(fù)訓(xùn)練器（BTE）25.00%。在對(duì)不同地域、級(jí)別康復(fù)機(jī)構(gòu)大型康復(fù)設(shè)備購(gòu)置情況統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，省級(jí)機(jī)構(gòu)購(gòu)置的大型康復(fù)設(shè)備排在前2位依次是：情景虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)和下肢機(jī)器人；地市級(jí)和縣級(jí)機(jī)構(gòu)購(gòu)置的大型康復(fù)設(shè)備排在前2位分別是：其他醫(yī)療設(shè)備和情景虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)。見(jiàn)表1。從不同舉辦模式數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，衛(wèi)生民政系統(tǒng)、殘聯(lián)系統(tǒng)等康復(fù)設(shè)備配置無(wú)顯著差異，均以其他康復(fù)設(shè)備和情景虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)為第一、第二選項(xiàng)。由此可以看出機(jī)構(gòu)在康復(fù)設(shè)備配置上無(wú)明顯差異，但都存在先進(jìn)、現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備配置率偏低問(wèn)題。

表1 不同地域、級(jí)別康復(fù)機(jī)構(gòu)大型康復(fù)設(shè)備購(gòu)置情況比較分析

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)所與設(shè)施情況。表2所示，231家康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)所與設(shè)施情況的調(diào)查數(shù)據(jù)有效。其中場(chǎng)所與設(shè)施充足的康復(fù)機(jī)構(gòu)13家，占5.63%；少量的康復(fù)機(jī)構(gòu)42家，占18.18%；適宜的康復(fù)機(jī)構(gòu)34家，占14.72%；缺乏的康復(fù)機(jī)構(gòu)102家，占44.16%；嚴(yán)重缺乏的康復(fù)機(jī)構(gòu)40家，占17.32%。

表2 231家康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)所與設(shè)施情況

2.2 設(shè)備設(shè)施使用情況

2.2.1 康復(fù)治療設(shè)備使用率?？祻?fù)設(shè)備的使用率體現(xiàn)了設(shè)備使用的效率，是評(píng)估資源利用的重要指標(biāo)。通過(guò)對(duì)199 家康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)設(shè)備使用率調(diào)查，其中使用率非常高的機(jī)構(gòu)有 47家，占23.62%；使用率較高的機(jī)構(gòu) 88 家，占 44.22%?？傮w來(lái)看，康復(fù)治療設(shè)備的使用率較高。但是從不同地域、級(jí)別康復(fù)機(jī)構(gòu)看，地市、縣級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)與省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)相比，設(shè)備使用率相對(duì)偏低。從機(jī)構(gòu)級(jí)別來(lái)看，一級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)備使用率較低的機(jī)構(gòu)數(shù)量偏多。從舉辦模式來(lái)看，民辦公助機(jī)構(gòu)較其他舉辦模式的康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備使用率好，甚至沒(méi)有出現(xiàn)低利用率的情況。

2.2.2 康復(fù)治療設(shè)備滿足患者需求情況。從滿足患者需求角度來(lái)看，通過(guò)分析229 家康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)設(shè)備滿足患者需求情況的調(diào)查數(shù)據(jù)，基本滿足的康復(fù)機(jī)構(gòu)70家，占30.57%；部分欠缺的康復(fù)機(jī)構(gòu)95家，占41.48%。省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備基本滿足率遠(yuǎn)高于地市縣級(jí)，一級(jí)和暫無(wú)級(jí)別的康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備缺乏程度最為顯著，康復(fù)治療設(shè)備存在比較嚴(yán)重的缺失問(wèn)題。

目前，雖然大部分醫(yī)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)康復(fù)治療專業(yè)，但大部分的康復(fù)機(jī)構(gòu)還停留于使用中醫(yī)針灸、按摩和理療等治療手段，還沒(méi)有形成完整、有效、專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)模式。面對(duì)數(shù)量巨大的殘疾人和老年人，僅有很小一部分人得到了專業(yè)的康復(fù)服務(wù)，大多數(shù)殘疾人的康復(fù)需求并未得到滿足，康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀與殘疾人、老年人的康復(fù)需求之間存在相當(dāng)大的差距[1]。

2.3 康復(fù)治療設(shè)備更新情況

2.3.1 康復(fù)治療設(shè)備更新頻率。對(duì)213家康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備更新頻率數(shù)據(jù)分析，其中物理壽命終止前提早更新的康復(fù)機(jī)構(gòu)有47家，占22.07%；物理壽命到期時(shí)更新的康復(fù)機(jī)構(gòu)94家，占44.13%，可以看出絕大部分康復(fù)機(jī)構(gòu)會(huì)在設(shè)備物理壽命到期時(shí)(包括提前)進(jìn)行更新。雖然康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備的更新頻率較好，但是機(jī)構(gòu)之間仍然存在差異。省級(jí)機(jī)構(gòu)存在比較嚴(yán)重的超期使用情況，三級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)相對(duì)其他級(jí)別機(jī)構(gòu)超期使用情況較多，民辦公助形式的康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)備更新頻率最好。

2.3.2 康復(fù)治療設(shè)備需求情況?？祻?fù)治療設(shè)備需求排在前3位分別是：康復(fù)評(píng)定系列、智力訓(xùn)練系列和民間聽(tīng)力語(yǔ)言治療系列。但在不同級(jí)別和不同舉辦模式的康復(fù)機(jī)構(gòu)中，三級(jí)機(jī)構(gòu)側(cè)重于肢體傷殘等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的康復(fù)評(píng)定和治療，而一、二級(jí)和暫無(wú)級(jí)別機(jī)構(gòu)更側(cè)重于智力和聽(tīng)力語(yǔ)言治療系列。從不同舉辦模式來(lái)看，衛(wèi)生民政獨(dú)立舉辦的機(jī)構(gòu)更側(cè)重于評(píng)定和治療，而殘聯(lián)獨(dú)立舉辦機(jī)構(gòu)、民辦公助和聯(lián)合舉辦機(jī)構(gòu)的康復(fù)設(shè)備需求仍然顯示為智力和聽(tīng)力語(yǔ)言治療系列。見(jiàn)表3。

表3 不同地域、級(jí)別康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療設(shè)備需求情況比較分析

現(xiàn)代康復(fù)講求全面、按流程康復(fù)，在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，按照從評(píng)估患者功能，到方案制訂、實(shí)施、再到環(huán)境、輔具的改造等一系列流程提供個(gè)性化康復(fù)服務(wù)[2]。康復(fù)評(píng)定系列設(shè)備比例的提高，說(shuō)明我國(guó)之前存在“重康復(fù)，輕評(píng)定”的現(xiàn)象有所緩解。心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念的設(shè)備需求較少，也與國(guó)人與康復(fù)機(jī)構(gòu)缺乏現(xiàn)代康復(fù)理念、專業(yè)人才有關(guān)。

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)政策扶持，完善康復(fù)服務(wù)支付保障體系

我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)中大型、先進(jìn)的康復(fù)醫(yī)療設(shè)備設(shè)施相對(duì)不足，且機(jī)構(gòu)普遍存在規(guī)模小、床位少、資源分散、服務(wù)內(nèi)容少等問(wèn)題?？祻?fù)資源配備相對(duì)匱乏，在一定程度上制約了我國(guó)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力的發(fā)展。缺乏資金支持是硬件建設(shè)滯后的主要原因之一?？祻?fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)資金有57.75%來(lái)源于上級(jí)撥款，29.11%來(lái)源于服務(wù)收費(fèi)，較低的康復(fù)服務(wù)收入無(wú)法支撐康復(fù)機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展需要。

因此，在加大政府資金投入的同時(shí)，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)服務(wù)相關(guān)醫(yī)保政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等以體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)價(jià)值，促進(jìn)康復(fù)機(jī)構(gòu)購(gòu)置設(shè)備的積極性。盡管近年來(lái)我國(guó)在康復(fù)服務(wù)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、殘疾人保險(xiǎn)等政策領(lǐng)域做了大量工作，出臺(tái)了一些扶持政策，但很多康復(fù)服務(wù)支付體系的政策研究與政策引導(dǎo)尚處于起步、摸索階段，康復(fù)機(jī)構(gòu)的臨床康復(fù)器械使用等還得不到有力的保障。2016年3月，國(guó)家印發(fā)了《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》，要求2016年6月30日前，在原已納入支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，將“康復(fù)綜合評(píng)定”等20項(xiàng)新增康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍[3]。對(duì)比原有9項(xiàng)，支付范圍成倍擴(kuò)大。另外，2019年北京市率先建立了殘疾人基本康復(fù)保障制度，康復(fù)項(xiàng)目全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，這對(duì)于鼓勵(lì)康復(fù)機(jī)構(gòu)完善康復(fù)器械保障體系、促進(jìn)康復(fù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。

3.2 以設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)康復(fù)服務(wù)覆蓋到縣鄉(xiāng)等基層

目前，我國(guó)康復(fù)服務(wù)發(fā)展水平和能力相對(duì)不足，在康復(fù)醫(yī)學(xué)、人才、技術(shù)等方面整體水平相對(duì)薄弱，供需溝壑大，區(qū)域服務(wù)層次不平衡。國(guó)家康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)還未出臺(tái)，設(shè)備設(shè)施也難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)配置。因此，在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，需首先推進(jìn)機(jī)構(gòu)基本設(shè)備配置，為康復(fù)服務(wù)能力建設(shè)提供條件保障[4]。面對(duì)蓬勃發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)設(shè)備設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)配置，使康復(fù)服務(wù)體系有效發(fā)揮職能作用，突破地域的限制，順暢對(duì)接各類康復(fù)服務(wù)，滿足患者日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求。同時(shí)，在全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)布局建立一批國(guó)家區(qū)域康復(fù)醫(yī)療中心，推進(jìn)探索康復(fù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，示范、推廣適宜的康復(fù)治療技術(shù)及設(shè)備，輻射和引領(lǐng)區(qū)域內(nèi)康復(fù)服務(wù)能力提升，為國(guó)家康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

3.3 加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)，提高設(shè)備使用率

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，康復(fù)設(shè)備不斷完善并推陳出新，數(shù)量與復(fù)雜性逐漸增加，對(duì)工作人員的數(shù)量及專業(yè)技能的要求也隨之提高。工作人員與設(shè)備發(fā)展的需求不匹配，特別是高精尖設(shè)備的使用、維護(hù)與管理能力不足比較突出?？祻?fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)康復(fù)設(shè)備的管理與使用人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，并開(kāi)展相應(yīng)考核，準(zhǔn)確掌握工作人員對(duì)設(shè)備的使用情況，保證操作的規(guī)范化，提高設(shè)備使用效率。

3.4 提升科研與創(chuàng)新，建設(shè)面向未來(lái)的康復(fù)設(shè)備體系

2016年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，提高核心競(jìng)爭(zhēng)能力，科技創(chuàng)新被提升到更高的戰(zhàn)略位置。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)在康復(fù)服務(wù)、專業(yè)配置、康復(fù)理念和技術(shù)創(chuàng)新等方面有較大進(jìn)步，甚至在信息化等方面具有比肩甚至趕超之勢(shì)。同時(shí)國(guó)外知名康復(fù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量與理念、核心科研設(shè)備和能力方面還有一定的領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)。

康復(fù)機(jī)構(gòu)在政府重點(diǎn)支持領(lǐng)域，要不斷提升科技與創(chuàng)新能力，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療設(shè)備的創(chuàng)新研究，如采用生物反饋、全新數(shù)字?jǐn)z影、生物芯片、生物傳感、微電子脈沖、人工智能等新技術(shù)，開(kāi)展核心技術(shù)重點(diǎn)攻關(guān)與應(yīng)用技術(shù)普及推廣同時(shí)推進(jìn)。加強(qiáng)科技成果轉(zhuǎn)化，促進(jìn)康復(fù)機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，形成面向未來(lái)的智能康復(fù)醫(yī)療設(shè)備行業(yè)。