■ 馬春燕 高 博 張 敏

衛(wèi)生服務(wù)研究的目的之一是了解居民衛(wèi)生服務(wù)利用的情況，客觀反映醫(yī)療衛(wèi)生改革的成就及挑戰(zhàn)，為評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施效果、制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃提供客觀依據(jù)[1]。在衛(wèi)生服務(wù)的構(gòu)成中，住院服務(wù)的質(zhì)和量對(duì)切實(shí)有住院需求的患者具有至關(guān)重要的影響[2]。2003年至今，成都市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，在衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域大力推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，著力推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生走向公平，以更好地保障民眾的健康?；谝陨媳尘?，本研究旨在了解成都市老年人的住院服務(wù)利用現(xiàn)狀及影響因素，為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政策的制定提供借鑒。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

本研究以國(guó)家城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展改革試驗(yàn)區(qū)成都市作為研究對(duì)象，按照地理位置在其中心城區(qū)和東郊、南郊各選取一個(gè)區(qū)（分別是WH區(qū)、XD區(qū)和HY區(qū)）作為調(diào)查點(diǎn)，以60歲及以上無(wú)精神及聽(tīng)力障礙、能自我表達(dá)的老年人作為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查法。本研究分別在成都市WH區(qū)、XD區(qū)和HY區(qū)中隨機(jī)抽取4～6個(gè)小區(qū)，依居住人口數(shù)在每個(gè)小區(qū)隨機(jī)抽取2～3棟樓，對(duì)抽取樓棟中門牌為單戶的住戶中符合調(diào)查條件的老年人進(jìn)行面對(duì)面入戶問(wèn)卷調(diào)查。樣本量計(jì)算公式：N=[μ2α/2π(1-π)]/δ2,其中δ為容許誤差，a=0.05，μ2α=1.96，計(jì)算樣本量為1800人。

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷1800份，回收有效問(wèn)卷1790份，有效回收率為99.4%。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：①個(gè)人基本情況（年齡、性別、戶口類型、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況等）；②衛(wèi)生服務(wù)需求情況；③住院服務(wù)利用情況等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用SPSS21.0進(jìn)行描述性分析、卡方檢驗(yàn)及Logistics回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.1。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人口基本情況

本研究共計(jì)調(diào)查1 7 9 0名6 0歲及以上老年人。其中，WH區(qū)451人（25.2%），XD區(qū)405人（22.6%），HY區(qū)934人（52.2%）。1790名老年人中，女性1 207人（占67.4%），男性583人（占32.6%）；60～74歲有1 387人（77.4%），75～89歲有392人（21.9%），90歲及以上有11人（0.7%）；以城鎮(zhèn)戶口的老年人居多（1 646人，占92%）；受教育程度以小學(xué)及以下（1 036人，占57.9%）、初中及高中（572人，占32%）為主；婚姻狀況以已婚（1 342人，占75.0%）和喪偶者（399人，占22.3%）為主；就業(yè)狀況以無(wú)業(yè)（960人，占53.6%）為主，離退休（751人，占42.0%）次之。慢性病患病率為53.2%（WH區(qū)、XD區(qū)、HY區(qū)分別為55.9%、47.4%和54.4%）。

2.2 住院服務(wù)利用現(xiàn)狀

本次調(diào)查的1 790名老年人中，最近一年的住院人數(shù)為407人，近一年住院率為22.7%；另有46人需住院而未住院，需住院而未住院率為10.2%。老年人需住院而未住院的主要原因依次為經(jīng)濟(jì)困難（占32.0%）、認(rèn)為沒(méi)有必要（占18.7%）、無(wú)有效措施（占16.0%）、認(rèn)為醫(yī)院服務(wù)差（占12.0%）、沒(méi)有床位（占9.3%）、沒(méi)有時(shí)間（占8.0%）等。

2.3 住院服務(wù)利用的單因素分析

本研究對(duì)不同特征老年人近一年的住院情況進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，不同地區(qū)、居民類型、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、慢性病患病狀況的老年人，其近一年住院情況存在顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。以上各因素可納入Logistic回歸模型中作進(jìn)一步分析。

表1 不同特征的調(diào)查對(duì)象近一年住院情況單因素分析

2.4 住院服務(wù)利用影響因素Logistic回歸分析

本研究將近一年住院率作為因變量，地區(qū)、居民類型、年齡、文化程度、就業(yè)狀況及是否患慢病作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：（1）相對(duì)于WH區(qū)而言，XD區(qū)老年人住院利用是WH區(qū)的1.454倍（P＜0.05），而HY區(qū)老年人住院利用為WH區(qū)的0.760倍（P＜0.1）；（2）相對(duì)于60～74歲的老年人而言，年齡＞74歲者，其住院服務(wù)利用是前者的1.268倍（P＜0.1）；（3）相對(duì)于小學(xué)及以下文化水平的老年人，文化水平為初中及以上者，其住院服務(wù)利用是前者的0.625倍（P＜0.05）；（4）“患慢性病”的老年人，其住院服務(wù)利用是“未患慢病”者的2.605倍（P＜0.001）。也就是說(shuō)，“高齡”和“患慢性病”是住院利用的危險(xiǎn)因素；而相對(duì)較高的“文化水平”是其保護(hù)因素；此外，住院服務(wù)利用存在著地區(qū)之間的公平性問(wèn)題。見(jiàn)表2、3。

表2 賦值表

3 討論

3.1 調(diào)查對(duì)象住院服務(wù)需求高于利用，住院服務(wù)利用存在缺口

如前所述，本研究調(diào)查了1 790名老年人，該人群住院服務(wù)需求指標(biāo)高于住院服務(wù)利用指標(biāo)，有46人需住院而未住院，需住院而未住院率為10.2%，提示該人群衛(wèi)生服務(wù)利用存在缺口。造成該缺口的原因值得引起重視，即經(jīng)濟(jì)困難、意識(shí)問(wèn)題（包括“認(rèn)為沒(méi)有必要”和“沒(méi)有時(shí)間”）和服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題（包括無(wú)有效措施、認(rèn)為醫(yī)院服務(wù)差、沒(méi)有床位）。

3.2 住院服務(wù)利用存在地區(qū)間不公平現(xiàn)象

“地區(qū)”因素影響調(diào)查對(duì)象的住院服務(wù)利用情況。換言之，調(diào)查人群的住院服務(wù)利用存在地區(qū)不公平的問(wèn)題。本研究所選的3個(gè)地區(qū)分別位于成都市的中心城區(qū)、東郊和南郊，區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生資源配置狀況、慢性病分級(jí)管理的實(shí)施效果等均存在較大差異，可能在一定程度上影響各區(qū)域老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用，尤其是住院服務(wù)。例如，WH區(qū)和HY區(qū)可能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中投入了更多的資源、防控工作成效更好，慢性病患者得到更加規(guī)范的隨訪、及時(shí)的診治，致使相對(duì)較少的慢性病患者進(jìn)入到需住院的狀態(tài)。

表3 住院服務(wù)利用的Logistic回歸分析

3.3 慢性病患病對(duì)住院服務(wù)利用的影響不容忽視

本研究發(fā)現(xiàn)，在各影響因素中，慢性病患病情況對(duì)老年人住院服務(wù)利用的影響程度最大。究其原因，可能包括：①健康狀況是老年人利用衛(wèi)生服務(wù)的決定性因素?；悸圆〉睦夏耆?，自身免疫力較低下，共病的發(fā)生率也往往較高，甚至可能由于長(zhǎng)期患病帶來(lái)嚴(yán)重的合并癥[3]，從而需要住院治療。②罹患慢性病的老年人，可能更關(guān)注自身的健康狀況。各種渠道獲得的慢性病相關(guān)知識(shí)、慢性病規(guī)范化管理等均可能對(duì)慢性病患者的健康意識(shí)和健康相關(guān)行為產(chǎn)生影響。當(dāng)這類人群遇到需住院的情形時(shí)，可能更易采取利用服務(wù)的行為。③醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用也可能對(duì)老年人的住院行為產(chǎn)生影響。出于對(duì)健康的需求，患慢病的老年人可能更易做出住院就醫(yī)的決策[4]。

3.4 年齡因素影響調(diào)查對(duì)象的住院服務(wù)利用

對(duì)住院行為而言，年齡是危險(xiǎn)因素。年齡越大，住院服務(wù)利用越多，其原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的健康狀況逐漸變差，且多是多種疾病共存，故產(chǎn)生了更多的住院服務(wù)利用行為[5]。此外，來(lái)自家庭和社會(huì)的支持因素，促使家人、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍對(duì)老年人的健康狀況給予更多的關(guān)注[6]，尤其是高齡老年人。

3.5 “文化程度”對(duì)老年人住院服務(wù)利用的影響作用

本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對(duì)象的“文化程度”是影響該人群住院服務(wù)利用的主要因素，這與前人的研究結(jié)果基本一致[7]。不同文化程度的老年人，其理解、判斷和接受能力存在差異，健康知識(shí)和意識(shí)也不盡相同，進(jìn)而可能影響其健康及服務(wù)利用行為[8]。文化程度較高的老年人，健康知識(shí)通常較豐富，健康意識(shí)較強(qiáng)，由此形成更積極的健康行為，從而具有相對(duì)更好的健康狀況，因此在住院服務(wù)利用上表現(xiàn)出與文化程度較低的老年人的差別。

4 建議

4.1 綜合措施促進(jìn)基層老年人健康教育的實(shí)施效果

鑒于成都市被調(diào)研區(qū)域老年人文化程度普遍不高的現(xiàn)狀，建議進(jìn)一步加強(qiáng)基層健康教育的實(shí)施力度。針對(duì)健康教育工作存在“覆蓋面不足，計(jì)劃缺乏針對(duì)性、操作性”等問(wèn)題，建議在需求評(píng)估的基礎(chǔ)下，開(kāi)展健康教育活動(dòng)；健康教育的形式不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)，而應(yīng)充分發(fā)揮現(xiàn)代科技的重要作用，力爭(zhēng)滿足居民差異性的需求。

4.2 加強(qiáng)老年人慢性病管理

考慮到慢性病患病情況對(duì)老年人近一年住院服務(wù)利用的重要影響，必須加強(qiáng)老年人慢性病管理工作。在加強(qiáng)慢性病第一、二級(jí)預(yù)防工作，降低慢性病患病率的同時(shí)，要注重第三級(jí)預(yù)防的實(shí)施效果，提高慢性病管理水平。

4.3 積極提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，探索有效的分級(jí)診療模式

針對(duì)調(diào)查人群衛(wèi)生服務(wù)利用的地區(qū)公平性問(wèn)題，應(yīng)將重點(diǎn)置于促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量提升方面。逐漸加大基層人力資源配置力度，縮小區(qū)域間基層人力資源數(shù)量的差距；經(jīng)常性、高層次的知識(shí)和技能培訓(xùn)是促進(jìn)基層人力資源服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。此外，應(yīng)在機(jī)制上打破區(qū)域壁壘，探索有效的分級(jí)診療模式[9]，提升優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的空間可及性。

4.4 進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)

通過(guò)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，成都市在國(guó)內(nèi)率先建立了城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。近10年的實(shí)踐中，成都市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在促進(jìn)公平性的同時(shí)，不完善之處也影響了居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。建議在深入研究醫(yī)療保險(xiǎn)一體化對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的影響的基礎(chǔ)上，不斷完善和深化醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)內(nèi)涵。