■ 翟 曉 許婷婷 張廣霞

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，特別是藥品、耗材零加成政策在全國范圍內(nèi)鋪開，公立醫(yī)院經(jīng)濟運營面臨嚴峻挑戰(zhàn)，在外部補助不足的情況下，亟需加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高效率的同時降低運營等各項成本，以保障醫(yī)院良性運行[1-2]。在此背景下，山東省某醫(yī)院強化經(jīng)濟管理相關(guān)基礎(chǔ)性工作，進一步加強全成本核算與精細化管理，旨在全面反映醫(yī)院運營過程中資源消耗情況，在保障醫(yī)療質(zhì)量和效率不降低的前提下，有效控制成本。本研究在介紹該醫(yī)院全成本精細化管理主要舉措的基礎(chǔ)上，通過比較分析管理舉措實施前后相關(guān)指標數(shù)據(jù)的變化情況，探析其成效，總結(jié)關(guān)鍵點和注意事項，為其他醫(yī)院開展全成本精細化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該醫(yī)院2020年2月初開始實施全成本精細化管理改革。為探究其取得的成效，本研究從HIS中提取2019年1月～2020年1月相關(guān)指標數(shù)據(jù)作為對照組，提取2020年2月～2021年2月相關(guān)數(shù)據(jù)作為研究組，分析兩組運營成本及相關(guān)支出差異。

通過問卷調(diào)查，了解實施前后員工對成本效益認知和醫(yī)院管理人員對醫(yī)院經(jīng)濟管理滿意度變化情況。分別于2020年1月底、2021年2月底，選取150名員工和15名醫(yī)院管理人員，使用醫(yī)院自制的評估量表對員工成本效益認知情況和管理人員對經(jīng)濟管理的滿意度進行量化評估。其中，員工認知調(diào)查主要包括5個維度，即效率、失誤、資產(chǎn)、費用及采購，每個維度評分范圍為0～10分，滿分50分，得分越高提示認知度越高；管理人員滿意度調(diào)查評分范圍為0～100分，得分越低提示滿意度越低；＞85分為“十分滿意”，65～85分為“滿意”，＜65分為“不滿意”。

1.2 全成本精細化管理主要舉措

1.2.1 構(gòu)建管理小組。實施前嚴格依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部資金核算標準，對管理覆蓋面進行綜合性分析，并依據(jù)分析結(jié)果構(gòu)建管理小組。管理小組成員由主管院領(lǐng)導(dǎo)和所涉及部門正職/副職組成，整體把握全成本精細化管理實施方案，并負責宏觀調(diào)控、資源調(diào)動。

1.2.2 從成本管控視角重新梳理管理流程。嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范標準和醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，從成本管控角度系統(tǒng)梳理醫(yī)院現(xiàn)有各項工作管理流程。結(jié)合實際工作需要，以控制成本、提高效率為目標，對當下制度和流程空缺予以填補，對粗糙流程予以細化，確保各項流程具有可操作性，以充分發(fā)揮其對實際工作的規(guī)范、約束作用。在實際推進過程中，運用分類管理理念，將相似工作流程納入同類管理，以增強全院流程的條理性，一方面為建立管理體系打好基礎(chǔ)，另一方面避免出現(xiàn)遺漏，保證全覆蓋。

1.2.3 依托信息技術(shù)開展精細化管理。醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)通常較為復(fù)雜，如采取人工管理耗時耗力且效果往往不盡人意[3]。面對日益復(fù)雜的經(jīng)濟業(yè)務(wù)管理局面，為提高管理效率和準確度，醫(yī)院與第三方合作開發(fā)基于成本管控的經(jīng)濟業(yè)務(wù)管理模塊，涵蓋采購管理、設(shè)備維保、基礎(chǔ)建設(shè)、對外合作等；將模塊嵌入醫(yī)院HRP系統(tǒng)，與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通，便于數(shù)據(jù)歸集和系統(tǒng)性分析；開通數(shù)據(jù)分析功能，管理人員可統(tǒng)計某一時期內(nèi)某類成本的總體情況和業(yè)務(wù)明細，從中發(fā)現(xiàn)重點管控對象，實現(xiàn)精準管控。

1.2.4 強化監(jiān)督考核與獎懲。一方面，對基建項目、對外合作等業(yè)務(wù)進行項目化管理，嚴格立項審查，對于必要性審查不通過的支出項目予以否決，對于支出預(yù)算不合格的項目退回重新核算；對于立項通過的項目，強化實施前論證、實施中預(yù)算監(jiān)督和事后總結(jié)反饋；明確負責人制度，各崗位權(quán)責明確，責任落實到人；根據(jù)項目落實情況，給予合理獎懲。另一方面，對于常規(guī)業(yè)務(wù)加強日常監(jiān)督管理，注重各業(yè)務(wù)成本的持續(xù)精細化管控，及時發(fā)現(xiàn)問題，防患于未然。同時，定期匯總各流程成本發(fā)生情況，將之與科室、個人績效掛鉤，及時落實獎懲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對計數(shù)資料進行卡方檢驗，計量資料進行t檢驗；P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運營相關(guān)成本支出

對HIS中提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，研究組運營相關(guān)成本支出顯著低于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 運營相關(guān)成本支出對比（萬元）

2.2 員工對成本效益認知情況

對問卷中關(guān)于成本效益中效率、失誤、資產(chǎn)、費用、采購等5方面數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示，全成本精細化管理實施后員工對成本效益認知的量化評分顯著高于實施前（P＜0.05，表2）。

表2 實施前后員工對成本效益認知情況

2.3 醫(yī)院管理人員對醫(yī)院經(jīng)濟管理滿意度評價

對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進行整理、分析，結(jié)果顯示，全成本精細化管理實施后醫(yī)院管理人員對醫(yī)院經(jīng)濟管理的滿意度顯著高于實施前（P＜0.05，表3）。

表3 醫(yī)院管理人員對醫(yī)院經(jīng)濟管理滿意度評價

3 討論

3.1 開展全成本精細化管理必要性分析

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，特別是公立醫(yī)院改革的全面鋪開，取消藥品加成、取消耗材加成、檢驗檢查費用大幅降低，導(dǎo)致公立醫(yī)院收入銳減，而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整收益和財政補助不足以彌補這一政策性虧損[4]，這就需要醫(yī)院加強管理，開源節(jié)流，向管理要效益。在此背景下，開展全成本精細化管理成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的有效途徑之一。一方面，通過健全制度、優(yōu)化流程，提高醫(yī)療活動效率，合理增加醫(yī)療收入；另一方面，通過精細化管理，以制度和流程為依據(jù)，抓細抓小，有效控制運營成本，降低資源消耗，達到“節(jié)流”的目的。此外，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院成本核算提出新要求，醫(yī)院成本核算已經(jīng)不滿足于掌握醫(yī)院整體成本情況，而需要開展科室成本、病種成本層面的成本核算[5-6]。全成本精細化管理能夠幫助醫(yī)院財務(wù)人員把握醫(yī)院成本構(gòu)成，為開展更精細的成本核算打好基礎(chǔ)[7]。

3.2 實施全成本精細化管理有效性分析

本研究結(jié)果顯示，案例醫(yī)院實施全成本精細化管理后，運營相關(guān)支出低于實施前（P＜0.05），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明實施全成本精細化管理能夠顯著降低醫(yī)院的運營成本及相關(guān)支出，提高醫(yī)療資源利用效率。此外，醫(yī)院精細化管理離不開信息化，在全成本精細化管理過程中，借助信息化技術(shù)和手段，將各項管理舉措數(shù)字化、智能化，可以有效提升管理效率，降低管理成本[8-9]。案例醫(yī)院在落實各項管理舉措時，結(jié)合第三方開發(fā)信息化管理模塊，與醫(yī)院HRP系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通，在有效落實各項管理舉措的同時，緊密結(jié)合成本核算與會計核算，實現(xiàn)直接從源頭采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而進行一體化、高效及精細的成本核算與財務(wù)管理。通過該信息化模塊可實現(xiàn)對各項成本數(shù)據(jù)的自動歸集和分析，方便管理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，避免損失。本研究結(jié)果顯示，實施全成本精細化管理后，案例醫(yī)院員工對成本效益認知情況以及醫(yī)院管理者對醫(yī)院經(jīng)濟管理的滿意度均得到顯著提升，一定程度上反映出該項舉措的實踐效果。

3.3 實施全成本精細化管理注意事項

（1）注意平衡社會效益與經(jīng)濟效益。公益性是公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性，因此，在實施全成本精細化管理過程中不能照搬企業(yè)追求經(jīng)濟效益最大化的相關(guān)管理方式和管理理念，要充分認識到醫(yī)療活動社會效益的重要性，把握好兩者之間的平衡。（2）把握好全成本精細化管理經(jīng)濟效果與績效獎懲的關(guān)系。全成本精細化管理能夠激發(fā)員工加強成本控制的積極性，同時還能夠使醫(yī)院管理者更加準確、及時地掌握不同科室的成本情況。但是，在實際績效考核時，不能完全以成本控制結(jié)果來處理，應(yīng)賦予其合理權(quán)重，與患者滿意度、醫(yī)療護理服務(wù)效率，工作時間、數(shù)量及質(zhì)量等相結(jié)合，綜合性開展績效考核[10]。