■ 董 潔 郭 蕊 常文虎 侯夢(mèng)池 公 雪 趙飛飛 紀(jì)智禮

為進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)效能，我國(guó)自2010年起，就陸續(xù)提出關(guān)于“多學(xué)科綜合治療”“多學(xué)科協(xié)作”“單病種、多學(xué)科”診療模式等要求[1]。2017年明確指出要推廣多學(xué)科診療模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)多學(xué)科診療門診[2]。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院通過(guò)學(xué)科改革，積極探索有效途徑，減少患者就醫(yī)的中間環(huán)節(jié)、縮短住院時(shí)間、提升服務(wù)質(zhì)量和效率，降低就醫(yī)的成本，對(duì)于醫(yī)院健康發(fā)展和緩解居民“看病難，看病貴”的問(wèn)題起到積極作用。

1 現(xiàn)階段學(xué)科發(fā)展面臨的問(wèn)題

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的內(nèi)、外、婦、兒等幾大學(xué)科已經(jīng)逐步實(shí)現(xiàn)三級(jí)甚至四級(jí)分科，這種過(guò)細(xì)過(guò)窄的分科方式把各器官系統(tǒng)機(jī)械性地分成了互不聯(lián)系的單元，導(dǎo)致醫(yī)師形成“管狀”視野，即對(duì)本專業(yè)所涉及的器官及疾病鉆研深入，而對(duì)與之相聯(lián)系的系統(tǒng)關(guān)系知之有限，限制了醫(yī)師綜合診療水平的持續(xù)提升。這種“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的診療方式，也有悖于“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。特別是隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年患者常伴有多個(gè)系統(tǒng)疾病及多臟器功能損傷，需要在醫(yī)院多學(xué)科、多專家間尋求治療，傳統(tǒng)學(xué)科中多科室的“分段式”診療容易造成診療環(huán)節(jié)繁瑣，延長(zhǎng)診療時(shí)間，還容易延誤最佳救治時(shí)機(jī)，消耗不必要的公共衛(wèi)生資源。

2 基于整合醫(yī)學(xué)模式下器官系統(tǒng)學(xué)科改革實(shí)踐

2.1 改革前期設(shè)計(jì)

為進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革，按照醫(yī)教協(xié)同改革的要求，結(jié)合國(guó)際整合醫(yī)學(xué)的理念，打破傳統(tǒng)內(nèi)外科界限，體現(xiàn)診療過(guò)程的融合性、協(xié)作性、綜合性，提高醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量。

2.2 學(xué)科改革內(nèi)容

將原有三級(jí)分科按照器官系統(tǒng)進(jìn)行整合，并結(jié)合醫(yī)教協(xié)同改革配置臨床教育中心。

2.2.1 臨床中心。打破內(nèi)外科界線，實(shí)現(xiàn)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心的學(xué)科設(shè)置。建設(shè)24個(gè)臨床中心，包含內(nèi)科系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病的普通內(nèi)科中心，外科系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病的外科，消化內(nèi)科、胃腸外科、肝膽胰外科的消化中心，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的神經(jīng)中心，急診科、危重癥科的急診危重癥中心等。

2.2.2 臨床醫(yī)技中心。按照臨床醫(yī)技學(xué)科特點(diǎn)，建設(shè)醫(yī)學(xué)影像、臨床病理、臨床檢驗(yàn)和臨床藥理學(xué)4個(gè)臨床醫(yī)技中心。

2.2.3 臨床教育中心。作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，按照醫(yī)教協(xié)同要求，建設(shè)多個(gè)臨床教育中心。

2.3 工作方式

2.3.1 理念準(zhǔn)備。鑒于本項(xiàng)改革在深層次上突破了傳統(tǒng)理念，改革本身又涉及到較大人群的科室權(quán)利和學(xué)術(shù)利益，前期進(jìn)行了充分理念準(zhǔn)備和思想動(dòng)員。在具有比較完善的改革方案的基礎(chǔ)上，以充分的宣講與討論在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和干部群體中統(tǒng)一思想形成民心所向的氛圍。

2.3.2 體制建設(shè)。對(duì)于成熟的臨床中心，在打破原有科室設(shè)置的基礎(chǔ)上，一次到位地從行政和學(xué)科體系上建立并同時(shí)組建相應(yīng)臨床教研組；對(duì)于尚不夠成熟的臨床中心，在行政上先不融合，先從學(xué)科體系上建立虛擬臨床中心和臨床教研組，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間推進(jìn)后，在行政體系上建立實(shí)體臨床中心建設(shè)。在以系統(tǒng)為基礎(chǔ)建立臨床中心和臨床教研室的同時(shí)，以器官和學(xué)術(shù)方向?yàn)榛A(chǔ)，在一定程度上保持學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的建制，形成學(xué)術(shù)發(fā)展的空間基礎(chǔ)。為了更好地開(kāi)展以病人為中心、以疾病為核心的臨床工作，在實(shí)體化的臨床中心基礎(chǔ)上，在需要密切合作的學(xué)科科室之間，建立協(xié)作性虛體組織形式的臨床中心。

2.3.3 機(jī)制建設(shè)。在體制建設(shè)的基礎(chǔ)上，根據(jù)管理體系的變化，調(diào)整醫(yī)療、教育、科研、行政、人事、財(cái)務(wù)、物資、后勤等方面的管理運(yùn)行政策和制度，形成適應(yīng)體制改革的新機(jī)制。在機(jī)制建設(shè)中，充分考慮現(xiàn)有外部政策空間的可能與不可能性的存在，特別是在隊(duì)伍建設(shè)方面的外部政策會(huì)遲于改革的進(jìn)程，在爭(zhēng)取政策支持改革的同時(shí)，在大學(xué)協(xié)助下，確定了醫(yī)院在過(guò)渡期的管理運(yùn)行方案。

2.3.4 空間布局調(diào)整。為保證改革的順利推進(jìn)，醫(yī)院在空間布局上進(jìn)行了調(diào)整。門診以器官系統(tǒng)進(jìn)行劃分并建立內(nèi)外科聯(lián)合出診的“診療島”。在“診療島”內(nèi)，一個(gè)器官系統(tǒng)的內(nèi)外科醫(yī)生聯(lián)合出診，并配置相應(yīng)檢查、治療、取藥設(shè)施，提高接診效率，方便患者。

2.4 保障機(jī)制

2.4.1 學(xué)科運(yùn)行機(jī)制。（1）組建3個(gè)不同層級(jí)的組織管理體系，分為基礎(chǔ)層、業(yè)務(wù)層、核心層。基礎(chǔ)層逐漸建立以疾病為核心的診療理念，建立以中心為主的執(zhí)業(yè)方向；業(yè)務(wù)層主要帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師落實(shí)好疾病全過(guò)程的診療和護(hù)理，高年資人員允許主攻三級(jí)學(xué)科方向；核心層領(lǐng)導(dǎo)科室成員或下級(jí)醫(yī)師規(guī)范診療，研究和探索符合器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、疾病為核心的診療路徑，并逐步推行實(shí)施。（2）確立學(xué)科診療路徑。以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)將疾病進(jìn)行分類，并以此設(shè)計(jì)診療布局、組建診療團(tuán)隊(duì)。按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)人員的職責(zé)，依據(jù)疾病診療規(guī)范，設(shè)計(jì)“交叉疾病譜”的診療臨床路徑，匯總成為中心的疾病譜診療指南。在診療指南指導(dǎo)下，完成患者診治，并在實(shí)踐中不斷持續(xù)性改進(jìn)。（3）明確學(xué)科運(yùn)行基本模式。圍繞醫(yī)療、教育、科學(xué)研究、防病、經(jīng)營(yíng)管理、文化建設(shè)，“六位一體”共同經(jīng)營(yíng)的模式，理順中心的工作任務(wù)和工作職責(zé)。以內(nèi)外科共同查房、病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量控制、確定疾病診療路徑、教學(xué)研究等為載體，互相滲透、互相促進(jìn)、共同發(fā)展，不斷提高醫(yī)療的整體技術(shù)水平，保障醫(yī)院綜合實(shí)力的日益壯大。（4）以點(diǎn)帶面，全面融合發(fā)展。通過(guò)重點(diǎn)學(xué)科的示范和輻射作用，帶動(dòng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)學(xué)科交叉、滲透和融合，擴(kuò)大學(xué)科覆蓋面，形成布局合理、充滿活力的一批學(xué)科群體。

2.4.2 其他保障機(jī)制。（1）領(lǐng)導(dǎo)重視，全面推進(jìn)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，將本次學(xué)科建設(shè)作為醫(yī)院的首要工作任務(wù)來(lái)抓，完成學(xué)科建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，并按照設(shè)計(jì)要求制定可操作性實(shí)施方案，院長(zhǎng)牽頭，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)各負(fù)其責(zé)，行政后勤科室、臨床和醫(yī)技科室全面推進(jìn)，形成齊抓共管的局面，保證改革取得實(shí)效。（2）政府支持，確保實(shí)施。在推進(jìn)學(xué)科建設(shè)過(guò)程中，對(duì)于教學(xué)用房、業(yè)務(wù)用房，醫(yī)保政策，物價(jià)政策，人才引進(jìn)和培養(yǎng)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)，儀器設(shè)備購(gòu)置等空間布局、匹配政策、資金支持方面，需要市、區(qū)各級(jí)政府部門的支持，以利于保證改革工作實(shí)施。（3）機(jī)制保障，取得實(shí)效。為適應(yīng)新的學(xué)科建設(shè)模式，在改革啟動(dòng)后，醫(yī)院建立了32個(gè)中心領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)機(jī)制、改革推進(jìn)協(xié)調(diào)機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量與安全保障機(jī)制、績(jī)效分配機(jī)制、人才培養(yǎng)機(jī)制等，保證學(xué)科建設(shè)改革能夠按照預(yù)期的計(jì)劃進(jìn)行并取得預(yù)期效果。

3 學(xué)科改革取得成效

自醫(yī)院推行“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為核心”學(xué)科改革以來(lái)，對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院管理均起到了正向推動(dòng)作用。

3.1 接診模式和流程調(diào)整

學(xué)科整合前，醫(yī)院以科室為單位開(kāi)展診療工作，患者圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)；學(xué)科整合后，醫(yī)院以中心為單位開(kāi)展工作，醫(yī)生圍著患者轉(zhuǎn)，通過(guò)門診一站式及住院一站式就診流程（圖1）接受基于內(nèi)外科協(xié)作的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”。

圖1 門診-住院一站式流程

3.2 醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)日漸優(yōu)化

2012-2018年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“潞河醫(yī)院”）門、急診人次始終高于北京三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平，而且潞河醫(yī)院門、急診人次增長(zhǎng)率顯著高于后者（6.08% vs. 0.52%；7.74% vs.2.21%）。

從住院服務(wù)量看，自2014年潞河醫(yī)院出院人數(shù)反超北京三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平，并逐漸拉開(kāi)距離，且潞河醫(yī)院出院人數(shù)增長(zhǎng)率高于后者（9.08%vs. 5.52%）；本院住院患者手術(shù)人次數(shù)年均增長(zhǎng)率明顯高于后者（11.49%vs. 5.25%），二者間差異逐漸縮小。2012年潞河醫(yī)院的病床使用率明顯低于北京三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平（86.7%vs. 93.2%），自2016年開(kāi)始反超，2018年已達(dá)到飽和狀態(tài)。隨著綜合醫(yī)療能力的提升，潞河醫(yī)院出院者平均住院日年均下降4.41%，與北京市同步下降；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)增長(zhǎng)幅度較大，自2017年反超北京三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平（41% vs. 40.7%）。2012-2018年，本院住院收入從4.4億增長(zhǎng)到10.9億，增長(zhǎng)幅度較大。

4 討論

2012-2018年，相比北京三級(jí)綜合醫(yī)院，潞河醫(yī)院門診人次、急診人次、出院人數(shù)、住院患者手術(shù)人次數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)更快的增長(zhǎng)趨勢(shì)；與北京市衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院住院收入平均水平相比，住院收入增長(zhǎng)更明顯。分階段來(lái)看，潞河醫(yī)院實(shí)施“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為核心”學(xué)科整合后，相較2012-2015年，2016-2018年潞河醫(yī)院各指標(biāo)（平均住院日除外）數(shù)據(jù)增長(zhǎng)更快。整體來(lái)看醫(yī)院發(fā)展勢(shì)頭良好，學(xué)科整合在其中發(fā)揮了重要作用。通過(guò)學(xué)科間按器官系統(tǒng)進(jìn)行整合，團(tuán)隊(duì)化的診療模式，讓患者就醫(yī)更便捷，醫(yī)生診斷更精準(zhǔn)，有效減少了患者就診環(huán)節(jié)，降低了就醫(yī)的診斷時(shí)間，有效控制了診療成本。

經(jīng)過(guò)幾年的學(xué)科改革，改革的初步成果已經(jīng)顯現(xiàn)。未來(lái)還有更廣的發(fā)展前景：①社會(huì)效益方面，團(tuán)隊(duì)診療的醫(yī)療模式將使搶救成功率、診斷及治療的成功率提升，平均住院日縮短，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提升。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平提升后，患者就診的滿意度提升，將會(huì)取得良好的社會(huì)效果。②經(jīng)濟(jì)效益方面，從百姓的需求出發(fā)，團(tuán)隊(duì)診療的模式下，平均住院日縮短、次均費(fèi)用降低，均使患者就診的負(fù)擔(dān)降低，社會(huì)承擔(dān)的醫(yī)療方面支出也會(huì)相應(yīng)降低，對(duì)百姓和社會(huì)都具有良好的經(jīng)濟(jì)效益。③學(xué)科建設(shè)方面，醫(yī)院發(fā)展的核心是學(xué)科建設(shè)，按器官系統(tǒng)學(xué)科改革后，醫(yī)院學(xué)科發(fā)展模式具有多學(xué)科參與、綜合性強(qiáng)的特點(diǎn)。從醫(yī)院近幾年的實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)明顯提升，提升了醫(yī)院診斷水平。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)診療的模式為學(xué)科建設(shè)增強(qiáng)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的綜合能力、優(yōu)化診療方式[3]，重點(diǎn)?？茽款^，多個(gè)優(yōu)勢(shì)學(xué)科協(xié)作，實(shí)現(xiàn)1+1＞2的效果，推進(jìn)了學(xué)科建設(shè)發(fā)展[4]。④學(xué)術(shù)和科研能力方面，學(xué)科改革后，團(tuán)隊(duì)診療模式在提升醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，“交叉疾病譜”的梳理將形成新的診療路徑和診療規(guī)范，從而推動(dòng)臨床學(xué)術(shù)和科研成果的產(chǎn)生。⑤醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)，醫(yī)改促進(jìn)教改，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育已難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所賦予的重任，難以與時(shí)代醫(yī)學(xué)更新接軌[5]。學(xué)科改革后促使醫(yī)學(xué)教育模式改變，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面可從越來(lái)越專業(yè)化，向人體系統(tǒng)、器官和疾病新的教學(xué)運(yùn)行模式轉(zhuǎn)變，注重培養(yǎng)學(xué)生分析及其不同器官之間的相互作用和影響。